臨床藥師對我院呼吸科人血白蛋白使用的干預效果評價Δ

徐紅青，陳 霞，黃敏燕（南通市第一人民醫院藥劑科，江蘇南通 226001）

臨床藥師對我院呼吸科人血白蛋白使用的干預效果評價Δ

徐紅青＊，陳 霞#，黃敏燕（南通市第一人民醫院藥劑科，江蘇南通 226001）

目的：評價實施綜合干預措施對我院呼吸科人血白蛋白使用的影響，促進臨床合理用藥。方法：根據人血白蛋白說明書、相關指南及文獻，按照循證藥學方法建立我院呼吸科人血白蛋白使用評價標準，采取醫囑審核、處方點評、信息系統權限設置等技術措施和績效考核手段對人血白蛋白的使用進行綜合干預。調取2015年1－6月（干預前組，226例）、2016年1－6月（干預后組，148例）使用人血白蛋白的患者處方，對人血白蛋白總使用量、人均使用量、平均使用時間、適應證、禁忌證、合理性等進行統計分析，并比較干預前后兩組患者人血白蛋白的使用情況。結果：患者的人血白蛋白總使用量、人均使用量、平均使用時間分別由干預前的18 350 g、（81.2±71.3）g、（7.8±7.2）d，下降至干預后的7 584 g、（51.2±48.3）g、（4.7±2.1）d；患者使用人血白蛋白不符合《人血白蛋白、非蛋白膠體溶液及晶體溶液使用指南》規定的適應證比例、違背禁忌證使用人血白蛋白的比例分別由干預前的80.1%、50.0%下降至干預后的39.9%、16.9%；用藥前血清白蛋白濃度≥35 g/L、≥30～＜35 g/L、≥20～＜25 g/L組患者人數干預前組明顯多于干預后組，＜20 g/L、≥20～＜25 g/L組患者人數干預后組明顯多于干預前；合理使用人血白蛋白的患者比例由干預前的16.8%上升至干預后的52.7%，以上指標干預前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：綜合干預措施可有效降低人血白蛋白在適應證、療程等方面的不合理使用及比例等，提高臨床合理使用水平。

人血白蛋白；綜合干預措施；合理用藥；臨床藥師；呼吸科

人血白蛋白具有增加血容量、維持血漿膠體滲透壓、運輸內源及外源性物質、解毒、補給營養等作用，臨床適應證廣泛[1]。由于目前尚缺乏公認統一的用藥指南來指導臨床規范使用，導致其不合理使用現象較為突出。我院臨床藥師在呼吸科查房和醫囑審核中發現，呼吸科除了與其他科室一樣將人血白蛋白作為營養制劑、促進傷口愈合、提高機體免疫力等外，還將其作為提高血清白蛋白濃度和增強血管內膠體滲透壓的手段，習慣性作為營養補充劑、增強利尿效果等不合理使用現象。為了規范人血白蛋白的臨床使用，避免醫藥資源浪費，我院藥劑科于2015年7月聯合醫務科、信息科等職能部門制訂了相關管理規范和行政干預措施，限制人血白蛋白的使用。為了解干預措施的實施效果及進一步規范其臨床應用，筆者選取我院呼吸科2015年1－6月和2016年1－6月的人血白蛋白處方進行了統計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院醫院信息系統（HIS），選取呼吸科2015年1－6月（干預前組）所有出院患者病歷788份，2016年1－6月（干預后組）所有出院患者病歷908份。抽取兩組中使用人血白蛋白的住院患者病歷，分別有226份和148份[剔除標準：（1）無明確診斷者；（2）用藥前未測定血清白蛋白濃度者；（3）人血白蛋白系出院帶藥而未在住院期間使用者]。其中，干預前組男性156例、女性70例，年齡21～89歲，平均年齡（75.7±5.32）歲；干預后組男性92例、女性56例，年齡23～78歲，平均年齡（70.6±5.19歲）。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 調查內容

根據《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]，設計《人血白蛋白處方點評統計表》，內容包括患者的基本情況（性別、年齡、臨床診斷等）、人血白蛋白的用法用量和使用療程、實驗室檢查指標（肝腎功能、血常規等）、適應證及禁忌證等。

1.3 干預措施

1.3.1 制訂相關管理制度 由藥劑科聯合醫務科、信息科等相關職能部門，根據人血白蛋白說明書、美國大學醫院聯合會（UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體溶液及晶體溶液使用指南》（以下簡稱“UHC指南”）[3]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]及相關臨床研究資料[4-5]，從其適應證、禁忌證、用法用量、使用療程等方面制訂我院呼吸科人血白蛋白使用指導原則及評價標準，并將其制作成課件在呼吸科進行專題講座和宣教。

1.3.2 臨床藥師醫囑審核 通過臨床藥師工作站、結合我院呼吸科人血白蛋白使用指導原則及評價標準，對所有醫囑進行重點審核，發現人血白蛋白不合理用藥處方后及時與醫師溝通，達成共識后調整藥物治療方案。

1.3.3 專項處方點評 組建人血白蛋白專項處方點評小組，每季度對呼吸科人血白蛋白的使用情況進行點評，并將結果公布于醫務科內部刊物《醫療信息》上，供全院醫務人員閱讀。

1.3.4 使用權限設置 引進四川美康醫藥軟件研究開發有限公司的臨床藥學管理系統軟件（4.1.8.3版），并嵌入醫師工作站，對全院醫師使用人血白蛋白進行準入設置：針對人血白蛋白使用適應證、禁忌證、用法用量等方面的問題，系統分別設置不同顏色的色燈予以警示（如：當使用人血白蛋白有禁忌證時系統亮黑燈報警）。

1.3.5 績效考核 醫務科每季度從藥劑科收集有關呼吸科人血白蛋白的使用數據，并選取使用量增幅較大的醫師進行合理用藥情況分析，針對發現的問題對相關人員談話，并依據考核規定實施處罰。

1.4 評價標準

按照我院呼吸科人血白蛋白使用指導原則及評價標準，人血白蛋白適應證：急性呼吸窘迫綜合征，肝硬化腹水，燒傷、創傷等引起的休克，腦缺血，嚴重低蛋白血癥（血清白蛋白＜20 g/L）。禁忌證：失代償性心功能不全、嚴重貧血、腎功能不全、高血壓患者。合理性判斷標準：臨床使用人血白蛋白的重要參考指標是患者的血清白蛋白濃度（正常血清白蛋白濃度范圍為35～50 g/L），符合人血白蛋白適應證、無人血白蛋白禁忌證、用藥前患者血清白蛋白水平≤30 g/L為合理；不符合人血白蛋白適應證、有人血白蛋白禁忌證或用藥前患者血清白蛋白水平＞30 g/L為不合理。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料采用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者人血白蛋白的使用情況比較

經統計表明，干預前組患者人血白蛋白的總使用量為18 350 g，干預后組為7 584 g，下降了58.7%；人均使用量干預前組為（81.2±71.3）g，干預后組為（51.2±48.3）g，下降了36.9%；平均使用時間干預前組為（7.8±7.2）d，干預后組為（4.7±2.1）d，使用時間顯著縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者人血白蛋白使用情況比較（±s）Tab 1 Comparison of the use of human serum albumin between 2 groups（±s）

表1 兩組患者人血白蛋白使用情況比較（±s）Tab 1 Comparison of the use of human serum albumin between 2 groups（±s）

注：與干預前組比較，＊P＜0.05Note：vs.pre-intervention group，＊P＜0.05

組別干預前組干預后組平均住院時間，d 24.0±7.7 23.0±7.3患者總例數788 908使用例數（%）226（28.7）148（16.3）＊總使用量，g 18 350 07 584人均使用量，g 81.2±71.3 51.2±48.3＊平均使用時間，d 7.8±7.2 4.7±2.1＊

2.2 兩組患者人血白蛋白使用適應證比較

經統計表明，不符合評價標準的適應證包括：單純低蛋白血癥、營養支持、肺源性心臟病。干預后組患者使用人血白蛋白不符合評價標準的適應證比例（39.9%）較干預前（80.1%）明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者用藥前血清白蛋白濃度分布比較

經統計表明，在臨床以補充白蛋白，提高患者血清白蛋白水平為目的的患者中，干預前后分別為69、28例。干預前組患者用藥前血清白蛋白濃度≥35 g/L、≥30～＜35 g/L、≥25～＜30 g/L比例明顯高于干預后組，而≥20～＜25 g/L、＜20 g/L比例明顯小于干預后組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者人血白蛋白使用適應證比較[例（%%）]Tab 2Comparison of human serum albumin indications between 2 groups[case（%%）]

表3 兩組患者用藥前血清白蛋白濃度分布比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of the concentration of serum albumin between 2 groups before medication[case（%%）]

2.4 兩組患者人血白蛋白使用禁忌證比較

經統計表明，干預前組有113例（占50.0%）患者有禁忌證使用人血白蛋白，干預后組得到了明顯改善，下降至25例（占16.9%），二者比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者人血白蛋白使用禁忌證比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of contraindications of human serum albumin use between 2 groups[case（%%）]

2.5 兩組患者人血白蛋白使用合理性比較

經統計表明，合理使用人血白蛋白的比例由干預前的16.8%上升至干預后的52.7%；不合理使用人血白蛋白的比例由干預前的83.2%下降至干預后的47.3%，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者人血白蛋白使用合理性比較[例（%%）]Tab 5 Comparison of the rationality of human serum albumin use between 2 groups[case（%%）]

3 討論

3.1 干預后人血白蛋白總使用量及比例明顯下降

目前，我國尚未有權威的人血白蛋白使用指南，其說明書描述的適應證、禁忌證等與UHC指南規定的不相符合，導致醫師用藥較為隨意，不合理使用現象日漸突出[6]。經統計表明，我院呼吸科人血白蛋白的使用比例由干預前的28.7%下降至干預后的16.3%，其總使用量下降了58.7%，人均使用量和平均使用時間均較干預前明顯下降；合理使用人血白蛋白的比例也由干預前的16.8%上升至干預后的52.7%，不合理使用白蛋白比例則由干預前的83.2%下降至干預后的47.3%（P＜0.05）（見表5）。由此可見，根據我院呼吸科人血白蛋白使用指導原則對患者進行跟蹤干預，在一定程度上提高了我院呼吸科人血白蛋白的合理使用水平。

3.2 干預前后人血白蛋白不合理使用原因

經統計表明，我院呼吸科患者使用人血白蛋白主要集中在急性呼吸窘迫綜合征、肝硬化腹水和燒傷、創傷等引起的休克、腦缺血、嚴重低蛋白血癥等；其中不符合評價標準的主要為單純低蛋白血癥、營養支持、肺源性心臟病等，其比例由干預前的80.1%下降至干預后的39.9%，不合理使用比例明顯下降。由此可見，我院呼吸科患者不合理使用人血白蛋白的主要原因是用于增強利尿、改善肺源性心臟病患者心功能和用于單純補充白蛋白或營養支持。分析其原因，是臨床醫師認為人血白蛋白聯合呋塞米可起到利尿的作用。針對該情況，臨床藥師通過查閱相關文獻發現，有大量循證醫學證據表明，相對于單純輸注晶體溶液治療，在改善心臟的心臟指數、中心靜脈壓和體循環阻力指數方面，人血白蛋白治療和單純晶體治療無明顯差異[7-8]，而且人血白蛋白在提高膠體滲透壓的同時還可增加循環容量，易誘發患者心力衰竭的發生[9]。UHC指南指出，在急性、嚴重性外周水腫或肺水腫患者利尿治療失敗時，可考慮短期應用濃度為25%的人血白蛋白聯合治療。就目前的相關研究及專家共識表明，呼吸科患者常規使用人血白蛋白聯合呋塞米利尿治療以改善患者的心功能并不符合其適應證。通過實施綜合干預措施，應用人血白蛋白利尿改善患者心功能的不合理使用比例有了大幅下降，呼吸科醫師也逐步提高了人血白蛋白的合理用藥意識。

同時，呼吸科患者以年老、慢性病患者居多，多數伴有營養不良或腫瘤消耗性疾病，導致臨床以補充白蛋白或營養支持為目的的人血白蛋白使用比例偏高。通過查閱文獻發現，低白蛋白血癥可影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期預后，導致病死率升高、平均住院時間及抗菌藥物使用時間延長；但進一步研究證實，補充人血白蛋白患者的遠期生存率并無差異[10]；研究結果還表明，對低白蛋白血癥患者補充人血白蛋白的確可糾正低白蛋白血癥癥狀，但對住院時間、病死率、術后并發癥等臨床指標并無改善[11]；相反，一些嚴重腦損傷患者因輸注人血白蛋白還會額外增加病死風險[12]。新的系統性回顧和薈萃分析結果也進一步證實，人血白蛋白不能降低危重癥患者的全因病死率[13]，因此單純低白蛋白血癥（血清白蛋白＜35 g/L）患者若不伴腹腔積液等并發癥，一般不需使用人血白蛋白。重度低白蛋白血癥（血清白蛋白＜20 g/L）患者，若伴心功能不全等并發癥，可應用人血白蛋白聯合利尿藥治療[14]。

由表3可見，血清白蛋白濃度≥35 g/L的患者干預前有12例，干預后為0例；血清白蛋白濃度＜20 g/L的患者所占比例由干預前的2.9%上升至干預后的32.1%。若血清白蛋白處于正常水平，輸入人血白蛋白可使自身白蛋白合成受限，使其分解代謝加速，對健康無益[15]。由于人血白蛋白說明書與UHC指南對低蛋白血癥規定是否使用人血白蛋白存在爭議，加上醫師和患者均誤以為補充人血白蛋白可提高患者的白蛋白水平，降低死亡率，導致干預前我院呼吸科人血白蛋白的不合理使用現象較為嚴重。要扭轉這一局面，還需國內專家取得共識，進一步建立和完善相關規范或指南。

結合人血白蛋白說明書所列的禁忌證可知，20%的人血白蛋白注射液具有高滲性，易導致循環血量過大和組織脫水，加重患者某些器官的損害，甚至導致心力衰竭等并發癥[12]。由表4可見，我院呼吸科人血白蛋白的禁忌證包括失代償性心功能不全、嚴重貧血、腎功能不全、高血壓等。臨床藥師通過與醫師溝通發現，干預前醫師未完全認識和掌握人血白蛋白的使用禁忌，誤以為該藥是生物制劑，與人體內的成分類似，無使用禁忌證。通過宣教，醫師的認識得到了提高，干預后有16.9%的患者有人血白蛋白用藥禁忌證，主要為高血壓患者。究其原因，主要是這類患者在使用人血白蛋白前血壓已正常或高血壓已得到控制，使用人血白蛋白后患者的血壓升高，醫師未及時停用或加用了降壓藥物，仍然繼續使用人血白蛋白所致。由此可見，臨床藥師要密切觀察和加強人血白蛋白使用患者的用藥監護，監測其使用過程中的不良反應，并及時與醫師溝通。

3.3 改進措施

通過以上調查發現，我院呼吸科存在不合理使用人血白蛋白的現象，經臨床藥師干預得到了明顯改善，但仍存在一些問題需要進一步規范。一方面，國家需出臺人血白蛋白使用相關指南及規范，指導人血白蛋白在臨床的合理使用；另一方面，應建立循證醫學證據解決臨床用藥矛盾和糾紛，盡快改善和提高人血白蛋白的合理使用水平。同時，我院目前的干預措施亟需進一步完善，具體包括：（1）成立以分管院長任組長，醫務科、藥劑科、信息科、護理部、臨床科室等多學科人員參與的人血白蛋白臨床合理使用工作小組，負責人血白蛋白處方點評制度的制訂、執行和裁決；（2）根據各科室臨床實際，通過HIS對人血白蛋白的總使用量進行控制；（3）針對目前我國人血白蛋白缺乏使用指南或適應證、標準不明確等缺陷，臨床藥師可根據我院人血白蛋白不合理使用較為突出或有爭議的問題，聯合醫師開展相關課題研究，指導臨床合理用藥；（4）臨床藥師在做好呼吸科醫囑審核的同時，要進一步加強人血白蛋白使用過程中的藥學監護，發現用藥問題及時與醫師溝通，取得共識后進行治療方案調整，切實保護醫患雙方的共同利益。

4 結語

本研究對我院呼吸科人血白蛋白的使用情況進行調查，針對呼吸科人血白蛋白的用藥特點，制訂使用指導原則和評價標準、建立臨床使用審批和專項處方點評制度等綜合干預措施，顯著提高了人血白蛋白的合理使用水平，減少了醫療資源的浪費，也為進一步探索和規范人血白蛋白的臨床使用提供了借鑒。但本研究由于樣本量偏小、研究時間偏短，未能從藥物經濟學角度進行進一步的評價和分析，需在今后的研究中進一步完善；此外，雖采取了綜合干預措施，但人血白蛋白的不合理使用比例仍然較高，需進一步采取相應措施，并加強干預；若干預措施能推廣至我院其他科室，假以時日，將為以后進一步的研究工作提供更多翔實的資料，希望在臨床藥師的參與和督促下，更大程度地改善我院人血白蛋白的合理使用水平。

[1] 姚堅戈，朱雅艷，葉偉紅，等.人血白蛋白臨床應用合理性評價[J].藥物流行病學雜志，2014，23（6）：376-378.

[2] 衛生部.醫院處方點評管理規范：試行[S].2010-02-10.

[3] The University Hospital Consortium.Adapted from UHC guidelines for the use of albumin，nonprotein colloid，and crystalloid solutions[S].2000-05-01.

[4] 周虹，王華光，劉麗宏，等.468例人血白蛋白應用調查與分析[J].中國藥物應用與監測，2014，11（5）：311-315.

[5] Kitsios GD，Masc ari P，Ettunsi R，et al.Co-administration of furosemide with albumin for overcoming diuretic resistance inpatients with hypoalbuminemia：a meta-analysis[J].J Crit Care，2014，29（2）：253-259.

[6] 楊敏，寧紅，葉琳燕，等.人血白蛋白的臨床合理應用[J].中國藥業，2014，23（6）：88-91.

[7] 方昱，祝德秋，吳涓.2011－2012年我院人血白蛋白臨床應用分析[J].中國藥房，2013，24（34）：3188-3190.

[8] 王素寧，勞志剛，宋斐，等.PICCO監測下白蛋白對左心功能不全伴嚴重感染患者液體復蘇的研究[J].中國醫學創新，2015，12（16）：62-64.

[9] 于彤彤，宋嬌磊，劉雙雙，等.基于傾向性評分匹配法探討血清白蛋白對心力衰竭患者院內死亡的影響[J].中華內科雜志，2015，54（11）：959-964.

[10] 葉蘭.慢性阻塞性肺疾病的預后與白蛋白的關系[J].中國民康醫學，2013，25（7）：77-78.

[11] 李樹民.不同腹部手術后早期血漿白蛋白及炎癥介質的變化及二者的相關性研究[D].昆明：昆明醫學院，2009.

[12] 徐莉莉，施煥中.補充白蛋白對于危重癥患者均有好處嗎?[J].中華醫學雜志，2015，95（39）：3161-3162.

[13] Patel A，Laffan MA，Waheed U，et al.Randomised trials of human albumin for adults with sepsis：systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of all-cause mortality[J].BMJ，2014，349：g4561.

[14] Afinogenova Y，Tapper EB.The efficacy and safety profile of albumin administration for patients with cirrhosis at high risk of hepatorenal syndrome is dose dependent[J].Gastroenterol Rep（Oxf），2015，3（3）：216-221.

[15] 李艷娜，崔向麗.白蛋白不合理應用分析及合理使用原則[J].藥品評價，2013，10（4）：27-29.

Effects Evaluation of Clinical Pharmacist’s Intervention on Clinical Use of Human Serum Albumin in Respiratory Department of Our Hospital

XU Hongqing，CHEN Xia，HUANG Minyan（Dept.of Pharmacy，Nantong First People’s Hospital，Jiangsu Nantong 226001，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effects of interventions on the use of human serum albumin in respiratory department of our hospital，and to promote rational clinical drug use.METHODS：According to package inserts，related guideline and literatures of human serum albumin，the evaluation standard of human serum albumin use in respiratory department of our hospital was established with evidence-based medicine method.The comprehensive intervention of human serum albumin use was carried out by means of medical order review，prescription comment，permission setting of information system and performance evaluation.The prescriptions of patients receiving human serum albumin were collected during Jan.-Jul.2015（pre-intervention group，226 cases）and Jan.-Jul.2016（post-intervention group，148 cases）.Those prescriptions were analyzed statistically in respects of total amount of human serum albumin，per capita amount，average duration，indications，contraindications and rationality，etc.The utilization of human serum albumin was compared between 2 groups before and after intervention.RESULTS：The total amount of human serum albumin，per capita amount and average duration decreased from 18 350 g，（81.2±71.3）g，（7.8±7.2）d before intervention to 7 584 g，（51.2±48.3）g，（4.7±2.1）d after intervention，respectively.The proportion of not in line with the indication stated in Guidelines for Use of Human Serum Albumin，Non-protein Colloidal Solution and Srystalline Solution，the proportion of being contrary to contraindication decreased from 80.1%，50.0%before intervention to 39.9%，16.9%after intervention，respectively.The number of patients with serum albumin concentration≥35 g/L，ranged≥30-＜35 g/L or ranged≥20～＜25 g/L before medication in pre-intervention group was more than post-intervention group；the number of patients with serum albumin concentration＜20 g/L or ranged 20-25g/L in post-intervention group was more than pre-intervention group.The proportion of patient who took human serum albumin rationally increased from 16.8%before intervention to 52.7%after intervention（P＜0.05），there were statistical significances in above-mentioned indexes between before and after intervention.CONCLUSIONS：The comprehensive intervention can effectively reduce the indication，medication course and proportion of unreasonable use of human serum albumin，and improves rational use of human serum albumin.

Human serum albumin；Comprehensive intervention；Rational durg use；Clinical pharmacists；Respiratory department

R969.3

A

1001-0408（2017）32-4565-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.27

江蘇省藥學會-百特生物藥學基金科研項目（No.010）

＊主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：0513-85061116。E-mail：xuhongqing000@126.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：藥事管理。電話：0513-85061177。E-mail：cxia66@126.com

2016-12-24

2017-05-20）（編輯：楊小軍）