全腹腔鏡下直腸癌根治術和開放手術治療直腸癌的效果及安全性

陳波+黎信金+伍斯賢+歐陽紅飛

【摘要】 目的：研究全腹腔鏡下直腸癌根治術和開放手術治療直腸癌的效果及安全性。方法：將2013年1月-2016年12月在本院接受治療的120例直腸癌患者按照手術方式分為兩組，60例患者采用開放直腸癌根治術治療（對照組），60例給予全腹腔鏡下直腸癌根治術治療（觀察組），對比兩組治療效果與安全性。結果：觀察組手術時間顯著高于對照組（P<0.05），觀察組腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、進食流質時間、留置尿管時間、術后住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組術中出血量、切口疼痛指數、切口總長度均顯著少于對照組（P<0.05）。觀察組切口感染、腸梗阻發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者1、3年復發率均略低于對照組（P>0.05），觀察組患者1、3年生存率均略高于對照組（P>0.05）。結論：在直腸癌治療中，腹腔鏡下直腸癌根治術較開放手術而言，手術創傷小，術中出血量少，恢復時間短，術后并發癥少，具有較好的療效及安全性，值得在臨床上推廣使用。

【關鍵詞】 全腹腔鏡下直腸癌根治術； 開放手術； 直腸癌； 安全性

【Abstract】 Objective：To research the efficacy and safety of total laparoscopic radical resection of rectal cancer and open surgery for rectal cancer.Method：A total of 120 patients with rectal cancer who treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were divided into two groups according to the operation mode，60 patients were treated with open surgery for rectal cancer（the control group），and 60 cases were treated with total laparoscopic radical resection of rectal cancer（the observation group）.The therapeutic effect and safety of two groups were compared.Result：The operation time of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05），intestinal peristalsis recovery time，anal exhaust time，eating liquid time，indwelling catheter time，postoperative hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The amount of bleeding，the pain index and the total length of incision of the observation group were significantly less than those of the control group（P<0.05）.The incidence of incision infection and intestinal obstruction in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The recurrence rate at 1 and 3 years of the observation group were slightly lower than those of the control group （P>0.05）.The 1 and 3 years rate at survival of the observation group were slightly higher than those of the control group（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of rectal cancer，laparoscopic radical resection of rectal cancer compared with open surgery，minimally invasive surgery，intraoperative blood loss，recovery time is short.The postoperative complications are less，it has better efficacy and safety，and it is worthy to be popularized in clinic.

【Key words】 Total laparoscopic radical resection of rectal cancer； Open surgery； Rectal cancer； Safetyendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.012

直腸癌是一種惡性腫瘤，其形成機制為直腸細胞發生的惡性增生[1]。研究報道結果表明，直腸癌的發病率已成為癌癥發病率排名的前三名，并在短時間內直腸癌的發病率可能超過前兩個[2]。早期直腸癌患者發病隱匿，沒有明顯的臨床癥狀，但如果治療不及時，就會給患者造成嚴重影響，甚至危及生命安全[3]。故選擇正確有效的治療措施是非常重要的。手術治療是早期直腸癌患者臨床治療的主要方式。目前治療的手術方式主要有傳統開放直腸癌根治術和新興的全腹腔鏡下直腸癌根治術[4]。研究表明，全腹腔鏡下直腸癌根治術較傳統開放直腸癌根治術而言，對患者造成的創傷小，術后并發癥少，術后恢復快，目前已在臨床中廣泛應用[5]。為探討全腹腔鏡下直腸癌根治術和傳統開放直腸癌根治術兩種治療方式的治療效果及安全性，將本院收治的直腸癌患者予以兩種治療方式的情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年12月在本院接受治療的經病理證實的120例直腸癌患者作為本次研究對象，所有患者均簽署知情同意書。按照手術方式分為觀察組（60例）和對照組（60例）。對照組男35例，女25例；年齡30～72歲，平均（51.4±4.9）歲。腫瘤與肛門的距離6～14 cm，平均（8.9±1.6）cm，腫瘤最大徑（2.68±0.16）cm。低分化腺癌10例，中分化腺癌30例，高分化腺癌20例。TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期24例，Ⅲ期24例。腫瘤部位：上段12例，中段29例，下段19例。觀察組男32例，女28例；年齡31～74歲，平均（52.6±5.5）歲。腫瘤與肛門的距離7～13 cm，平均（8.8±1.4）cm，腫瘤最大徑（2.71±0.13）cm。低分化腺癌11例，中分化腺癌31例，高分化腺癌18例。TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期24例。腫瘤部位：上段13例，中段27例，下段20例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者予禁食6 h以上，進行常規術前準備，氣管插管下予以全身麻醉。觀察組患者給予全腹腔鏡下直腸癌根治術治療。患者取頭低足高截石位，于臍環上緣行縱向弧形切口，建立人工氣腹后令壓力保持在12～15 mm Hg。在腹部置入腹腔鏡，觀察腫瘤位置及腫瘤周圍組織情況。于腹直肌兩外側緣行弧形切口，置入操作器械，整個手術過程遵循全直腸系膜切除原則，用超聲刀將左側結腸腹膜切斷，根部離斷腸系膜下動脈，沿胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈。在腹腔鏡引導下，逐層緩慢分離直腸系膜的臟、壁兩層，將直腸游離后，根據腫瘤與肛門的距離，劃定直腸遠端預切緣。腫瘤與肛門的距離>8 cm，其遠端切緣距瘤體遠端4～5 cm，腫瘤與肛門的距離為4～8 cm，其遠端切緣距瘤體遠端2～3 cm。遠側腸道予以滅菌蒸餾水進行清潔，用腹腔內線型切割吻合器離斷腸腔，待髂棘穿刺孔切口擴大后，將保護套置入，于乙狀結腸區域距腫瘤8～10 cm處離斷腸管，將瘤體通過保護套取出。將腫瘤周圍區域的淋巴結徹底清除。通過穿刺孔置入吻合器，收緊荷包，重建氣腹，進行結腸-肛管吻合，放置引流管于吻合切口處，手術結束[6]。對照組患者采用開放直腸癌根治術治療。于左側腹直肌外側或腹部正中行切口，手術操作程序與觀察組一致，術中將腫瘤周圍區域的淋巴結徹底清除[7-8]。

1.3 觀察指標 （1）統計并對比兩組手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、進食流質時間、留置尿管時間、術后住院時間、切口疼痛指數、切口總長度。（2）觀察兩組主要并發癥（切口感染、腸梗阻、吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘺、腹腔出血及皮下氣腫）發生情況，對比兩組并發癥發生率。（3）記錄隨訪1、3年時兩組患者復發、生存情況，對比兩組復發率及生存率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較 觀察組手術時間顯著高于對照組（P<0.05），觀察組腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、進食流質時間、留置尿管時間、術后住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組術中出血量、切口疼痛指數、切口總長度均顯著少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘺、腹腔出血及皮下氣腫發生率均低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后總并發癥發生率為8.33%，顯著低于對照組的28.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組切口感染發生率為0，顯著低于對照組的6.67%，觀察組腸梗阻發生率為0，顯著低于對照組的8.33%，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組復發率、生存率比較 觀察組1、3年復發率均略低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組1、3年生存率均略高于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

直腸癌有極高的死亡率，晚期直腸癌可能引起器官癌細胞轉移，進而對機體功能造成嚴重影響[9]。目前人們的生活習慣和飲食習慣大多不健康，攝入了大量的蛋白質和脂肪，而粗纖維成分的攝入逐漸減少，導致引發直腸癌[10]。在臨床中，治療直腸癌的主要方式為手術治療。隨著醫療技術的發展，采用腹腔鏡進行直腸癌手術逐漸在臨床中廣泛應用。直腸癌患者在淋巴結轉移前進行腹腔鏡下直腸癌根治術可降低患者死亡率，提高遠期生存率。腹腔鏡的結構末端是鏡頭，在手術中應用時，有更加清晰的手術視野，可以從各個角度觀察內部情況，通過清晰的視野，有利于進行精準的操作。隨著微創技術的發展，外科手術逐漸向微創治療發展，吻合器、超聲刀等先進的醫療器械逐漸應用在直腸癌手術治療中，微創手術術中對患者的創傷小，術中視野清晰，操作更加精準，避免損傷到周圍組織的神經和血管，有助于預防術后出現并發癥[11]。endprint

研究表明，腹腔鏡下直腸癌根治術在直腸癌患者治療中具有較大的優勢，在腹腔鏡引導下，創傷小，手術中對盆、腹腔臟器干擾較小，同時手術中應用超聲刀，術中出血量少，患者術后疼痛程度和恢復速度較開放手術有很大的提高，腹腔鏡的視野更加清晰廣闊[12]，能夠發現開放手術中沒有觀測到的細小病灶，因此可以更加徹底的清除病灶，有利于提高手術效果。目前腹腔鏡下直腸癌根治術逐漸成為直腸癌患者治療的首選方式。腹腔鏡下直腸癌根治術較開放手術有以下幾點優勢：（1）術中創傷小，不會直接暴露重要的器官，降低術后感染；（2）腹腔鏡引導下，手術視野更加清晰廣闊，因此手術操作更加精準，對臟器的干擾?。唬?）術中應用超聲刀，減少了術中出血量，術后患者疼痛較輕，利于術后恢復[13]。

在本次研究中，觀察組手術時間顯著高于對照組（P<0.05），觀察組腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、進食流質時間、留置尿管時間、術后住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組術中出血量、切口疼痛指數、切口總長度均顯著少于對照組（P<0.05）。可能是因為手術中腹腔鏡提供的手術視野更加清晰，可以將手術視野中特定的組織和器官在屏幕上清晰呈現，有利于精準的將血管和神經分離，同時手術中應用超聲刀，使止血更加徹底，血管切割閉合器使血管結扎準確，可有效防止血管及傷口出血，減少了術中出血量。腹腔鏡下直腸癌根治術對患者造成的創傷小，術后患者疼痛較輕，利于術后恢復，縮短患者下床活動時間及腸蠕動恢復時間。而腹腔鏡下直腸癌根治術操作復雜，要求精細，所以手術時間相對而言較長[14]。

腫瘤的根治性需要徹底清除區域淋巴結。直腸癌的第三個淋巴結是主淋巴結，在手術治療中，需要將主淋巴結徹底清除[15]。在本次研究中，兩組清掃淋巴結數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術與傳統的開放手術一樣，可準確地將原發腫瘤解剖性切除，同時也可精準地清除區域淋巴結。本研究中，觀察組清掃淋巴結數目略高于對照組（P>0.05），結果可見，腹腔鏡下直腸癌根治術可更充分、更完整的清除直腸區域淋巴結。

在本次研究中，觀察組吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘺、腹腔出血及皮下氣腫發生率低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后總并發癥發生率為8.33%，顯著低于對照組的28.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組切口感染發生率為0，顯著低于對照組的6.67%，觀察組患者腸梗阻發生率為0，顯著低于對照組的8.33%，差異均有統計學意義（P<0.05）。開放手術中，腸道受到影響促使中性粒細胞和巨噬細胞激活，導致大量炎性介質釋放。抑制了腸道蠕動和平滑肌的收縮，致少數患者術后出現腸梗阻癥狀[16]。而腹腔鏡下直腸癌根治術在進行中，對腸道的干擾較輕，減少了腸道的炎性反應，并且患者術后可以早日下床活動，加速胃腸道功能盡快恢復，故腸梗阻發生率較低。腹腔鏡下直腸癌根治術術中創傷小，術后愈合快，故切口感染發生率較開放手術低[17-18]。

本研究中，觀察組1、3年復發率均略低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組1、3年生存率均略高于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。以上結果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術可以達到與傳統開放手術遠期類似的療效，甚至一些研究表明，腹腔鏡下直腸癌根治術可提高患者的長期生存率[19-21]。

綜上所述，在直腸癌治療中，腹腔鏡下直腸癌根治術較開放手術而言，手術創傷小，術中出血量少，恢復時間短，術后并發癥少，具有較好的療效及安全性，值得在臨床上推廣使用。

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