走向“全民健康覆蓋”
——有效的規制與積極的戰略性購買

文/何子英 郁建興

走向“全民健康覆蓋”
——有效的規制與積極的戰略性購買

文/何子英 郁建興

“全民健康覆蓋”：探索世界性難題的中國式解決辦法

習近平總書記指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。為解決人民群眾日益突出的“看病難，看病貴”問題，我國于2009年啟動實施了“新醫改”。2013年8月20日，習近平總書記在會見世界衛生組織總干事陳馮富珍女士時強調，“我們將迎難而上，進一步深化醫藥衛生體制改革，探索醫改這一世界性難題的中國式解決辦法”。

世界衛生組織指出，全球性醫療衛生系統改革的根本目標在于實現“全民健康覆蓋”，而要實現這一目標，任何國家或地區的醫療衛生系統改革都必須致力于解決以下三個方面的議題，即“1. 衛生系統如何籌資？2. 衛生系統如何保護人們因為疾病和支付衛生服務費用而導致的經濟后果？3. 衛生系統如何促進可利用資源的最佳使用？”

第一個議題指向通過有效的多渠道籌資體系，如公共財政預算、醫療保險基金和社會捐贈等，確保醫療衛生服務的提供能夠獲得穩定和持續的資金和資源支持；第二個議題指向通過合理的支付機制，以某種風險共擔、預付和統籌的方式（一般為醫療保險基金），使醫療衛生服務對于每個居民或其家庭都具有可負擔性；第三個議題指向資源配置效率和服務供給效率，前者要求最大限度地增加醫療衛生資源供給以促進供給與需求相對均衡，后者中最為關鍵的影響要素是對服務提供方的激勵機制設計（如價格規制、醫保支付方式），對醫務人員的積極性、工作效率、供方誘導過度醫療行為具有最根本的影響。

進一步說，“全民健康覆蓋”包括兩個二級子目標：一是優質，指在現有醫療衛生資源配置與醫學技術條件下，能夠達到最佳的服務供給績效與醫療質量產出；二是公平，指實現個體與群體間在獲得基本醫療衛生服務上的“公平可及性”。所謂公平可及性又主要包括物理上的可及性和財務上的可負擔性兩方面。物理上的可及性主要通過優質資源的均衡配置來實現，以確保人民群眾能夠就近、方便并及時接受到優質的醫療服務；財務上的可負擔性，主要通過全民覆蓋的醫療保障體系來實現，醫保管理機構作為第三方支付者代表參保群體負責或處理醫療服務的購買，并以公平的預付和共付制度來分散參保者的醫療費用財務風險。

要實現醫療衛生服務的優質與公平目標，關鍵在于醫療衛生系統四項基本職能的有效履行或充分發揮，即“提供服務；開發能夠用于提供服務的人力和物力資源；動員和集中用于支付衛生保健的財力資源；以及最為重要的管家職能——規定和執行游戲規則，并為所有有關的不同參與行動者提出戰略性的方向”。其中，最重要的職能是政府的“管家”角色，它對其他三個方面功能的有效發揮具有根本的塑造作用。

作為“管家”的政府：有效的規制與積極的戰略性購買

政府的管家角色與責任主要包括有效的規制與積極的戰略性購買：首先，有效的規制，即政府對價格、專業水平、質量標準與市場準入等方面的行業監管或市場規制；其次，積極的戰略性購買，它要求政府作為第三方支付者通過公共契約過程或集體融資協議，利用法定的公共或準公共的醫療保險基金向各種公共或私人部門的服務提供方進行基于合同競爭的醫療服務購買。

就有效的規制而言，價格規制是最核心的環節。在完全市場中，價格形成于競爭性市場，并且通過市場價格信息傳遞，促進資源合理配置，政府的規制角色主要表現為反壟斷和反價格欺詐。在醫療衛生領域，信息不對稱性較高，因而往往被視作不完全市場。然而，不完全市場并不意味著醫療衛生領域不適用一般性的經濟常識，更不意味著要排斥市場機制而代之以行政機制，即采取行政定價。相反，政府的價格規制應重點致力于防范和應對商家（服務提供方或藥品生產商）可能的共謀型或競爭型寡頭壟斷。在現實世界，不少國家往往將醫療衛生領域的價格規制簡化或扭曲為政府行政定價。實踐表明，這種做法因嚴重違背市場經濟規律而產生適得其反的不良后果：在產品生產方面（如藥品），低價管制通常會造成供給短缺；在服務提供方面（如醫療服務），低價管制通常會帶來過度提供（過度醫療）。無論是藥品還是醫療服務，其價格形成都應首先充分發揮市場機制的決定性作用，再結合基于醫保基金“團購”談判之上的公共定價機制。

積極的戰略性購買側重“合同、競爭、支付、激勵”以及“服務的標準化以及合同的投標、監管、修訂及績效”。具體而言，包括以下幾個方面的要素：

第一，競爭性的合同購買。充分利用市場結構，促進醫療合同的平等競爭，提供方的競爭資格以醫療資質為前提而不管其所有制性質。作為購買者的政府或第三方支付者（公共或私人的醫療保險基金），其職責重點在于維系公平競爭環境以及合同競爭機制的合理設計和有效運作。

第二，多元組合的醫保支付體系。醫保支付是政府有效購買醫療服務的主要途徑，也是規范醫療行為、控制醫療成本的核心手段。傳統的按項目付費方式被實踐證明是引發供方誘導過度醫療進而造成醫療衛生支出過快增長的主要原因，合理的醫保支付體系依賴于一系列支付方式的組合，如總額預付、按人頭付費、按病種付費、DRGs等。

第三，基于市場績效的經濟激勵機制。激勵機制的關鍵是確保醫務人員基于市場競爭的收入水平基本符合行業性的“目標收入假設”。影響醫務人員收入水平的核心要素是醫療服務價格，客觀上醫療服務的價格與提供的數量之間存在著相反的相關關系。如果存在嚴重的價格歧視或服務價格的設定不能體現醫務人員勞務技術的市場化價值回報，越有可能出現供方誘導過度醫療，形成扭曲的激勵結構。

第四，公立醫療機構的法人化治理。20世紀80年代以來，隨著“公立醫院系統有著所有公辦服務的典型問題”日益突出，公立醫療機構的法人化治理改革被提上了全球醫改的重點議程。法人化改革旨在賦予公立醫療機構更多的自主性，以改革政府對公立醫院的傳統行政命令與控制模式，使之擁有實質和完全的管理權限，如充分的經營自主權、采購自主權、用人自主權和分配自主權。

第五，以初級衛生保健為重點（或以基層為重點）的服務購買。對于醫療衛生系統的績效提升和實現“全民健康覆蓋”目標來說，醫院的作用固然不可替代，但是發展以社區為基礎的初級衛生保健服務才是最有效、最根本的途徑。積極的戰略性購買的重點在于“作為實現全面普及的可負擔衛生服務——人人享有衛生保健目標的一個途徑而推進初級衛生保健”。

“新醫改”的成效與行政化取向的局限

自2009年“新醫改”啟動實施以來，在公益性目標指導下，各級政府大幅度增加了醫療衛生財政投入，同時推進了醫療、醫保、醫藥的體制機制改革。首先，致力于建立健全“全民覆蓋”的醫療保障體系并逐步提高醫療保障水平，全民醫保制度建設取得長足進展。其次，致力于醫療衛生服務體系的改進與優化，如全面推進基層醫療衛生機構標準化建設和綜合改革，但城市公立醫院綜合改革相對滯后。最后，致力于通過“藥改”來終結“看病貴”，如實施藥品最高零售限價、藥品集中招標采購、基本藥物制度、藥品零差率銷售政策等（這些改革被不少批評者斥之為南轅北轍的走火入魔之舉）。

“新醫改”啟動7年多來，各級政府對醫療衛生的財政投入接近6萬億，但個人衛生支出占衛生總支出費用的比例僅從2009年的37.5%下降到2015年的29.97%，只下降了7個百分點左右。究其原因，問題不在于這些改革的出發點與目標不對，而是改革的邏輯原點與戰略方向存在偏差，即假公益性與政府主導之名，嚴重貶抑和排斥市場機制，走上了一條全面“行政化”取向的改革之路。由“行政化”取向的改革所導致的“政府不當管制”，成為當前醫療衛生體制所有問題的根源。這主要表現為以下四個方面：

第一，對藥品與醫療服務價格的行政扭曲定價。這一方面導致藥價虛高（新藥、進口藥）與藥價虛低（普通藥、常見藥）問題并存，另一方面導致基本的、大宗的醫療服務項目定價偏低，嚴重偏離醫務人員的勞務價值，而新興的、不常見的醫療服務項目定價偏高。在政府直接補償投入不足、醫務人員工資水平相對不高情況下，這催生出過度使用新藥、貴藥和高端醫療服務現象，是造成“以藥養醫”和“看病貴”的根本原因。在行政定價基礎上，“新醫改”后我國又以降低藥價、規范流通之名，實施了省級政府集中招標采購制度，雖然表面上是“壓價”、“唯低價是取”，但實際結果卻倒逼藥品生產企業不得不采取“高定價，大回扣”的競爭策略，不僅再次推高了藥價，還催生出部門腐敗、商業賄賂等問題。

第二，對醫療衛生資源配置的高度行政管制。政府不但主導醫療衛生資源規劃，而且對社會辦醫療機構的舉辦實施嚴格的前置審批，以“卡準入”來替代市場監管，嚴重阻礙了市場機制在資源配置中決定性作用的發揮，限制了社會辦醫的效果，不利于醫療衛生資源的增長與合理配置。國家雖然出臺了多個鼓勵與引導社會辦醫的政策，但在地方強烈的行政管制思維及公立與民營“親疏有別”態度影響下，缺乏有效的落實機制，社會辦醫遭遇到“玻璃門”“彈簧門”。

第三，對基層醫療衛生機構的全面行政控制。圍繞“強基層”目標，政府在基層醫療機構資源配置等硬件建設投入上取得了顯著效果，但在運行機制與政策體系的設計上卻全面強化了行政機制，特別是強推收支兩條線管理或“核定總額，差額補助”的財政補償方式，嚴格限制基層用藥范圍，實施總額控制的績效工資制度。這些措施既難以調動基層醫務人員的積極性，又不能有效滿足群眾用藥的市場需求，導致基層優質人力資源與病患資源一定程度的“雙流失”，帶來與“強基層”預期相背離的一些后果。

第四，對公立醫院的多頭行政控制。組織上“管辦不分”，絕大多數公立醫院是衛生行政部門的下屬機構，醫院院長由衛生行政部門任命甚至由部門領導兼任。醫院享有行政級別及與級別相關的政策待遇與優勢，這導致少量大型公立醫院壟斷了多數的優質資源，病患也逐步向高級別醫院大量集中，是造成“看病難”問題的重要原因；財務上，公立醫院資本投入由衛生、財政和發改委等多部門審批；人事上，實行編制管理，人員錄用需要衛生、人事、編辦等多部門審批，醫院缺乏自主管理權。編制管理既造成公立醫院與民營醫院之間醫務人員的身份差異，從而阻礙了民營醫院發展；又使公立醫院的醫生不能自由執業、自由流動，不利于分級診療體系的建立和基層醫療衛生服務能力的提升。

進一步深化醫藥衛生體制改革：以去行政化與強基層為重點

《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出了“以人民健康為中心，以基層為重點，以改革創新為動力”的戰略主題。進一步深化醫藥衛生體制改革必須緊緊圍繞公益性要求，充分發揮政府在基本社會保障和基層醫療衛生服務中的兜底職責，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，充分發揮社會醫療保險的付費者角色及其支付方式的激勵與控費功能，充分發揮基層醫療衛生機構的“健康守門人”功能，充分發揮醫務人員在醫改中的主體作用，最大限度促進基本醫療衛生服務的公平性與可及性，最大限度提高醫療衛生服務提供系統的效率與績效。

第一，在醫保方面，重點推進制度整合并軌和完善醫保多元組合支付方式。加快推進“三保合一”，建立統一制度、統一管理、統一經辦的社會醫療保險體系。根據權利與義務對等原則，合理調整單位與個人的繳費水平，穩步提高籌資標準、保障水平，既保障基本醫療衛生服務對于人民群眾的可負擔性，又保障醫療保險基金運行在賬務上的可持續性，并力爭到2020年全面實現省級統籌。在“三保合一”后，醫保管理職責或者是統一整合到社保部門，或者是通過另外組建專門的管理部門如醫療保障管理局來承擔，其編制可從人社和衛生負責醫保的現有編制中調劑，因而不會增加編制總數。在醫保并軌基礎上，建立健全社會醫療保險購買基本醫療服務模式，形成市場化的支付關系，推動公立醫療機構與社會辦醫療機構在公平環境中競爭醫療保險合同。同時，建立并完善總額預算、按人頭付費與按病種診斷組付費（DRGs）等相結合的新型多元組合醫保支付體系。

第二，在醫藥方面，重點建立市場化與公共談判相結合的定價與采購機制。2015年6月1日起，國家正式取消了絕大部分藥品的政府定價，并要求建立健全由市場需求定價、“有升有降”的合理價格機制，同時充分發揮藥品醫保支付標準談判機制的價格引導作用。在此基礎上，必須同步改革省級政府集中招標采購制度，實現功能轉型即轉變為信息交易平臺，并下放藥品采購權，充分發揮醫療機構的參與性和積極性，建立健全市場化的集中采購機制。此外，要使“醫生真正回歸看病角色”，必須進一步放開醫療服務的政府定價，醫療服務價格由醫保機構與醫療機構根據市場調節價進行談判確定，通過優質服務的市場化價格回報體現醫務人員的勞務價值、合理報酬，這有利于消解醫務人員通過“誘導醫療”來逐利的動機。

第三，在醫療方面，重點提升基層醫療衛生服務能力和推進公立醫院去行政化改革。一方面，“強基層”是建立有效分級診療體系進而緩解“看病難”問題的重要途徑。提升基層醫療衛生服務能力與效率，不僅需要加大對基層“人、財、物”的投入，還取決于基層運行機制的政策與制度設計的不斷優化。就短期而言，需要切實提高基層醫生的工資收入與社保待遇，擴大基層的用藥范圍，轉變基層的經濟運行機制，從對機構和人員的財政供養轉向專項補助與服務購買相結合，加大差異化醫保報銷政策的傾斜力度，進一步加強基層全科醫生隊伍的培養與穩定，等等。就中長期來看，需要形成引導優質醫療資源與人力資源下沉的長效機制。這一機制的形成主要依賴于以高等級、高水平的知名大醫院為龍頭，促進縱向整合的醫院集團化和緊密型醫療聯合體的成長。另一方面，作為我國醫療服務提供體系的主體，公立醫院的改革直接關系到醫改的整體效果。去行政化是中央確定的公立醫院改革的根本方向，其關鍵在于落實管辦分開、取消醫院行政級別、建立法人化治理結構、推進人事管理“去編制化”改革等。這些改革方向與路徑既有利于衛生行政部門更好地履行全行業監管職責，真正賦予公立醫院經營管理自主權，真正解放醫生、促進自由流動和充分競爭，也有利于推動社會辦醫，進一步完善以公立醫院為主、民營醫院為重要補充的醫療衛生服務提供體系。

（何子英系浙江大學公共管理學院副教授，郁建興系浙江大學公共管理學院教授；摘自《浙江社會科學》2017年第2期）