12導聯心電圖遠程會診系統對急性ST段抬高型心肌梗死患者門球時間的影響

王卓瓔+何鳳蓮+繆麗平+陳玉嬌

【摘要】目的 本實驗探討了12導聯心電圖遠程會診系統對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）時進門至球囊擴張（DTB）時間的影響。方法 回顧性研究2015年1月1日至2016年1月1日因STEMI在江蘇省盛澤醫院直接行經皮冠狀動脈介入治療患者62例，根據其有無遠程會診分為兩組，分別是遠程會診組27例和直接入院組35例，分析兩組的發病至首次醫療接觸的時間，DTB時間，DTB時間達標率，住院時間，住院期間死亡率。結果 遠程會診組的DTB時間中位數為103分鐘，直接入院組為155分鐘，遠程會診組的DTB時間與直接入院組相比顯著縮短（P<0.05）。遠程會診組的DTB達標率為44.4%，直接入院組的達標率為20%，前者達標率顯著高于后者（P<0.05），但兩組的住院天數及住院期間死亡率無明顯差異。結論 12導聯心電圖遠程會診系統能顯著縮短STEMI患者的門球時間，但并未改善患者的近期預后。

【關鍵詞】ST段抬高型心肌梗死；遠程會診；再灌注；經皮冠狀動脈介入術

【中圖分類號】R542.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.19..02

再灌注治療已成為急性心肌梗死的重要治療手段，而再灌注治療的時間直接影響心梗患者的預后。2013年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）發布STEMI指南，建議將第一次醫療接觸到球囊擴張時間限制至90分鐘以內[1]。有文獻報道[2]院前心電圖，及時診斷及轉運系統能顯著縮短STEMI患者再灌注治療的時間。而我國基層醫療的現狀是胸痛患者首診醫生大部分是社區全科醫生，缺乏及時的專科會診意見，延誤了最佳治療時機。本研究的目的，在于評價蘇州市吳江區各鄉鎮及社區衛生院覆蓋的12導聯心電圖遠程會診系統是否能減少STEMI患者再灌注治療的時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月1日至2016年1月1日因STEMI在江蘇盛澤醫院行急診PCI治療的患者62例，根據有無遠程會診，分為遠程會診組和直接入院組。在本研究中，遠程會診組均是首診于社區衛生院，經救護車送至江蘇盛澤醫院的患者，而直接入院組是自行直接就診患者。其中遠程會診組，直接將心電圖同步至江蘇盛澤醫院心內科，有專科醫生分析診斷，在轉運途中，通過移動通訊與患者家屬及本人溝通，取得PCI知情同意。入院時繞行急診，直接送入CCU完善術前準備，送入導管室。

入選標準：1.持續胸痛30分鐘以上，含服硝酸酯類藥物不能緩解。2.至少兩個相鄰的胸前導聯ST段抬高≥0.2 MV，肢體導聯≥0.1 MV，或新出現的左束支傳導阻滯。3.癥狀發作≤12小時。4.血清心肌標志物升高。

排除標準：血液動力學不穩定或既往有冠狀動脈搭橋病史。

1.2 12導聯心電圖遠程會診系統

采用納龍心電圖系統（南京納龍科技有限公司開發）：包括12導聯，平板電腦，心電工作站。采集心電圖時，12導聯通過wifi與平板電腦無縫連接，采集后由平板電腦通過wifi將心電圖同步上傳至本地和江蘇盛澤醫院電腦的納龍心電工作站，該站第一時間提醒醫生分析心電圖，并將會診意見發布至社區衛生院。

1.3 觀察指標

發病時間至首次醫療接觸的時間，DTB時間，DTB時間達標率，住院時間，住院期間死亡人數。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料

兩組患者的資料在性別、年齡、心血管危險因素、病史及轉運距離等方面都沒有統計學差異。見表1。

2.2 兩組患者再灌注時間的比較

表2中可見，遠程會診組的發病至首次醫療接觸時間、門球時間顯著小于直接入院組（P<0.05），同時門球時間的達標率顯著高于直接入院組（P<0.05）。

2.3 住院時間及住院期間死亡人數

近期預后指標見表3，兩組患者住院天數及住院期間死亡率均無顯著性差異。遠程會診組：患者1人因室顫死亡。直接入院組：1人因泵衰竭死亡，1人因室顫死亡。

3 討 論

再灌注時間是STEMI患者預后的獨立危險因素，多國心血管指南建議門球時間應控制在90分鐘內[1]，但目前我國門球時間的達標率仍不理想。如何縮短門球時間已成為國內外共同研究的熱點[2]。有研究顯示院前心電圖可以顯著縮短STEMI患者門球時間，而心電圖的無線傳輸及由專科醫生專業解讀，能大大提高診斷的可靠性，并縮短STEMI患者的再灌注時間。因此我們將吳江地區各社區診所新配備的12導聯心電圖遠程會診系統作為研究對象，探討其對STEMI患者再灌注時間的影響。

本研究發現：遠程會診組患者DTB時間較直接入院組明顯縮短，并且門球達標率較直接入院組顯著提高。這可能與以下因素有關：1.本研究中發現，發病至首次醫療接觸時間，遠程會診組顯著小于直接入院組。而Shoji Kawakami等報道，發病至首次醫療設備接觸時間是影響再灌注時間的一個重要因素，首次接觸醫療設備時間越短，再灌注時間越早，本研究在中國患者中的結果與其一致。2.有研究顯示患者知情同意時間過長會直接影響門球時間，而會診組在確診后，專科醫生直接通過移動通訊與患者家屬交流，患者及家屬的決策時間可統籌發生在患者轉運途中，大大節約了醫患交流的時間成本。3.很多學者[3]認為優化入院流程能縮短急性心梗患者門球時間。遠程會診組在轉運到我院后直接繞行急診，進入CCU，在一定程度上優化了急診PCI的入院流程。

從本研究結果可見，雖然12導聯心電圖遠程會診系統能在一定程度上縮短STEMI患者再灌注時間，但總體DTB時間達標率仍不夠樂觀。目前發達國家的急救已轉向移動電信醫療系統（mobile telemedicine system）。救護車配備該系統后能實時監測臨床信息：比如12導聯心電圖，各項生命體征，病人實況視頻，并同時發送到對應的醫院，完全省略了社區首診與轉診的環節。而我國的基層急救系統存在醫療資源不足，網絡覆蓋散，院外急救與院內診治銜接不夠。12導聯心電圖遠程會診系統在一定程度上解決了社區衛生院與可開展介入醫院的銜接問題，但仍多了首診與轉診兩個環節。因此，未來在救護車設備的完善，及急救醫護人員素質提高等問題上還有很大的提升空間。

本研究未發現兩組患者在近期預后上有顯著差異，可能由于研究采用的是單中心，回顧性研究，樣本量較少。

參考文獻

[1] 中華醫學會心血管病學分會.急ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2] Kawakami S， Tahara Y， Noguchi T， et al. Time to reperfusion in ST-segment elevation myocardial infarction patients with vs without pre-hospital mobile telemedicine 12-lead electrocardiogram transmission [J].Circ J， 2016，80（7）：1624-1633.

[3] 麥子杰，宋明才，張穩柱，等.綠色通道對ST段抬高心肌梗死患者首次醫療接觸至球囊擴張時間的影響[J].廣東醫學，2012，33（3）：388-390.

[4] 向定成，段天兵，秦偉毅，等.建立規范化胸痛中心對直接經皮冠狀動脈介入治療患者進門一球囊擴張時間及預后的影響[J].中華心血管病雜志，2013，41（7）：568-571.

本文編輯：劉帥帥endprint