連續性腎臟替代治療聯合血液灌流在ICU膿毒血癥患者中的效果

劉世專

【摘要】 目的：評價應用連續性腎臟替代治療聯合血液灌流在ICU膿毒血癥患者中的效果。方法：選取2015年2月-2017年2月在本院ICU進行治療的88例膿毒血癥患者，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組44例，對照組采用抗感染、液體復蘇、糾正酸中毒、營養支持、機械通氣等聯合血液灌流治療，試驗組在對照組的基礎上聯合連續性腎臟替代治療，治療3 d后比較兩組序貫（膿毒癥相關）器官衰竭評分（SOFA）、血流動力學指標[（心率（HR）和平均動脈壓（MAP）]、呼吸相關指標[（呼吸頻率（RR）和氧飽和度（SaO2）]、凝血系統相關指標[（血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）]、代謝相關指標[（血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（Lac）]和死亡率等指標間的差異。結果：試驗組和對照組的SOFA評分分別為（1.43±0.61）分和（2.14±0.73）分，死亡率分別為4.55%（2/44） 和18.18%（8/44），差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組HR、RR、Cr、BUN和Lac水平以及死亡率均高于試驗組，對照組PT、APTT均較試驗組明顯延長；試驗組MAP、SaO2和PLT均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：應用連續性腎臟替代治療聯合血液灌流治療膿毒血癥患者，可以顯著改善循環和呼吸功能，防止凝血功能紊亂，糾正代謝異常，明顯降低死亡率，值得推廣。

【關鍵詞】 膿毒血癥； 連續性腎臟替代治療； 血液灌流； 感染性休克

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of continuous renal replacement therapy（CRRT） combined with hemoperfusion for sepsis patients in ICU.Method：From February 2015 to February 2017，88 sepsis patients in our ICU were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，44 patients in each group.The patients in the control group were treated by conventional anti-infective therapy，fluid resuscitation， nutritional support，mechanical ventilation and hemoperfusion，the patients in the experimental group were treated by CRRT on the base of control group.The sequential（sepsis-related）organ failure assessment score，hemodynamic index（HR and MAP），respiratory index（RR and SaO2），coagulation index（PLT， PT and APTT），metabolic index （Cr， BUN and Lac） and mortality rate of two groups were comparatively analyzed.Result：SOFA score of the experimental group and the control group were （1.43±0.61） and （2.14±0.73） respectively，the mortality rate of the experimental group and the control group were were 18.18%（8/44） and 4.55%（2/44） respectively.HR， RR，Cr，BUN and Lac of the experimental group was lower than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.PT，APTT，MAP and SaO2 and PLT of the experimental group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CRRT combined with hemoperfusion in sepsis can improve respiratory and circulatory function，prevent coagulation disorders，correct metabolic abnormalities，and significantly reduced the mortality，which worthy of promoting.

【Key words】 Sepsis； Continuous renal replacement therapy； Hemoperfusion； Septic shock

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.011

膿毒血癥（sepsis）是重癥監護室（intensive care unit，ICU）常見的感染相關性危重疾病，具有極高的病死率（30%～60%）[1]。傳統膿毒血癥定義是嚴重感染導致的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），當出現多器官功能障礙時（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）稱為嚴重膿毒癥（severe sepsis），出現循環衰竭，發生休克時稱為膿毒性休克（septic shock）。2016年的《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識》（簡稱膿毒癥3.0）將膿毒血癥的定義統稱為宿主對感染的特異性反應導致的威脅生命的器官功能障礙，認為發生SIRS、MODS和休克是膿毒血癥相同疾病的不同癥狀表現[2]。盡管目前對膿毒血癥的發病機制和病理過程有了新的認識，但對于膿毒血癥的治療效果尚無重大進展，現有治療原則是以抗感染、液體復蘇、糾正酸中毒、營養支持、機械通氣和血液灌流治療等為基礎的綜合治療[3]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），是重癥醫學領域急性腎損傷、嚴重代謝紊亂等急重癥的常用治療方式，CRRT在膿毒血癥中的應用效果還存在一定的爭議，為探究應用CRRT聯合血液灌流在ICU膿毒血癥患者中的效果，特做一隨機對照試驗，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月在本院ICU進行治療的88例膿毒血癥患者，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組44例。其中對照組平均年齡（56.4±12.7）歲，男24例，女20例；試驗組平均年齡（55.3±13.1）歲，男21例，女23例。所有患者均符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014版）的診斷標準[4]；研究方案經醫院倫理學委員會審議通過，并由患者家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組參考拯救全身性感染運動（Surviving Sepsis Campaign，SSC）2016版國際指南[5]，采用抗感染、液體復蘇、糾正酸中毒、營養支持、必要時機械通氣和應用血管活性藥物等聯合血液灌流（HA130一次性灌流器，健帆生物科技，采用靜脈-靜脈血液濾過模式，血泵設置流速200 mL/min，每次2～3 h，1次/d）治療。試驗組在對照組的基礎上聯合連續性腎臟替代治療。CRRT治療：采用德國貝朗Diapact CRRT機及其配套管路，彩超引導下股靜脈穿刺，使用直徑14 F、長度35 cm雙腔導管。連續靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式，HA130一次性灌流器串聯于CRRT透析器之前，治療前5000 IU/L的肝素生理鹽水對管路以及濾器預沖洗。設置血泵流速為200 mL/min，采用碳酸氫鹽配方，標準容量血液濾過（1L/h），根據患者輸入液體量及尿量設置超濾量，連續治療72 h[6]。

1.3 觀察指標 比較兩組序貫（膿毒癥相關）器官衰竭評分（Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）、血流動力學指標[（心率（HR）和平均動脈壓（MAP）]、呼吸相關指標[（呼吸頻率（RR）和氧飽和度（SaO2）]、凝血系統相關指標[（血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）]、代謝相關指標[（血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（Lac）]和死亡率等指標間的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SOFA評分與死亡率比較 試驗組治療后SOFA評分和死亡率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組間血流動力學、呼吸、凝血系統和代謝相關指標比較 治療后對照組HR、RR、Cr、BUN和Lac水平均高于試驗組，對照組PT、APTT均長于試驗組，試驗組MAP、SaO2和PLT均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

膿毒血癥作為嚴重感染引起的一系列嚴重的各系統的炎癥反應，對全身組織器官均有巨大的損傷，常引起MODS和休克，具有極高的死亡率；研究顯示，當SOFA≥2時，住院死亡率超過10%，且評分越高死亡率越高[7]。目前，治療膿毒血癥主要以對癥治療和針對性抗感染治療為主，有效的液體復蘇積極的糾正酸中毒、給予適當的營養支持、必要時機械通氣和應用血管活性藥物是常用的對癥治療措施[8]。盡管膿毒血癥治療研究已取得了大量進展，但膿毒血癥的死亡率和ICU留住時間仍然居高不下。

雖然針對膿毒癥3.0新的膿毒血癥定義和快速診斷標準（qSOFA）還有較大的爭議，但多項研究均認為SFOA評分的診斷敏感性高于SIRS標準，在預測患者死亡率上更具有優勢[9]。本文結果顯示，試驗組和對照組的SOFA評分分別為（1.43±0.61）分和（2.14±0.73）分，兩組死亡率分別為4.55%（2/44）和18.18%（8/44）。兩組治療后SOFA均低于治療前，其中試驗組治療后的SOFA評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組平均SOFA評分大于2，且其死亡率也高于試驗組，差異有統計學意義（P<0.05），既可以反映出聯合CRRT后的療效得到了提高，也可以證實SOFA評分預測死亡率的作用。

呼吸循環系統功能障礙是膿毒血癥進展的重要標志[10]。本研究結果顯示，治療前兩組患者的呼吸循環相關指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后上述指標均取得了顯著改善，而試驗組的改善程度優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。同時，得益于呼吸循環相關指標的明顯改善，試驗組兒茶酚胺類藥物的用量較少，呼吸機上機時間也較短，不僅減少了藥物交感過度興奮等不良反應，也可以減輕患者長時間機械通氣所經歷的痛苦。凝血系統功能紊亂是膿毒血癥病情惡化的表現之一[11-12]，彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）不僅影響組織細胞的代謝，還會加重全身休克癥狀[13]。治療后，試驗組PLT數量較對照組增加，而PT和APTT縮短，差異均有統計學意義（P<0.05），提示病情轉歸減少了對血小板的消耗。

腎臟是膿毒血癥損傷最為嚴重的臟器之一[14]，大量代謝廢物和組織缺血缺氧產生的乳酸堆積不僅引起心肌和腦細胞的損傷，還影響血管活性藥物、抗感染藥物的療效[15]；組織細胞壞死產生的大分子物質可以在腎小球沉積，造成腎臟的嚴重損害，影響患者的預后[16]。血液凈化治療（blood purification）是清除代謝廢物，糾治體內酸堿失衡的重要措施。本研究結果顯示，試驗組在治療后Cr、BUN和Lac水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），顯示出較高的清除效果。崔瑩等[17]研究顯示，與其他類型的血液凈化方式相比，CRRT在治療膿毒血癥時的死亡率更低。endprint

此外，膿毒血癥患者的免疫系統功能受到嚴重干擾，在有效抗感染的同時，促進機體免疫系統功能的恢復可以減少抗生素藥物的用量，避免長時間用藥造成耐藥和白細胞降低。湯魯明等[18]研究證實，在進行CRRT治療后，膿毒血癥患者外周血中的T淋巴細胞增殖反應和活性明顯增高，機體的細胞免疫等到一定程度的恢復。膿毒血癥患者體內較高水平的白細胞介素-1、白細胞介素-10和腫瘤壞死因子-α都是參與SIRS的重要炎癥因子[19]。研究顯示，CRRT可以有效清除上述炎癥因子水平，改善細胞免疫功能，促進Th1/Th2比例再平衡，糾正膿毒血癥患者免疫系統紊亂[20]。

綜上所述，應用連續性腎臟替代治療聯合血液灌流治療膿毒血癥患者，可以顯著改善循環和呼吸功能，防止凝血功能紊亂，糾正代謝異常，明顯降低死亡率，值得推廣。

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