視聽性刺激勃起檢測（AVSS）對勃起功能障礙診斷價值的臨床研究*

黃燕平 劉 煒 張 濤 陳 哲王鴻祥 張 明 劉毅東 陳 斌 盧慕峻**

1. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿男科（上海 200001）；2. 上海市男科學研究所；3. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院超聲科

視聽性刺激勃起檢測（AVSS）對勃起功能障礙診斷價值的臨床研究*

黃燕平1,2劉 煒1,2張 濤1,2陳 哲3王鴻祥1,2張 明1,2劉毅東1,2陳 斌1,2盧慕峻1,2**

1. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿男科（上海 200001）；2. 上海市男科學研究所；3. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院超聲科

目的探索視聽性刺激勃起檢測（AVSS）對勃起功能障礙的臨床診斷價值。方法選擇2012年至2016年本院男科AVSS檢測數據庫，匯總分析包括常規的人口學資料、Rigiscan Plus數據以及陰莖多普勒超聲血流參數。根據國際勃起功能指數問卷表（IIEF-5）評分和陰莖海綿體血管參數對受試者進行勃起功能障礙（ED）分組，評估AVSS檢測的有效勃起硬度及維持時間對ED和血管性ED的診斷價值。結果共396例符合條件的受試者納入分析，平均年齡為（32.3±7.2）歲。根據IIEF-5評分的分組結果，ED組共373例，無ED組23例。AVSS檢測反應陽性者陰莖頭端硬度≥60%、維持時間為9.25min（靈敏度73.3%，特異度73.5%）和陰莖根部硬度≥60%、維持時間為19.75min（靈敏度66.7%，特異度69.8%）的排除ED診斷的效價最高。根據彩色多普勒超聲（CDDU）參數的分組結果，血管性ED組97例，非血管性ED組299例，兩組間AVSS檢測勃起硬度的維持時間差異無統計學意義（P＜0.05）。結論AVSS檢測是一種快捷、實用及客觀的門診篩查ED方法。勃起反應陽性者陰莖頭端硬度≥60%的時間大于9min或陰莖根部硬度≥60%的時間大于19min時排除ED的效價最高。

視聽性刺激; 勃起功能障礙; 陰莖勃起

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男性常見病之一，根據診斷分類，ED可分為心理性、器質性及混合性三種。盡管目前的檢查手段增多，但臨床上區分心理性和器質性ED仍存在一定的困難。目前評估ED的方式主要包括三種：夜間勃起功能檢測（Nocturnal penile tumescence and rigidity,NPTR）、視聽性刺激勃起檢測（Audiovisual sexual stimulation，AVSS）、陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗（Intracavernosal injection，ICI）。利用Rigiscan Plus進行AVSS及NPTR監測是目前臨床中最常用的無創檢查方式，NPTR是目前國際公認的評估ED的方式，且建立起有效的診斷標準。有研究表明NPTR與AVSS檢測結果基本一致，且因AVSS檢測快捷、方便，國外有學者認為AVSS檢測可以替代或作為心因性ED的初篩方式[1,2]。然而，目前國內外尚缺乏AVSS檢測結果的診斷標準，現就根據本院男科的AVSS檢測數據，進行如下總結分析。

資料與方法

一、病例選擇

所有病例選自2012年12月至2016年12月期間我院男科性功能檢測中心數據庫，年齡18～65歲，納入患者應包括詳細病史記錄、全面的體格檢查、國際勃起功能問卷評分-5（IIEF-5）、AVSS誘導的勃起功能測試及陰莖多普勒超聲檢查（color doppler duplex ultrasound, CDDU）。所有患者均排除先天性生殖器官發育不良或畸形（陰莖血管畸形、Peyronie's病及靜脈瘺等）、外傷性血管神經損傷（骨盆、會陰損傷或手術等）。無ED對照組選自與病例組同期行性功能評估者，具體評估方法與ED病例組相同。

二、檢查方法

（一） AVSS誘導勃起測試

患者安置于特定的檢查室內，環境安靜無外界干擾，避光，臥具整潔舒適。將Rigscan Plus連接電腦輸入受試者信息，而后將儀器的“Base”與“Tip”兩環分別套在受試者陰莖的根部和頭端。儀器開關打開后給患者觀看5～10min的風景視頻欣賞，以便對儀器進行初始化，隨后給患者觀看色情影片進行視聽性刺激，持續時間為30～40min，儀器自動記錄陰莖周徑及硬度變化。檢查結束后，根據電腦讀取的檢測數據結果決定是否行第2次檢測。

（二）AVSS誘導CDDU檢測

患者在安靜狀態下休息15～30min，將超聲探頭置于陰莖的腹側，獲取兩側陰莖海綿體動脈基礎值，包括海綿體動脈內徑、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），舒張末期流速（end-diastolic velocity，EDV）和阻力指數（resistance index，RI）。囑患者服用西地那非100mg或他達拉非20mg，1～2h后戴上可播放性錄像的便攜式視聽眼鏡，在視聽性刺激的同時對陰莖進行手淫刺激，待陰莖充分勃起后再次行陰莖血管超聲檢查，獲取參數包括海綿體動脈內徑、PSV、EDV及RI。檢測時需注意操作者必須是有經驗的專科醫生，并且不了解受試者情況。

三、納入與排除標準

（一）病例組及對照組選擇標準

1. 所有受試者有相對固定的性伴侶，在最近4周內嘗試過性生活。

2. ED患者IIEF-5評分≤21分。

3. 對照組為無訴勃起功能障礙者，且IIEF-5評分≥22分。

4. 所有的入選受試者均接受AVSS勃起功能測試及CDDU檢測。

（二）AVSS檢測數據納入和排除標準

1. 納入標準 受試者的有效檢測時間需大于30min，且陰莖頭端及根部均有勃起數據記錄，勃起周徑變化≥2.0cm。

2. 排除標準 無勃起反應、無有效勃起記錄、機器故障、檢查中途射精等任何原因導致的無效檢測均給予排除。

（三）CDDU檢測數據納入和排除標準

1. 納入標準 藥物聯合視聽性刺激后，陰莖充分勃起，勃起角度≥90°，Poster硬度分級為3級以上。陰莖無勃起反應、勃起角度＜90°、Poster硬度＜3級等任何因素導致的非有效勃起均給予排除。

2. 排除標準 血管性ED診斷標準：任意一側海綿體動脈PSV＜30cm/s，EDV＞5cm/s，RI＜0.8。

四、數據分析

所有數據分析通過SPSS 13.0統計軟件進行，符合正態分布的連續變量采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的連續變量采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

通過對數據庫的篩查，共396例符合條件的受試者納入分析，平均年齡為（32.3±7.2）歲。根據IIEF-5評分的分組結果，ED組共373例，無ED組23例，兩組間AVSS反應陽性者的勃起硬度及維持時間存在差異（表1），特別是陰莖頭端與根部硬度≥60%的維持時間差異顯著（P＜0.01）。ED與非ED組間年齡、體質量指數以及海綿體血管參數間差異無統計學意義。根據ROC（receiver operating characteristic）曲線分析結果，頭端與根部硬度≥60%的曲線下面積（area under curve, AUC）最大，分別為0.792和0.700，P值均＜0.01（圖1）。陰莖頭端硬度≥60%維持時間為9.25min（靈敏度73.3%，特異度73.5%）和陰莖根部硬度≥60%維持時間為19.75min（靈敏度66.7%；特異度69.8%）的診斷價值最高（表2）。

根據CDDU參數的分組結果，血管性ED組97例，非血管性ED組299例，兩組間AVSS檢測勃起硬度及維持時間、IIEF-5評分等各項參數均無統計學差異（表3）。

圖1 陰莖頭端硬度≥60%與根部硬度≥60%的維持時間的ROC曲線分析

表1 ED組與非ED組間各項參數比較

表2 陰莖頭端硬度≥60%與根部硬度≥60%的維持時間切點值診斷ED的效價比較

討 論

男性勃起一般分為反射性勃起和夜間自發勃起兩種類型。反射性勃起是指視覺、聽覺、嗅覺、幻想或者陰莖及其周圍性敏感區觸覺誘發的陰莖勃起。這種勃起反應是通過神經反射完成的，其反射通路的輸入神經為陰莖背神經和會陰神經，輸出神經為骶部的副交感神經。夜間性勃起（NPT）是指夜間睡眠狀態時的陰莖勃起，健康男性自嬰兒時期至老年都可發生，主要出現在睡眠快速動眼期（REM）[3]。雖然兩種勃起方式的具體作用機制并不十分清楚，但仍然是臨床鑒別男性勃起功能障礙的主要方法。

表3 血管性ED組與非血管性ED組間各項參數比較

利用Rigiscan進行NPTR監測是臨床上鑒別心理性和器質性ED最常用的方法，也是目前國際上公認的檢測標準之一[4]。然而，隨著男科門診ED患者的增加，NPT檢測時間長、受睡眠狀態影響大等因素限制了其在男科門診的廣泛應用。AVSS勃起檢測簡單、快捷、經濟且實用，可對門診ED患者進行快速和客觀地診斷，對ED的初步篩查具有較大優勢，但目前國內外尚缺乏AVSS檢測的診斷標準。多數檢測單位認為AVSS診斷標準可參考NPTR的標準[1,2,5]，但這兩種勃起機制及檢查方法存在明顯的差異，參考同一種標準可能出現較大的偏倚。本研究數據顯示，AVSS勃起檢測反應陽性時，陰莖頭端硬度≥60%的時間大于9min和根部硬度≥60%的時間大于19min可有效排除勃起功能障礙。因此，本研究的診斷標準有別于NPTR的診斷標準：在兩個晚上檢測中，單次勃起陰莖頭端硬度≥60%的時間大于10min，即認為是正常勃起（歐洲泌尿協會指南）[6]；在超過8h的記錄（睡眠）時間中出現3～6次的勃起事件，平均勃起時間10～15min，單次勃起陰莖頭端硬度≥70%的時間大于10min，為勃起功能正常的標準（2016年坎貝爾泌尿外科學）[7]。此外，通過對比陰莖頭端與根部數據，頭端勃起參數的ROC曲線下面積、靈敏度及特異度均高于根部勃起參數，表明頭端勃起參數的診斷價值要高于根部勃起參數，這與NPTR參數的診斷標準類似。

AVSS檢測可有效區分受試者是否存在ED，但AVSS檢測能否區分血管性和非血管性ED仍不明確。ICI聯合CDDU是區分血管性和非血管性ED的標準方式[8]，然而經海綿體注射屬于創傷性檢查，這種有創方式限制了其在臨床上的廣泛應用，特別是年輕ED患者非常忌憚或排斥此種檢查手段。有研究表明，通過口服PDE5抑制劑+AVSS取代海綿體內注射血管活性藥物誘導陰莖勃起，同樣可以達到CDDU檢測標準[9,10]。本研究中通過口服PDE5抑制劑+AVSS誘導陰莖有效勃起，行CDDU檢查用于區分血管性ED和非血管性ED。通過數據分析發現，血管性ED與非血管性ED兩組間IIEF-5評分、AVSS勃起硬度及維持時間等參數均無統計學差異，提示AVSS檢測不能有效鑒別血管性ED，此結果與之前NPTR監測結果的文獻研究報道一致[11,12]。因此，AVSS檢測結果正常的ED患者，其心因性ED的可能性較大[1]。

雖然AVSS檢測能夠為臨床ED患者提供一種快速且客觀的勃起功能結果，但仍然存在一些局限性。首先，AVSS檢測過程中存在一些影響結果的因素，如色情影像選擇及播放的時長。由于當前色情影像資源易于獲取，多數人曾反復觀看類似影片，已經對這些刺激處于非敏感狀態，甚至部分人可能對持續的色情影像播放產生反感或厭惡情緒，檢查結果容易受到心理、環境等因素影響，易出現假陰性的結果[13]，因此本次納入研究的AVSS檢測數據均為勃起反應陽性者。再者，本研究只納入IIEF-5評分作為對比分析，缺乏NPTR檢測數據的對比，因此對于AVSS勃起反應陰性者，并不能判斷其真實的勃起功能狀態。

總之，AVSS檢測能夠有效判斷反應陽性者的勃起功能狀況，當陰莖頭端硬度≥60%的時間大于9min或根部硬度≥60%的時間大于19min時排除ED的效價最高。雖然AVSS檢測不能有效區分血管性ED并判斷反應陰性者的勃起功能狀態，但其仍是一種快捷、實用且客觀的檢測手段，可作為門診ED患者首選的篩查方式。

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13 Kim SC, Bang JH, Hyun JS, Seo KK. Changes in erectile response to repeated audiovisual sexual stimulation. Eur Urol 1998; 33(3): 290-292

（2017-04-28收稿）

The diagnostic value of audiovisual sexual stimulation (AVSS) on erectile dysfunction＊

Huang Yanping1,2, Liu We1,2, Zhang Tao1,2, Chen Zhe3,Wang Hongxiang1,2, Zhang Ming1,2, Liu Yidong1,2, Chen Bin1,2, Lu Mujun1,2*
1. Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200001, China;2. Shanghai Institute of Andrology; 3. Department of Ultrasound, Renji Hospital, School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University

Lu Mujun , E-mail: lumujun@163.com

ObjectiveTo explore the clinical value of audiovisual sexual stimulation (AVSS) test in the diagnosis of erectile dysfunction.MethodsAll the cases were derived from AVSS test database in our andrologic center from 2012 to 2016. Clinical data of the patients including demographic data, Rigiscan Plus data and cavernous artery Color Doppler duplex ultrasound (CDDU) parameters were comparatively analyzed. The patients in erectile dysfunction (ED) group was con fi rmed according to the International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5) scores and the vasculogenic ED was diagnosed by corpus cavernosum parameters. The diagnostic value of effective erection rigidity and duration of AVSS test were evaluated by analyzing ED and non-ED group.ResultsA total of 396 eligible subjects were included in the analysis,with an average age of 32.3±7.2 years. According to the diagnostic criteria of IIEF-5 score, there were 373 ED patients and 23 cases without ED. The tip rigidity ≥60% with duration 9.25 min (sensitivity: 73.3%; speci fi city: 73.5%) or base rigidity≥60% with duration 19.75 min (sensitivity: 66.7%; speci fi city: 69.8%) showed the highest diagnostic value. There were 97 cases of vasculogenic ED and 299 cases of non- vasculogenic ED. No signi fi cant differences were found in term of AVSS test parameters between the two groups.ConclusionAVSS is a rapid, practical and objective method for screening ED. The tip rigidity ≥60% with duration more than 9 min or base rigidity ≥60% with duration more than 19 min presented highest diagnostic value for ED.

audiovisual sexual stimulation; erectile dysfunction; penile erection

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.006

R 698.1

項目：國家自然科學基金青年項目（項目編號：81401196）；上海市教委高峰高原學科（“雙百人計劃-研究型醫師”20161415）；仁濟醫院臨床科研培育基金（項目編號：PYXJS16-009）

**通訊作者，E-mail: lumujun@163.com