口服降糖藥的功與過

現在市場上口服降糖藥有很多，而患者經常會苦惱于不知道究竟用哪一種才最合適。現對常用口服降糖藥的特點、作用機制、適應證、副作用、禁忌證等作基本歸納。

現有的口服降糖藥可分為以下幾類：

(一)促進胰島素分泌劑

適應證(1)單用飲食加運動仍不能良好控制血糖，但沒有急性并發癥的2型糖尿病患者：(2)每日胰島素用量小于30單位者。

注意不適用于1型患者、有嚴重并發癥的2型、孕婦、哺乳期婦女、大手術前后、兒童糖尿病和全胰腺切除后等。

促胰島素分泌劑有以下兩種：

1、磺脲類

(1)作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素；減少肝糖原的分解，緩解胰島素受體后缺陷，增加靶細胞胰島素受體的數量。

(2)常見藥物：

第一代：甲苯磺丁脲(D-860)、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉脲等；

第二代：格列本脲例如“優降糖”等；

格列吡嗪一例如“美吡達”等：

格列齊特一例如“達美康”、“達美康緩釋版”等；

格列喹酮—例如“糖適平”等，

格列美脲—例如“佳和洛”、“萬蘇平”、“亞莫利”、“科德平”等目前多使用第二代藥物。

其中格列本脲優降糖的作用快而強，易致低血糖，且停藥后仍會繼續出現，應慎用，尤其是老年人。

格列齊特達美康的降糖作用弱于優降糖，但其具有抗血小板聚集、改善微循環的作用，適于老年患者。

格列喹酮糖適平的代謝產物主要自膽汁排出，僅5％左右從腎臟排泄，故可用于合并輕度腎功能不全的患者。

格列吡嗪美吡達降糖作用低于優降糖，但是發生低血糖者少，較安全。

(3)主要副作用

主要是低血糖。因此在臨床工作中，我們要求患者一日三餐定時定量，不任意改變進食量和服藥劑量，并且養成檢測血糖做好記錄的好習慣，對于門診患者我們更提倡培養自我處理低血糖的能力，出現心慌、虛汗、乏力等癥狀時，立刻測定隨機血糖，如有低血糖傾向，可適當進食。還可見消化道反應、肝損害、白細胞減少、血小板減少、貧血、皮疹等。此類副作用臨床上相對少見。

2、非磺脲類

主要用于控制餐后高血糖?？蓡为毣蚺c二甲雙胍、胰島素增敏劑聯合使用。

非磺脲類目前有兩種制劑：

(1)瑞格列奈例如“孚來迪”、“諾和龍”等。于餐前或進餐時口服，從小劑量開始，按病情調整劑量。

需要說明的是，臨床應用表明諾和龍的降糖作用強，因此患者在服用時更應注意與進食的配合，我們常叮囑服用此種藥物的患者不進食不吃藥，在藥物不變的情況下，飲食量也不能隨意改變，以防止低血糖的發生。

(2)那格列奈一例如“丹平”、“唐力”等。其刺激胰島素分泌的作用有賴于血糖水平，故低血糖發生率低。

(二)雙胍類

1、作用機制

提高外閭組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制糖原異生和分解，降低過高的肝葡萄糖輸出 改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗等等。

治療2型糖尿病可以降低過高的血糖，降輕體重，不增加血胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用，單獨用藥不引起低血糖，與磺脲類合用可增強其降糖作用。一

2、常見藥物：“格華止”、“唐必呋”、“降糖靈”

降糖靈的毒副作用大，有效劑量和不良反應劑量接近，甚至可導乳酸性酸中毒，臨床基本不用。同時要提防廣告藥中含有此成分1

3、適應證

(1)主要用于2型，尤其是肥胖患者，可單獨或與其他類聯合用藥；

(2)不單獨用于1型，但如果1型患者在應用胰島素的基礎上，血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩定病情。

(3)已用磺脲類，但效果不佳者，可聯合本類；

(4)對采用小劑量胰島素的患者希望改用口服藥治療而對磺脲類過敏或失效者。

4、禁思證

(1)有急性并發癥者、急性感染、心衰、肝腎功能不全或任何缺氧狀態存在者。也不宜用于孕婦和哺乳期婦女。

對于肝腎功能異常的患者，臨床上我們不主張使用此類藥物。在開此類醫囑前，應了解患者的肝腎功能情況。

(2)兒童不宜，除非明確為肥胖的2型及肯定存在胰島素抵抗。

(3)老年患者慎用，注意藥量及監測腎功能。

(4)準備做靜脈注射碘造影檢查的患者應該事先暫停。

5、副作用

常見的是胃腸道反應，其次是低血糖，可能出現乳酸性酸中毒少見和過敏。

(三)α-葡萄苷本科抑制劑(AGI)

1、機制及應用

延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖?？勺鳛?型糖尿病的第一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明顯升高者?？蓡为氂盟幓蚺c雙胍類、磺脲類合用。

2、常見藥物：

AGI有兩種制劑(1)阿卡波糖(2)伏格列波糖

現在臨床上常用的是阿卡波糖類，有國產(卡博平)和進口(拜糖蘋)兩種。主要通過抑制α-淀粉酶(是在降解大分子多糖中起重要作用的酶)起作用。起始量可為25毫克(半片)，以減輕胃腸反應。注意其正確服法是在進食第一口主食時嚼服。

3、副作用

最常見的副作用是胃腸反應，如腹脹、排氣增多或者腹瀉。一般經治療1周后可減輕。從最小劑量開始用起，可以盡可能的減少副作用的發生。

一般單用此類藥不會發生低血糖，但與其他類降糖藥或胰島素合用，仍可能發生低血糖，此種用藥情況下一旦發生低血糖，應直接應用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。

4、禁忌證

(1)本藥在腸道吸收甚微，故無全身毒性不良反應，但肝、腎功能不全者仍應慎用。

(2)由于本類藥物的主要副作用為胃腸反應，因此對胃腸功能紊亂者不宜。

(3)孕婦、哺乳期婦女及兒童不宜。

(四)胰島素增敏劑(TZD)(“噻唑烷二酮類”、“格列酮類”)

1、作用機理

此類藥物能促進脂肪細胞和其他細胞的分化，提高細胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗。

2、適用范圍

可單獨或聯合其他口服降糖藥治療2型糖尿病，尤其是胰島素抵抗明顯者。

3、臨床常見藥物

首個制劑曲格列酮由于肝損害已遭禁用。

現有兩種制劑：

(1)羅格列酮，如“科能”、“文迪雅”等，

(2)吡格列酮，如“卡司平”等。

4、不良反應

主要不良反應是水腫。

5、禁忌證

不宜用于1型患者、孕婦、哺乳期婦女、兒童。

有心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。

由于此類降糖藥會加重水鈉潴留，使體液增加，從而增加心臟的負擔，臨床上有些醫生不提倡使用，尤其是對心功能不全的糖尿病患者。對于存在胰島素抵抗的患者，常直接使用既能降糖又能增強胰島素敏感性的雙胍類藥物。