外周短導管評估記錄單的設計及臨床應用價值探討

馬雪琴，朱佳妮，朱建英

(浙江省海寧市人民醫院，浙江海寧 314400)

外周短導管評估記錄單的設計及臨床應用價值探討

馬雪琴，朱佳妮，朱建英

(浙江省海寧市人民醫院，浙江海寧 314400)

目的設計外周短導管評估記錄單并探討其臨床應用價值。方法參照國際標準及臨床觀察分析、專家討論自行設計外周短導管評估記錄單，將外周短導管評估記錄單在全院范圍內實施，1個月后收集537例留置針使用情況，比較使用前后護士留置針操作維護護理記錄完整性和留置針操作行為規范情況。結果外周短導管評估記錄單使用后護士護理記錄達標率為100%，明顯高于使用前的79.5%，經比較，差異有統計學意義(Plt;0.01)；護士的操作行為較使用前更加符合標準，經比較，差異有統計學意義(Plt;0.01)。結論外周短導管評估記錄單的使用能提高護士護理記錄達標率，使護士的操作行為更加規范。

外周靜脈置管；護理記錄單；設計；應用

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.022

靜脈留置針又稱套管針，是近年來推廣的新型輸液器材，因其操作簡單，套管柔軟，套管在靜脈內留置時間長且不易穿破血管等特點被廣泛應用于臨床[1]。2014年本院調查顯示各護理單元靜脈留置針輸液人數占比達到59%～100%[2]。在留置針使用過程中，外周靜脈炎、滲出、外滲等是使用外周靜脈留置針的常見并發癥，外周靜脈炎在不同醫療機構的發生率為6%～16.7%[3]。如何使用適當的措施預防和控制留置針并發癥是當今臨床的一個重要課題。筆者借鑒了國內外專科護理中為規范護士操作行為設計的評估表，設計了外周短導管評估記錄單(以下簡稱評估記錄單)，旨在提高留置針的使用質量，有效規范護士留置針操作行為，以防止不良事件的發生。現報告如下。

1 方 法

1.1 設計評估記錄單 依據中華護理學會靜脈治療護理專業委員會主編的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》、美國靜脈輸液護理學會2011年修訂的《輸液治療護理實踐標準》、2014年中華人民共和國衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》設計《外周短導管評估記錄單(試行)》并投入臨床試用，以發現問題，了解留置針使用各環節的關鍵點，參考輸液治療護理實踐標準(INS)和國家標準，將各環節關鍵點重新列入記錄單中，使細節得以規范化體現，經過臨床專家的討論修改，最終設計形成《外周短導管評估記錄單》，見表1。

表1外周短導管評估記錄單

置管日期時間評估日期時間洗手或手消毒操作前√操作后√穿刺完成敷貼記錄記錄√穿刺時間簽名√敷貼更換記錄管理※貼膜簽名√更換者留置針穿刺部位節處√非關關節處√處原因※選擇關節使用中并發癥情況類型※藥物※高危措施※靜脈炎Ⅱ級以上、滲出Ⅱ級以上傳報情況※

一填寫說明：

每次輸液前后檢查評估穿刺部位，有處置變化隨時評估。※：在附錄中選擇相應項目代碼填寫；√：直接在相應欄目內打鉤

二附錄：

貼膜管理Ⅰ級：完整 Ⅱ級：貼膜卷邊 Ⅲ級：針眼貼膜未緊貼+更換 Ⅳ級；卷邊+針眼處松散+更換 Ⅴ級：完整性破壞+更換

選擇關節處原因①無其他靜脈可選 ②血管粗大 ③彈性好 ④患者要求 ⑤其他

留置針并發癥類型①靜脈炎 ②滲出 ③堵管 ④其他

高危藥物①高滲性藥物指滲透壓gt;600 mOsm/L的液體，包括高濃度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、20%甘露醇、甘油果糖、高濃度鉀(濃度超過30%)、葡萄糖酸鈣、人血白蛋白 ②血管活性藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、尼莫地平、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油等 ③pH過高或過低藥物指pH值lt;5或gt;9的液體，包括甲硝唑、奧硝唑、環丙沙星、左氧氟沙星、阿昔洛韋、更昔洛韋、阿奇霉素、果糖二磷酸鈉、胺碘酮、多巴胺、前列地爾

并發癥處理措施①熱敷 ②冷敷 ③外敷硫酸鎂 ④外敷金黃散 ⑤重新置管 ⑥外敷貼膜

靜脈炎分級0級：沒有癥狀；Ⅰ級：輸液部位發紅，有或不伴疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅳ級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索物形成，可觸摸到條索狀的靜脈gt;1英寸，有膿液滲出

藥物滲出分級0級：沒有癥狀；Ⅰ級：皮膚發白，水腫范圍的最大直徑lt;2.5 cm，皮膚發涼，伴或不伴有疼痛；Ⅱ級：皮膚發白，水腫范圍的最大直徑2.5～15 cm之間，皮膚發涼，伴或不伴有疼痛；Ⅲ級：皮膚發白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑gt;15 cm，皮膚發涼，輕到中度疼痛；Ⅳ級：皮膚發白、半透明狀、皮膚緊繃，凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑gt;15 cm,循環障礙，中到重度疼痛。任何容量的血制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體外滲都屬于Ⅳ級。

傳報情況①填寫傳報單報護理部 ②填寫傳報單存科室 ③未填寫報表口頭交班 ④未填寫報表未交班

1.2 調查與糾偏 指定專人按照評估記錄單相關內容對24個科室的537例留置針使用現場觀察記錄，對操作不規范的環節進行強化培訓。

1.3 臨床應用 將評估記錄單置于床尾，要求護士規范操作后實時記錄，全院臨床使用。

1.4 評估指標及方法 使用1個月收集24個科室的537例留置針的評估記錄單，比較評估記錄單使用前后護士護理文書記錄和操作行為的變化。

1.4.1 護理病歷記錄達標率 護理記錄符合中華護理學會靜脈治療護理專業委員會主編的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中要求的記錄方法。病歷記錄達標率(%)=按標準要求記錄數/被檢查數×100%。

1.4.2 護士操作行為 護士操作行為要求符合2014年中華人民共和國衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》。敷貼記錄規范符合率(%)=按規范要求記錄數/被檢查數×100%；留置在關節部位錯誤率(%)=留置在關節部位數/留置針總數×100%；留置針評估記錄的及時率(%)=留置針評估及時記錄數/被檢查數×100%；并發癥發生率(%)=留置針并發癥發生數/留置針總數×100%；貼膜管理正確率(%)=貼膜管理符合要求數/被檢查數×100%；操作前后手消毒落實率(%)=操作前后落實手消毒數/被檢查數×100%。其中留置針并發癥選取的是臨床最常見的堵管、外滲及靜脈炎。

1.5 統計學方法 調查數據應用SPSS 13.0軟件進行統計分析,一般資料采用描述性統計分析，計數資料用率(%)表示，行x2檢驗，Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 評估記錄單使用前后護理記錄達標情況 見表2。

表2 評估記錄單使用前后護理記錄達標情況

2.2 評估記錄單使用前后護士操作行為比較 見表3。

表3評估記錄單使用前后護士操作行為比較

%(構成比)

3 討 論

3.1 前饋控制是評估記錄單設計理念和指導思想 前饋控制是指在管理工作開始以前，對管理工作所產生的后果進行預測，并采取預防措施，使可能出現的偏差在事前就可避免[4]。筆者利用前饋控制的理念，事先將行業標準作為理論依據設計表格的相關項目內容，并按操作的流程順序編制，讓操作者按步驟操作并記錄，希望這種預防性控制方式能幫助護士克服實際操作中不規范環節，以及可能出現的偏差導致不應有的并發癥。本表單用前饋控制方法將可能因部位選擇不當、貼膜管理不當、藥物評估不當、留置時間掌握不當等影響留置針功效，可能出現不應有的輸液后果提前預防。例如留置部位記錄的設置是根據美國靜脈輸液護理學會2011年修訂的《輸液治療護理實踐標準》中對部位選擇的標準要求，即選擇外周靜脈留置時應盡量選擇相對粗、直、有彈性、遠離關節、無靜脈瓣的靜脈進行穿刺。因此，在評估單中設置了關節部位和非關節部位填寫項，希望護士在選擇靜脈時避開關節部位，有效防止由于關節活動過多造成的機械性靜脈炎、外滲，若護士選擇了關節部位，必須有足夠的理由說明，以避免不良后果。又如敷貼的完整性與留置時間有效期限和局部感染的發生有密切關系，評估記錄單將敷貼的管理納入評估項目，并對敷貼的評估級別作了詳細說明，目的是為了加強護士對于敷貼的關注，及時評估、正確處置，以減少患者的痛苦和費用。輸液治療護理實踐指南指出，高滲性藥物、血管活性藥物、pH過高或過低藥物不宜采用外周靜脈留置，在表格附錄中，對可能引起外滲的高危藥物作了詳細說明，目的是強化護士對輸液不良結果產生的原因有進一步的認知，提示護士采取正確方案實施靜脈治療；附錄中對靜脈炎、外滲的分級評估作了詳細說明，方便護士客觀評估、正確處理、及時上報。

3.2 評估記錄單的使用注重過程的管控

3.2.1 為管理層提供督查工具進行質量分析 過程控制能確保每個可能會對工作質量造成影響的環節都在嚴密的監控下，在工作中能夠及時發現各個環節的異常點并加以糾正，使得護理管理工作從以往的終末質量統計管理模式轉為過程管理模式[5]。評估記錄單直接反映了護士實際操作行為狀態，管理者可以通過評估記錄單上的數據實時動態了解臨床護士留置針操作的正確性與標準的差距，也可以階段性收集評估單的數據進行分析，為持續質量改進提供依據，還可以為臨床科研的調查研究提供有效的證據。

3.2.2 促進護士環節質量自我管控 護理安全管理應重在務實，只有從小處著手抓細節，才能確保環節質量，提高終末質量[6]。本研究將護士以往容易忽略的操作環節和記錄行為導致并發癥和不良后果的多種因素，細化設計到評估記錄單各個記錄項目中，使評估記錄貫穿于操作過程始終，護士在留置針各個操作環節自覺按照標準規范執行，從表3可以看出，評估記錄單使用前后護士操作行為發生了變化，敷貼記錄規范符合率從59.6%上升到100%、留置針評估記錄的及時率從64.8%上升到100%、貼膜管理的正確率從78.6%上升到96.5%、操作前后手消毒落實率從70.9%上升到100%、留置在關節部位錯誤率從23.8%下降到14.0%、并發癥發生率從19.7%下降到6.1%。總之，護士在記錄過程中，不斷學習，不斷改變、完善、固化操作行為，進行自我管控，操作自律性增加。

3.3 評估記錄單的使用提高了護士工作效率 有文獻報道，實時性記錄因其具有書寫時效性的特點，因此較總結式護理記錄更能體現護理記錄的及時性、準確性、真實性、連貫性和完整性，避免了護士回顧性的記錄所帶來的誤差和錯誤[7-8]。評估記錄單將文字說明全部列于表格下面的附錄中，護士只需用數字和打鉤方式填寫，數字代替以往的敘述式記錄方式，記錄方便快捷，克服了護士文字總結差異和回顧性的記錄對留置針客觀狀態描述的影響；評估記錄單填寫內容項目齊全、表述詳盡、書寫規范、專業性強，將目前需要在護理記錄上記錄的全部內容列入表格中，有利于護士觀察和評估，能有效避免護士護理記錄的隨意性，產生錯記、漏記現象，可作為法律依據替代原護理病歷中相關記錄內容歸檔保存。從表2可以看出，評估記錄單使用前護理記錄達標率79.5%，評估記錄單使用后護理記錄達標率100%。放于患者床邊的評估記錄單，在床邊評估和記錄，無需回護理站停留完成護理記錄，縮短了服務半徑，使護士有更多的時間和精力為患者提供優質護理，增進護患溝通，促進醫患和諧，符合衛生部優質護理服務標準中提倡的表格式護理書寫模式，減少護理書寫時間的精神，提高了護士工作效率。

[1] 高雅文,鄺軍.靜脈留置針臨床常見護理問題及對策[J].中國老年保健醫學雜志,2013,11(4):125.

[2] 馬雪琴,翁燕萍，朱建英，等.基層醫院外周靜脈留置針使用質量評估及分析[J].浙江醫學,2014,36(18):1572-1573.

[3] 顧鶯,胡雁,張玉俠,等.兒科外周靜脈留置針維護的最佳證據應用[J].護理學雜志,2014,29(15):52-54.

[4] 張玲玲，朱建英，葉文琴.前饋控制在靜脈輸液質量管理中的應用與效果[J].中華現代護理雜志,2008,14(15):1713-1715.

[5] 丁麗君.在手術室消毒滅菌質量管理中采用“過程控制”的效果分析[J].中華醫藥管理雜志,2014,22(11):1904-1905.

[6] 趙曉文,蒲青凡,張川蓉，等.護理管理實行細節管理的方法[J].中醫藥管理雜志,2015,23(6):68-69.

[7] 盧少萍,黃惠根,徐永能,等.實時性護理記錄與總結式護理記錄內涵缺陷比較[J].國際醫藥衛生導報,2010,16(19):2402-2404.

[8] 陳輝,劉茂才,劉貴真,等.新版護理評估單的設計與應用[J].現代臨床護理,2014,13(1):56-59.

馬雪琴(1972-)，女，本科，主任護師，護士長.

2017-06-13

朱建英，浙江省海寧市人民醫院

R471

A

1671-9875(2017)11-1196-04