超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折病人手術(shù)中的應(yīng)用

超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折病人手術(shù)中的應(yīng)用

王遠(yuǎn)彬劉盼盼雷湘寧黃愛(ài)群徐鵬

股神經(jīng); 股外側(cè)皮神經(jīng); 股骨頸骨折; 喉罩; 自主呼吸

股骨頸骨折是老年人群下肢骨折常見疾病。目前股骨頸骨折手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,全身麻醉的插管反應(yīng)、術(shù)中管理及術(shù)后拔管,對(duì)于老年病人的循環(huán)穩(wěn)定影響較大,且病人多伴有退行性的脊柱病變和鈣化增生,椎管穿刺也相對(duì)困難,且椎間隙變窄,易使阻滯平面增高,引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂,增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。較之傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉,外周神經(jīng)阻滯具有術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)、對(duì)胃腸道功能無(wú)影響、 無(wú)脊髓麻醉后頭痛及術(shù)后惡心嘔吐,不需術(shù)后禁食等優(yōu)點(diǎn)[1],對(duì)呼吸循環(huán)干擾小，鎮(zhèn)痛效果好[2],隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用,區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉也日漸廣泛。本研究評(píng)估了超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻在老年股骨頸骨折病人手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值,為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇60例擬行單側(cè)股骨頸骨折手術(shù)病人,年齡(70±4)歲;男27例，女33例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí),排除有嚴(yán)重心腦血管疾病和麻醉手術(shù)禁忌證的病人。隨機(jī)分為2組:A組采用股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻,C組采用單純喉罩全麻,每組30例。2組病人的年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量、ASA分級(jí)和出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入室后建立淺靜脈通路,按常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(boold pressure,BP)、脈搏(pulse,P)、呼吸頻率(respiration rate,RR)及血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2),均鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。2組均采用常規(guī)喉罩全麻。以咪達(dá)唑侖0.01～0.03 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg誘導(dǎo),術(shù)中保留自主呼吸,以1.5%～3%七氟醚吸入維持,術(shù)中若發(fā)現(xiàn)病人心率快 、血壓上升、呼吸快(RR>20次/min)等鎮(zhèn)痛不足的情況,即給予靜脈注射舒芬太尼2.5 μg/次追加鎮(zhèn)痛。A組病人在術(shù)前30 min于超聲定位下行股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,注射0.5%的羅哌卡因30 ml(股神經(jīng)20 ml+股外側(cè)皮神經(jīng)10 ml),超聲定位使股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)可視化,并采用超聲短軸平面內(nèi)進(jìn)針, C組病人術(shù)前不行神經(jīng)阻滯。病人術(shù)畢進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)室(PACU)，待意識(shí)、通氣、肌力和反射恢復(fù)后拔除喉罩, 如疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥3分,給予靜脈注射舒芬太尼2.5 μg/次。2組病人術(shù)后均予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方:舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊10 mg+0.9%生理鹽水共100 ml,病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA),2 ml/h,1.0 ml/次,閉鎖時(shí)間為15 min,若VAS評(píng)分≥4分,給予靜脈推注氟比洛芬酯50 mg。VAS評(píng)分是將疼痛的程度用 0至10共11個(gè)數(shù)字表示,0表示無(wú)痛,10代表最痛,病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0分,無(wú)疼痛;3分以下,有輕微的疼痛,病人能忍受;4～6分:病人疼痛并影響睡眠,尚能忍受,應(yīng)給予臨床處置;7～10分:病人有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛劇烈或難忍。

1.3 股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的方法 股神經(jīng)阻滯:病人仰臥位,皮膚消毒,在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方放置高頻線陣探頭,獲取股神經(jīng)的短軸平面,可顯示髂筋膜深面由內(nèi)向外排列的股靜脈(圓形無(wú)回聲,可被探頭壓扁)、股動(dòng)脈(圓形無(wú)回聲,有搏動(dòng),不被探頭壓扁) 和股神經(jīng)(外部高回聲內(nèi)部低回聲,圓形或類圓形) 橫斷面超聲圖像,一旦確認(rèn)股神經(jīng)后,采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),回抽無(wú)血后,給予0.5%羅哌卡因20 ml,在神經(jīng)的上、下多點(diǎn)注射,可見神經(jīng)被局麻藥液包繞;股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯:皮膚消毒,在平髂前上棘處放置高頻線陣探頭,可獲取股外側(cè)皮神經(jīng)的短軸平面,一旦確認(rèn)股外側(cè)皮神經(jīng),采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),回抽無(wú)血后,給予0.5%羅哌卡因10 ml,可見神經(jīng)被局麻藥液包繞[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前 (T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、骨膜剝離時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)、取出喉罩時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR);記錄病人術(shù)后4、8、12 h的靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分;記錄2組術(shù)中及在PACU的舒芬太尼用量、術(shù)后24 h內(nèi)PCA中的舒芬太尼總用量;記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離室時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)情況、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組病人在5個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR及MAP比較 T1時(shí)點(diǎn)A組和C組的HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T2、T3、T4及T5時(shí)點(diǎn)A組和C組的HR、MAP值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1、2。

2.3 2組病人術(shù)后VAS評(píng)分比較 A組與C組術(shù)后4 h、8 h、12 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表1 2組病人HR的比較次/min,n=30)

注:與A組比較,**P<0.01

表2 2組病人 MAP的比較

注:與A組比較,**P<0.01

表3 3個(gè)時(shí)點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較分,n=30)

注:與A組比較,**P<0.01

2.4 術(shù)后蘇醒的情況比較 2組病人拔除喉罩的時(shí)間、清醒時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表4。

2.5 2組病人術(shù)中、PACU及術(shù)后24 h舒芬太尼的用量比較 2組術(shù)中、PACU和術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表5。

表4 2組病人術(shù)后蘇醒的情況比較

注:與A組比較,**P<0.01

表5 術(shù)中、PACU及術(shù)后24 h舒芬太尼的用量比較(,μg,n=30)

注:與A組比較,**P<0.01

2.6 不良反應(yīng)的比較 2組病人均無(wú)任何神經(jīng)損傷、局麻藥毒性反應(yīng)、術(shù)后肺部感染等麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,所有病人均治愈出院。

3 討論

目前股骨頸骨折手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉, 但高齡病人多伴有心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病，全身麻醉引起的插管反應(yīng)、術(shù)中管理、術(shù)畢拔管,對(duì)老年病人的循環(huán)穩(wěn)定影響大。而椎管內(nèi)麻醉同樣存在一些問(wèn)題,老年病人多伴有退行性的脊柱病變，如強(qiáng)直、側(cè)彎等情況,穿刺也相對(duì)困難,且椎間隙變窄,局麻藥易向頭側(cè)擴(kuò)散,使阻滯平面增高,引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂, 甚至引起嚴(yán)重的心血管事件。國(guó)內(nèi)報(bào)道,6000例擇期手術(shù)病人中心肌缺血發(fā)生率為 7.43%[4]。而老年病人,術(shù)前常使用阿司匹林、肝素鈉等抗凝藥，也使椎管內(nèi)麻醉及后路腰叢區(qū)域阻滯的應(yīng)用受到影響。因此,對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要意義的病人,如老年、有心血管疾病或低血容量的病人，選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜[5]。

本研究結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸全麻應(yīng)用于股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉效果滿意,且術(shù)中循環(huán)較穩(wěn)定,對(duì)機(jī)體影響小,術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)。與椎管內(nèi)麻醉比,股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不需要擺特殊體位,無(wú)需擔(dān)心病人的凝血功能問(wèn)題及圍術(shù)期的抗凝治療,操作更簡(jiǎn)單、安全;同時(shí)有目的的患肢麻醉,病人術(shù)后舒適度高,且股神經(jīng)阻滯可使一側(cè)的血管擴(kuò)張, 從而改善該側(cè)的血液循環(huán),減少血栓發(fā)生[6];與常規(guī)全身麻醉比,股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸全麻麻醉藥使用明顯減少,圍麻醉期循環(huán)穩(wěn)定,且保留病人自主呼吸，對(duì)肺功能影響小,病人蘇醒快,蘇醒質(zhì)量高,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。

本研究采用超聲顯像定位技術(shù)，不僅可以準(zhǔn)確定位,還可實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線和方向,以及局麻藥的擴(kuò)散, 避免損傷神經(jīng)組織, 更無(wú)需病人表達(dá)異感,病人感覺(jué)舒適。因其無(wú)創(chuàng)性和可視性等優(yōu)點(diǎn),為其在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用創(chuàng)造了條件,顯著提高了成功率,減少了并發(fā)癥,給臨床麻醉與疼痛治療帶來(lái)便利。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于非超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,也高于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯[7],本研究未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血腫等不良反應(yīng),說(shuō)明超聲引導(dǎo)行股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是安全的。

超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷淺全麻用于老年股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉方法,從神經(jīng)分布支配而言,股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)范圍主要涉及股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),但到剝離骨膜時(shí)超出了股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配范圍,且該手術(shù)屬于強(qiáng)制體位,手術(shù)體位擺放也給病人造成痛苦,因此復(fù)合喉罩七氟烷淺全麻,避免了此類手術(shù)中神經(jīng)阻滯的不足[8]。喉罩對(duì)喉頭及氣管的機(jī)械性刺激小,操作簡(jiǎn)單,麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微[9],同時(shí)本研究保留了自主呼吸,不影響老年病人的肺功能,加快了病人的蘇醒時(shí)間。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥,對(duì)中樞神經(jīng)和心血管毒性小, 用于下肢外周神經(jīng)阻滯時(shí)作用時(shí)間可持續(xù)11～13 h。Magistris等[10]報(bào)道應(yīng)用0.75%羅哌卡因30 ml行坐骨神經(jīng)—股神經(jīng)聯(lián)合阻滯其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可維持13.7 h,和本研究結(jié)果一樣。

綜上所述,超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻可應(yīng)用于股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)機(jī)體影響小,蘇醒快,并發(fā)癥少,禁忌證少,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,且麻醉操作簡(jiǎn)單、安全,病人舒適度高,尤其適用于某些凝血功能障礙，麻醉操作、管理存在困難的病人,可作為高危老年病人行股骨粗隆骨折內(nèi)固定手術(shù)比較理想的麻醉方法。

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Applicationofultrasonicallyguidedlateralcutaneousnerveandfemoralnerveblockinelderlypatientswithfemoralneckfracture

WANGYuan-bin,LIUPan-pan,LEIXiang-ning,HUANGAi-qun,XUPeng.
DepartmentofAnesthesiology,TangxiaHospital,Dongguan523710,China

ObjectiveTo observe the clinical application of femoral nerve and lateral cutaneous nerve block guided by ultrasound combined with shallow sevoflurane anesthesia by laryngeal mask in elderly patients with femoral neck fracture, and to evaluate the feasibility and safety of anesthesia method.MethodsSixty cases of elective surgical procedures, with the American Society of Anesthesiologists (ASA) grade Ⅰor Ⅱ, were randomly divided into observation group (group A) and control group (group C). Laryngeal mask general anesthesia in both groups was adopted. Patients in group A

lateral cutaneous nerve and femoral nerve block guided by ultrasound before operation additionally. Both groups received intravenous patient controlled analgesia (PCIA) and anesthesia monitoring therapy after operation(PACU). The dosage of sufentanil in the two groups during operation, PACU and postoperative PCIA within 24 h were compared. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) were recorded before anesthesia (T1), in surgery (T2), at the time of peeled off periosteum (T3), after surgery (T4) and at the time of removing the laryngeal mask (T5). The score of pain visual analogue scale (VAS) 4, 8 and 12 h after surgery was recorded. And the waking time, the time of the pulling, and the recovery time of the gastrointestinal peristalsis were compared between the two groups.ResultsThe differences in MAP and HR at T2, T3, T4, T5 were statistically significant between the two groups. VAS scores 4, 8 and 12 h after surgery were statistically different. The waking time, the time of pulling, and the recovery time of the gastrointestinal peristalsis were statistically different, and the dosage of diphenyanil in PACU and the 24 h after the surgery was statistically different between two groups.ConclusionsLateral cutaneous nerve combined with femoral nerve block guided by ultrasound is suitable for the elderly patients with femoral neck fracture, which can reduce the dosage of perioperative and postoperative opioid, and enhance the postoperative analgesia effect with high comfort and fewer complications.

femoral nerve; lateral femoral cutaneous nerve; femoral neck fracture; laryngeal mask; spontaneous respiration

523710 廣東省東莞市，東莞市塘廈醫(yī)院麻醉科

目的觀察超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻在老年股骨頸骨折病人手術(shù)中的臨床應(yīng)用,評(píng)估這一麻醉方法的可行性及安全性。方法60例擇期手術(shù)的股骨頸骨折病人,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 隨機(jī)均分為觀察組(A組)和對(duì)照組(C組),2組均采用喉罩全身麻醉,A組于術(shù)前行超聲引導(dǎo)股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,C組不阻滯。2組均行經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA),術(shù)畢進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU),比較2組術(shù)中及在PACU的舒芬太尼用量及術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量;記錄麻醉前 (T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、骨膜剝離時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)、 取出喉罩時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR);記錄病人術(shù)后4、8、12 h的疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分;記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)情況、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間并比較。結(jié)果2組T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn) MAP、HR比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后4、8、12 h的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),A組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好;2組病人拔除喉罩的時(shí)間、清醒時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);2組術(shù)中、PACU及術(shù)后24 h舒芬太尼的用量比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組舒芬太尼用量明顯低于C組(P<0.01)。結(jié)論超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷淺全麻用于行股骨頸骨折手術(shù)的老年病人,能減少圍術(shù)期及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量,對(duì)病人循環(huán)、呼吸影響小,同時(shí)增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,舒適度高,且操作簡(jiǎn)單安全,并發(fā)癥少,可以在臨床推廣應(yīng)用。

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.017

2016-12-07)