“醫鬧與醫改”的基層認知和政策建議

◎黃清華 張家尚

能否通過醫改解決醫鬧問題，是衡量新醫改成效的一個重要方面。2016年10月至2017年1月，作者對湖南衡陽、株洲、湘西和婁底數個基層醫療衛生單位調查，了解基層對于 “醫鬧與醫改”問題的實際認知，并在此基礎上，形成了相關的政策建議。

醫鬧的原因分析

“醫鬧”問題在當下的基層表現越來越復雜，矛盾沖突烈度不斷增加，參與人員的職業和階層分布日益廣泛，但深究其根本原因，則是營利導向的衛生政策、醫院 （醫生）中心主義的醫療流程和缺少保護弱者的司法機制。它們共同構成醫鬧問題的社會基礎與社會環境。

1.營利導向的衛生政策。醫改推進多年，但營利導向的衛生政策始終沒有變。這樣的衛生政策導致醫患關系蛻變為缺乏人文關懷的利益交換關系，醫方以利益最大化為目標，患方幾乎只能被動接受各種苛刻繁重的醫療收費。這是醫患對立發展成為醫鬧的原點。

這種營利導向的衛生政策，集中體現在扭曲的醫療收費機制和腐敗的醫藥品集中招標制度，這樣兩個方面。

扭曲的醫療收費機制。醫療收費繁重，沒有哪個行業可比。僅以門診診斷明確、治療合理的小手術為例，除了首診的掛號費、手術費和必要的藥品費這些合理收費外，公立醫院普遍另強行收取麻醉費、縫合線費、換藥費 （至少一次）、拆線費，以及換藥和拆線的掛號費，把分解收費 “發揮到極致”。于是，患者普遍有 “雁過拔毛”、“乘人之危”的感覺，大病患者及其家庭不堪重負。湖南一個地級市大醫院的主任醫師，以所在單位的收入“在長沙住不起院。一是起付費貴，二是自費部分，雙人病房每床70元”。對弱勢人群，這種醫療收費標準和收費辦法，更是缺少必要的制度傾斜，體現不出多少人道關懷。凡此種種，都暴露出醫療收費機制的扭曲，盡管實踐中，某些基層醫院會給弱勢群體一些實際照顧。

腐敗的醫藥品集中招標制度。以藥品集中招標為例，集中招標理論上應該會降低藥價，但實際上醫院藥品價格比藥店的高得多。招標藥品，價格往往比市場價高出幾倍、幾十倍，抗癌藥物價格甚至是印度的三百倍。其現實可見直接原因就是，藥品集中招標不比質量與價格，而是比 “攻關能力”，使招標價居高不下。因此，現在醫院藥品零差率基本毫無意義。

2.醫院 （醫生）中心主義的醫療流程。以患者為中心，是現代醫療的基本特征。但是，目前絕大多數醫院，經營管理上卻是以醫院 （醫生）為中心。完全根據醫方便利設計醫療流程，較少顧及患者感受。例如，一些三甲醫院的門診小手術，患者從首診到拆線結束門診治療，至少需要排隊掛號三次，交費三次、候診一次、取藥一次、等候手術一次、等候拆線一次，也就是說，患者至少需要排十次隊才能完成整個醫療流程。而這其中，至少有兩次掛號和兩次交費可以通過合理的制度設計簡化掉。

不合理的醫療流程，源于盤剝式的不合理收費機制。通過分解流程，細化增添收費流程和收費環節，是當前醫院的主流做法。復雜的醫療流程，大量增加對柜面工作人員和行政管理人員的需求。成本的提高必須轉嫁給患者。惡化的醫患關系，“醫鬧”甚至暴力 “醫鬧”，又使醫院安保成本大增，同樣最終加重了患者負擔。

3.缺少保護弱者的司法機制。平常的醫患糾紛，怎么會發展為醫鬧呢？從法制層面講，根本的原因是發生糾紛后，難有公正合理的裁判，賠償額低，且維權取證困難。

醫療糾紛損害賠償額過低。《侵權責任法》第16條明確了人身損害賠償的范圍和項目，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的司法解釋》（法釋 〔2003〕20號），《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》 （法釋 〔2001〕7號），對這些賠償項目、相關的支付標準和計算方法等事項，作了規定。然而，從實際情況來看，醫患糾紛中患者因醫療傷害致身體痛苦的賠償、患兒特殊教育費的賠償、患者未來收入減少的損失賠償、未來治療護理的賠償，以及精神損害的賠償等等，對這些合理的賠償請求，根據現行法律法規和司法解釋，很難得到必要滿足。例如，對腦癱兒的賠償，大多數情況下只有區區數十萬元，只有少數案例賠償額能超過百萬元。在醫療支出不斷上漲的情況下，這些賠償款連治療康復用途都不夠。

維權難度極高。這集中體現在，醫院信息不透明，有時甚至掩蓋真相，令病人及家屬不信服。出事后院方習慣性選擇推卸責任，為厘清事實真相設置障礙，容易導致欺上瞞下的醫療體制機制又為這種行為提供方便通道，就難保患方不產生過激行為。而衛生行政體系作為醫院管辦者，有天然的利益一致性，同樣習慣采取各種妥協，放棄實事求是，放棄以事實為依據，有的甚至一起參與掩蓋事實真相，進一步助長了醫療糾紛、醫鬧及傷醫事件的發生。

4.當前防控醫鬧的一些錯誤做法。有的地方政府 “問計”外國專家，但沒有任何作用。作為一種普遍存在的現象，醫鬧是一個很中國化的問題。外國專家學者很難從中國的歷史背景、文化背景、政策背景和法治狀況這些大的方面，真正明白這里面的前因后果、來龍去脈。因此，“問計”外國專家，給出的建議自然 “水土不服”。

有的地方以法規把醫院納入公共場所采取嚴格的安保措施。這種做法的實質，仍然是以維穩的思維和方式處理醫患關系。而其危害卻是，需要增加醫院的維穩、安保等非業務支出，進一步加重患者負擔，進一步惡化醫患關系。

有的地方熱衷以 “嚴打”方式處理醫鬧問題。對于職業醫鬧者——即利用他人醫患矛盾借機采取脅迫、暴力等手段針對醫院、醫護人員鬧事謀取不正當利益者，應予 “嚴打”、“嚴懲”。除此之外，以 “嚴打”、“嚴懲”方式處理醫鬧問題，并非良策。社會秩序、人心向背的問題，不可能依賴 “嚴打”去解決。

深化醫改防控醫鬧的政策建議

醫鬧傷害醫患關系、傷害社會。如果醫改能夠回到衛生公平正義的軌道上來，重建醫患信任，醫鬧問題完全可能迎刃而解。鑒于此，提出以下政策建議。

1.遵從公立醫院的本質屬性推進改革。目前“公立醫院既享受政府撥款，又享有市場主體資格，且大都采用類似私立醫院的運作模式，老百姓基本上得不到什么實惠”。“公立醫院如果政府撥款，就應該給百姓實實在在的實惠。”必須把基本醫療衛生服務的人權標準，尤其是其中的經濟標準落實到公立醫院改革中去，使貧弱之人也能夠得到有效價廉的基本醫療衛生服務。

2.廢除醫藥品集中招標制度。事實反復證明，權力集中更易產生腐敗。改善醫患關系，必須摘出寄生在醫藥流通鏈上的毒瘤，把藥品、器械、耗材的利潤空間切實降下來，而不是只把15%的加成去掉。因為取消加成，馬上就提高了服務收費，而且收費提升幅度可能更大。減少醫藥流通環節的具體辦法，就是允許醫院直接從醫藥品生產廠家進貨。對于國內緊缺的抗癌藥物和其他急需的進口藥，建議由國家統籌與外企談判，利用市場廣闊的籌碼爭取較低的價格。

3.解決 “只有頂層設計，沒有基層介入”問題。好的社會，每個人都應享有受教育、醫療和養老的權利。醫改決策、決策執行和監督決策執行的權力如果只集中到個別行政部門手中，那么決策受到部門利益影響，偏離既定初衷就是難以避免的。醫改要真正回歸公共屬性，就需要廣泛引入公眾參與，設計實施基層參與、公眾參與的決策機制，在決策執行和監督方面也要充分尊重基層社會、基層民眾、基層衛生工作者的參與權。

4.醫療收費適當考慮弱勢人群的就醫需求。改革現行醫療收費標準和收費辦法，使之反映基本醫療衛生服務人權標準的經濟要求，即 “較貧困的家庭和人群相比較富裕的家庭和人群，不應該不相稱地負擔醫療費用”，“即使在資源嚴重短缺時代，社會弱勢群體的成員也必須獲得成本相對較低、有針對性的方案的保護”。這樣的政策建議是可行的。因為，“如果沒有提成，患者住院費用至少可降三分之一”。“可削減高干病房的醫療支出用于較貧困人群的大病補助。”

5.簡化醫療流程。復雜繁瑣的醫療流程傷害身心痛苦、疲憊的患者及其親屬。通過革除不合理的收費項目，重新設計以病人為中心的醫療流程，可以達到簡化醫療流程的目的，對于防控醫鬧十分必要。

6.改革醫療領域的維穩體制、思維和方式。在醫療領域，維穩體制不改、維穩思維不改，醫鬧永無寧日。醫患關系天然地具有信任、和諧的因素，現在只是被一些錯誤的政策、做法傷害了。其實，只要 “百姓少負擔一點，怨氣就少一分，醫患關系就平和一分”。因此，解決醫鬧問題，應當從修復醫患關系入手，而不是以維穩的思維和方式處理。

7.實事求是處理醫患糾紛。政府應及時公布醫患糾紛所涉診治護理相關真實信息，由獨立第三方組織鑒定，并根據醫療鑒定意見進行公平賠償。那種是非不分，一律壓制，或者妥協、息事寧人的做法，都不可取。建議針對《侵權責任法》人身傷害賠償條款及其現行司法解釋的不足，完善相關立法和司法解釋，保護受到 （醫療）損害者要求合理賠償的權利。

8.醫務人員應較其他行業適當提升收入水平。具體增加多少，應當在當地環境下由社會分工、醫護職業特點決定。適當增加工資的同時，輿論上應當明確，醫護人員 “體面而有尊嚴的生活”有更高的精神內涵。收入水平是一個人、一個群體的職業尊嚴和職業榮譽感的基礎條件。應有合理機制確保社會醫療支出的主要部分投入到一線醫衛工作者的身上。