氯胺酮相關性膀胱攣縮一例并文獻復習

劉純玲，吳鏑，吳杰 ，張磊，羅晴，姜世敏

(1.中國人民解放軍總醫院腎病科，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫院海南分院腎病科，海南 三亞 572013)

氯胺酮相關性膀胱攣縮一例并文獻復習

劉純玲1，2，吳鏑1，2，吳杰1，2，張磊1，2，羅晴2，姜世敏2

(1.中國人民解放軍總醫院腎病科，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫院海南分院腎病科，海南 三亞 572013)

氯胺酮；膀胱攣縮；膀胱炎

氯胺酮(俗稱K粉)作為一種新型毒品經常出現在娛樂場所，其危害人群主要為青少年。研究發現，吸食K粉的患者可出現嚴重的尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等尿路癥狀，導致膀胱炎，膀胱攣縮，稱為氯胺酮相關性泌尿系統損害[1]。我院曾收治1名因吸食K粉導致膀胱攣縮的患者，現報道如下：

1 病例簡介

患者，男，24歲，主因“反復尿頻、尿急、尿痛7個月”于2013年8月12日收入解放軍總醫院海南分院。患者7個月前無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，每天小便40～50次，無發熱、畏寒，無腰酸、腰痛，曾反復于多家醫院就診，給予抗感染等治療，癥狀略有好轉(具體治療藥物不詳)，但每次治療結束后2～3 d上述癥狀再次復發。既往體健，曾吸食氯胺酮2年，未戒斷。入院檢查：尿常規：pH 6.5，尿比重1.015，尿紅細胞檢查(鏡檢)滿視野/HPF，尿白細胞檢查(鏡檢)滿視野/HPF，尿蛋白定性試驗150 mg/dL、尿液顏色-肉眼血尿、尿液亞硝酸鹽試驗陰性。24 h尿蛋白定量0.41 g。尿紅細胞形態為新鮮紅細胞，大小均一。尿培養陰性。血生化：丙氨酸氨基轉移酶123.1U/L、天冬氨酸氨基轉移酶41.2 U/L、γ-谷氨酰基轉移酶868 U/L、總蛋白74.7 g/L、白蛋白41.4 g/L、尿素氮 3.0 mmol/L、肌酐87.0 μmol/L、尿酸 399 μmol/L。泌尿系超聲：雙腎腫大伴積水；雙側輸尿管上段擴張。膀胱鏡檢查：膀胱容量減少，約200 mL，膀胱右側壁、頂壁黏膜大片蒼白、僵硬，少量小梁形成(圖1)。印象：膀胱攣縮(膀胱纖維化?)。膀胱活檢病理：(膀胱黏膜白斑)黏膜組織慢性炎伴上皮磷化及細胞內水腫(圖2)。結合患者病史及輔助檢查，考慮氯胺酮相關性泌尿系統損害，建議患者戒食氯胺酮，未予特殊藥物治療。1年后電話隨訪，患者尿頻癥狀明顯緩解，每天小便8～10次，無尿頻、尿急、尿痛、血尿。

圖1 膀胱鏡下表現：膀胱右側壁、頂壁粘膜大片蒼白、僵硬，少量小梁形成。

圖2 膀胱活檢病理(HE，×100)：膀胱黏膜有較多的炎癥細胞浸潤，上皮細胞內水腫，部分纖維化。

2 討論

氯胺酮誕生于20世紀60年代，是一種非競爭性的N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受體拮抗劑，臨床上主要應用于麻醉及鎮靜、止痛等治療。后逐漸演變為一種新型毒品出現在娛樂場所，濫用人群多為青少年群體[2]。人體吸食氯胺酮后會在體內經過肝臟代謝轉變為去甲氯胺酮、脫氫去甲氯胺酮，約90%的氯胺酮通過尿液排泄[3]。

氯胺酮對泌尿系統的損傷主要表現為嚴重的下尿路癥狀:尿頻(主要癥狀，嚴重者可間隔10～20 min 1次)、尿急、尿痛、排尿困難，肉眼血尿或鏡下血尿、急迫性尿失禁等。從吸食氯胺酮到出現泌尿系癥狀的時間長短不一，或許跟氯胺酮的使用劑量及頻次有關。實驗室檢查：尿常規可見血尿，少量蛋白尿，尿白細胞陰性，尿病原學檢查陰性，若在此基礎上并發感染，尿中可見白細胞。部分患者可伴有肝功能損害(主要表現為藥物性肝損傷)[4]，若梗阻嚴重可伴有腎功能異常。影像學檢查提示雙腎積水，輸尿管擴張，膀胱容量減少，膀胱攣縮。膀胱鏡及病理可見膀胱黏膜的慢性炎癥改變[5]。

氯胺酮導致泌尿系統損害的確切機制尚未明確。可能與下列因素有關：①直接毒性損傷：氯胺酮主要通過尿液排泄，而尿液中的氯胺酮及其代謝產物可直接刺激損傷膀胱黏膜，引起膀胱炎癥反應，膀胱黏膜層減少，間質纖維化，最終導致膀胱炎、膀胱攣縮。②免疫反應：通過對患者病理學檢查發現，膀胱黏膜組織中可見肥大細胞和嗜酸性粒細胞的浸潤，且部分患者IgE水平升高。大量證據表明，戒斷氯胺酮后，患者癥狀有所改善，但當患者復吸后，癥狀反而會加重，與過敏性疾病類似。③微血管毒性作用：氯胺酮及其代謝產物還可損害膀胱毛細血管的內皮細胞，導致通透性增加。④感染因素：雖然大多數患者的尿培養陰性，但部分病例經過抗感染治療后，癥狀能部分或暫時緩解，可能與氯胺酮造成膀胱黏膜損傷，防御屏障破壞，導致感染的發生，進一步加重病情有關。⑤炎癥因素：氯胺酮可作用于中樞神經系統，研究發現在相當一部分患者血清中，源性神經營養因子水平升高較正常對照組升高，同時在氯胺酮患者的膀胱組織中還發現COX2、iNOS和eNOS的表達增加，上述因子與炎癥反應有關[6]。

目前尚未總結出確切有效的治療辦法。但氯胺酮引起膀胱炎的臨床表現及病理改變與間質性膀胱炎類似，因此治療可參照間質性膀胱炎。近年來，較多臨床研究表明使用抗生素及腎上腺素能受體阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑等藥物[7]，及通過膀胱內灌注戊聚硫鈉、透明質酸鈉等可取得一定療效[8]。而對于膀胱攣縮明顯，保守治療無效者，可考慮行膀胱擴大術等手術療法[9]。但是無論如何，停止使用氯胺酮是治療的第一步，也是最關鍵的一步，大量數據表明，戒斷氯胺酮后，患者癥狀通常能得到改善[10]。

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[2] 喻漢華,彭俊紅.氯胺酮相關性泌尿系統損害MSCT表現及文獻復習[J].放射學實踐,2009,24(11):1237-1239.

[3]黃亮,李東杰,唐正嚴,等.氯胺酮(K粉)相關性膀胱炎3例診治分析并文獻復習[J].中南大學學報(醫學版),2013,38(9):966-970.

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[5]謝俊聰,周祥福.氯胺酮相關性膀胱炎的臨床研究進展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2016,10(5):361-364.

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R694

D

1003—6350（2017）21—3597—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.051

吳鏑。E-mail：13213875@qq.com

2017-04-10)