Rett綜合征1例及其MECP2基因新突變

胡 婷，李冰肖，張占會，柳國勝

(暨南大學附屬第一醫(yī)院 a.兒科； b.臨床醫(yī)學研究院，廣東 廣州 510632)

·病例報告·

Rett綜合征1例及其MECP2基因新突變

胡 婷a，李冰肖a，張占會b，柳國勝a

(暨南大學附屬第一醫(yī)院 a.兒科； b.臨床醫(yī)學研究院，廣東 廣州 510632)

Rett綜合征；基因；突變

1966年由德國醫(yī)生Rett[1]首次報道Rett綜合征(Rett syndrome， RTT)，RTT是一種嚴重影響神經系統(tǒng)發(fā)育的疾病，發(fā)病率為1/15 000～1/10 000[2-3]，多為散發(fā)，主要累及女性，是導致女性嚴重智力障礙的主要病因之一，僅次于21三體綜合征。患兒一般在6～18個月前表現型基本正常，之后逐漸出現嚴重的精神運動發(fā)育遲緩及倒退、手的失用和刻板動作、語言發(fā)育障礙或倒退和孤獨癥樣行為等。RTT主要是由位于染色體Xq28上編碼甲基CpG結合蛋白2(methyl-Cp G-binding protein 2， MECP2)基因的突變引起的，但近年研究表明細胞周期依賴性激酶樣5蛋白基因 (cyclin-dependent kinase-like 5， CDKL5)和叉頭框蛋白 G1基因(forkhead box G1， FOXG1)的突變[4]也可導致本病的發(fā)生。我們通過臨床表現及基因檢測，診斷RTT 1例，并發(fā)現1個MECP2基因的致病突變，此突變目前在國內未見正式的文獻報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 患兒，女，5歲，2011年11月18日在廣州華僑醫(yī)院兒科診斷為典型RTT，并經MECP2基因檢測發(fā)現錯意突變c.468C>G，符合2010年最新的RTT診斷標準[2]。患者的父母及姐姐均身體健康。本研究進行MECP2基因突變分析獲得患兒家屬的書面知情同意，該項目獲得我院倫理委員會的批準。

1.2治療經過 患兒因“智能及動作發(fā)育倒退3年”就診于廣州華僑醫(yī)院。患兒系第3胎第2產，足月順產，出生體重3 900g，頭圍33 cm，無缺氧窒息史。3個月會抬頭，7個月會坐，8個月會發(fā)單音，1歲開始會說“爸爸、媽媽、上街、拜拜”等，喜歡聽講故事，會翻看圖書、玩玩具。1歲時仍不會爬行，扶物站立時足尖著地，外院檢查發(fā)現運動及智力發(fā)育遲緩，診斷為“腦性癱瘓”，給予腦多肽、高壓氧、康復訓練等治療。1歲4個月時會獨自站立，行走。2歲開始出現智能及動作發(fā)育倒退，表現為不說話，呼喚名字無反應，不懂人意；手部精細動作逐漸喪失，從翻書、打手勢和玩玩具等，到完全不能持物，生活需人照料；雙手出現不自主、刻板的扭絞動作。近兩年來出現磨牙，并發(fā)出聲響，覺醒和睡眠時均可聽到。既往無病理性黃疸史，無神經系統(tǒng)感染史，無驚厥發(fā)作史，無頭部外傷史。家族無類似病史。體格檢查：頭圍50 cm，神志清楚，營養(yǎng)良好，心、肺、腹無異常；四肢肌張力正常，肌力Ⅳ級，腦膜刺激征陰性，病理反射未引出；表情呆滯，對外界無反應，無人理睬時，長時間呆立或無目的的游走，步態(tài)不穩(wěn)，無力爬樓；雙手置于胸前，不自主、刻板地進行扭絞動作；時時磨牙，并發(fā)出聲響。

1.3輔助檢查 1歲時頭顱CT提示輕度腦萎縮，腦發(fā)育不全。1歲5個月時頭顱MRI示右側小腦橋腦角囊腫1.2 cm×1.5 cm×1.7 cm，腦白質發(fā)育不良。2歲時頭顱MRI示右側小腦橋腦角囊腫無明顯變化。5歲時頭顱MRI示右側小腦橋腦角囊腫1.3 cm×1.7 cm×1.8 cm，腦萎縮，腦皮質輕度變薄。腦電圖示：雙側半球廣泛的Q波，基本節(jié)律變慢。眼底檢查：視乳頭稍蒼白，邊界清。染色體核型分析正常。血尿代謝篩查未見異常。

1.4MECP2基因篩查 ①基因組DNA的提取：抽取家系成員每人外周血2 ml(四元羧酸乙二胺四乙酸抗凝)，采用Gentra公司提供的全血基因組純化試劑盒提取基因組DNA，-80 ℃保存；②PCR擴增引物：MECP2基因外顯子及其側翼區(qū)PCR擴增所用引物序列(5’-3’)如下。MECP2外顯子1F：AATTCCGCCCACTAAACCAGTCC，MECP2外顯子1R：CCATCCGCCAGCCGTGTCGTC。MECP2外顯子2F:AATACTTGCCAGAAATCGCCACTC，MECP2外顯子2R：CACGCTGTGGCGACCAAGTAAC。MECP2外顯子3F：AGCCCAGAGTCCCTTGAAGTGC，MECP2外顯子3R：CACCCTGGGCACATACATTTTC。MECP2外顯子4F：CACCCTGGGCACATACATTTTC，MECP2外顯子4R：ACCCTGAAGCCACGAAACTCTAAG。③PCR擴增：PCR反應體系：反應總體積為50 μl，含DNA模板3 μl(濃度為50 mg/L)，上下游引物各2 μl(濃度20 mmol/L)，2×PCRMix 25 μl(天根)。PCR熱循環(huán)條件：94 ℃預變性3分鐘，94 ℃變性30秒→62 ℃退火30秒→72 ℃延伸60秒，循環(huán)30次，最后72 ℃延長7分鐘，2%瓊脂糖凝膠電泳鑒定目的PCR產物。④基因測序：將PCR產物送至華大基因進行Sanger測序。應用在線SNP致病性分析軟件PolyPhen-2和mutationTaster分析結果。

2 結 果

患兒家系的MECP2基因4個外顯子分析結果示：患者(女，雙X染色體)攜帶一個同義突變c.426C>T (p.F142F)，同時攜帶一個錯義突變c.468C>G (p.D156E)，見圖1。

圖1 患兒家系MECP2基因外顯子分析結果

同義突變c.426C>T遺傳自患兒的父親，且患兒的姐姐也同時攜帶，但患兒的父親及姐姐表現型均正常，說明此突變不是致病突變。錯義突變c.468C>G只在患兒中發(fā)現，說明此突變?yōu)樽园l(fā)突變。患兒的MECP2基因在468位點核苷酸的胞嘧啶(cytosine，C)被置換為鳥嘌呤(guanine，G)，表示為c.468C>G；相應在氨基酸156位點的天冬氨酸(aspartic acid，D)被置換為谷氨酸(glutamic acid，E)，表示為p.D156E。使用在線SNP致病性分析軟件PolyPhen-2和MutationTaster分析結果均顯示錯義突變c.468C>G為高可靠性致病突變。

3 討 論

就我們所知，該突變可在Ensemble數據庫中查詢到(PhenCode: RettBASE_c.468C>G)，但國內未見于正式文獻報道。RTT是一種X連鎖的主要影響女性神經系統(tǒng)發(fā)育的遺傳性疾病，目前尚無生物學指標作為確診依據，診斷主要依靠臨床表現。最新的診斷標準是由國際RTT研究協(xié)會在2001年診斷標準的基礎上修訂而來。2010年RTT診斷標準[2，5]如下所述：當生后出現頭圍增長減速應懷疑RTT可能。典型RTT診斷標準包括：①在一段發(fā)育倒退期后出現一定能力的恢復或穩(wěn)定期；②符合所有的主要標準及排除標準；③在典型的RTT中支持標準可有可無。非典型RTT診斷標準包括：①在一段發(fā)育倒退期后出現一定能力的恢復或穩(wěn)定期；②4條主要標準中至少滿足2條；③11條支持標準中的任意5條。主要標準包括：①部分或完全喪失已獲得的手的技能；②部分或完全喪失已獲得的語言功能；③步態(tài)異常: 運動功能障礙或完全喪失；④手的刻板樣動作: 如絞手、拍手、咬手、洗手、搓手等。典型RTT的排除標準包括：①圍生期或生后獲得性腦損傷，神經代謝性疾病或者嚴重感染導致的獲得性神經病變；②出生后前6個月有嚴重的精神運動發(fā)育異常。不典型RTT的支持標準包括：①清醒期呼吸異常；②清醒期磨牙；③睡眠節(jié)律紊亂；④肌張力異常；⑤周圍血管舒縮障礙；⑥脊柱側凸或脊柱后凸；⑦生長發(fā)育遲緩；⑧手足厥冷、細小；⑨不合時宜的發(fā)笑或尖叫發(fā)作；⑩痛覺敏感性降低；眼神交流強烈。

研究表明不是所有RTT患兒都有生后頭圍增長減速，因此2010年最新診斷標準特別指出，凡是生后出現頭圍增長減速的均應考慮RTT可能[2]。臨床上將RTT分為典型和不典型兩大類。典型的RTT包括4個階段：第一階段，生后6個月，生長發(fā)育遲滯期，可出現頭圍增長減速；第二階段，多發(fā)生在生后1～4歲，智能及動作發(fā)育倒退期，可出現手的刻板樣動作、孤獨癥等表現；第三階段，多發(fā)生在生后2～10歲，部分技能的恢復期或穩(wěn)定期，可伴有癲癇(30%～80%)、呼吸異常、胃食管反流(15%)等癥狀；第四階段，運動能力的進行性退變期，主要表現為共濟失調，嚴重者可出現脊柱的側凸或后凸，四肢失用導致的肌肉萎縮或畸形等[6-7]。不典型RTT主要有3種類型，分別為語言保留型、早發(fā)驚厥型、先天型[6-7]。

近年研究表明MECP2基因、CDKL5和叉頭框蛋白 G1基因(Forkhead box G1，FOXG1)的突變[4]均可導致RTT。其中80%[3]的RTT是由于MECP2基因的突變導致，包括95%～97%典型病例和50%～70%不典型病例[7]，在部分先天型和早發(fā)驚厥型不典型RTT中可發(fā)現FOXG1基因及CDKL5基因突變[8]。

編碼甲基CpG結合蛋白2的基因位于人類染色體Xq28上，包含4個外顯子，主要突變位置為MECP2 外顯子3和4，其中MECP2 外顯子1的突變可導致典型的RTT， 但突變檢出率低；MECP2外顯子2 的突變目前尚未見文獻報道[9]。據張曉英等[8]的臨床研究表明21例RTT患兒中95%(20例)患兒的基因突變發(fā)生在第4或第3外顯子，僅1例涉及第1外顯子，未檢出第2外顯子，此結論與上述描述基本相符。MECP2基因的突變類型具有多樣性，包括點突變、插入、剪切位點突變、小缺失及大片段缺失等，其中點突變最常見，常見的點突變有8種，分別為p.R168X，p.T158M，p.R270X，p.R255X，p.R306C，p.R294X，p.R133C及p.R106W[8，10]。甲基CpG結合蛋白2是一種高度豐富的染色質結合蛋白，該蛋白共有 486個氨基酸，包括2個主要的功能域：即甲基化CpG結合區(qū)(MBD)和轉錄抑制區(qū)(TRD)[11-12]。MBD 具有維持蛋白結構穩(wěn)定的作用， MECP2的突變可降低MBD穩(wěn)定性， 導致MECP2的功能障礙。TRD是MECP2作為轉錄抑制物的主要連接域，介導轉錄水平的負性調節(jié)功能，MECP2功能喪失，可能導致其他基因的過度表達，導致中樞神經系統(tǒng)成熟障礙[5]。MECP2蛋白分布廣泛，在中樞神經系統(tǒng)尤其豐富。劉衛(wèi)鵬等[13-14]認為MECP2蛋白可通過調控腦源性神經營養(yǎng)因子的表達而影響突觸發(fā)育和神經元可塑性，進而引起腦發(fā)育障礙和認知運動功能落后。近年來研究人員通過構建MECP2敲除小鼠[15]來研究MECP2基因的突變導致RTT的機制，但對于其具體的作用機制及MECP2的靶基因尚無明確的結論。

迄今為止，RTT尚無有效的臨床治療手段，主要通過個體化治療來改善相應的臨床癥狀，有物理療法、言語療法、音樂療法、藥物療法、手術療法等。物理療法即通過有目的的運動來預防或減輕肌肉萎縮、骨骼畸形等。言語療法和音樂療法均可有助于促進患兒與外界的交流。在藥物治療方面，Yuge等[16]認為胃饑餓素可改善肌張力障礙，減少震顫發(fā)作；丙戊酸雖能控制癲癇發(fā)作，但也3倍的增加了骨折的風險，相比之下拉莫三嗪則是更好的選擇[17]；重組人胰島素樣生長因子1，在改善呼吸暫停和焦慮情緒方面的療效是肯定的[6，18]。關于手術療法，劉衛(wèi)鵬等[13]通過人神經前體細胞移植術證實患兒治療前后的臨床癥狀無進行性加重，提示人神經前體細胞可以延緩病情的進展。

RTT主要是由MECP2基因突變導致的遺傳性疾病，從原理上來講，基因治療是行之有效的治療手段，可從根源上治療此疾病。因此，未來我們研究的重點方向是繼續(xù)深入研究MECP2基因突變導致RTT的發(fā)病機制，并由此為出發(fā)點，找到治療RTT的有效方法。

[1] Rett A. On a unusual brain atrophy syndrome in hyperammonemia in childhood[J].Wien Med Wochenschr，1966，116(37):723-726.

[2] Neul JL，Kaufmann WE，Glaze DG，et al.Rett syndrome: Revised diagnostic criteria and nomenclature[J].Ann Neurol，2010，68(6):944-950.

[3] Krishnaraj R，Ho G，Christodoulou J，et al.RettBASE: Rett syndrome database update[J].Hum Mutat，2017，38(8):922-931.

[4] Guerrini R， Parrini E.Epilepsy in Rett syndrome，and CDKL5-and FOXG1-gene-related encephalopathies[J].Epilepsia，2012，53(12): 2067-2078.

[5] 商婷婷，李廷玉. Rett綜合征發(fā)病機制研究及治療進展[J].兒科藥學雜志，2015，21(3):45-49.

[6] Dziwota E，Fakowska U，Adamczyk K，et al.Silent angels the genetic and clinical aspects of Rett syndrome[J].Curr Probl Psychiatry，2016，17(4):282-296.

[7] Naguy A，Yahya B.Rett syndrome-current status and future Directions[J].Pediatr Neurol，2017，70(5):e5-e6.

[8] 張曉英，趙瀅，包新華，等.中國人群Rett綜合征的遺傳特點與機制研究[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2014，31(1):1-5.

[9] 程芹，呂康模，康涵，等. Rett綜合征臨床分析及甲基化CpG結合蛋白-2基因調查[J]. 現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31(11):1613-1616.

[10] 白欣立，王秀霞，張會豐，等.兒童散發(fā)Rett綜合征臨床特征、基因突變與遺傳咨詢[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28(8):592-595.

[11] 趙培偉，何學蓮，林俊，等. Rett綜合征的臨床特點及MECP2基因突變分析[J].中國當代兒科雜志，2014，16(4):393-396.

[12] 楊文旭，潘虹.MeCP2在Rett綜合征中的調控機制[J].遺傳，2014，36(7):625-630.

[13] 劉衛(wèi)鵬，王君，屈素清，等. 人神經前體細胞移植治療兒童廣泛性發(fā)育障礙初探[J]. 中國當代兒科雜志，2013，15(10):860-865.

[14] 陸斌，楊燦，熊志奇.雷特綜合征與多巴胺系統(tǒng)功能障礙[J].生命的化學，2014，34(2):166-171.

[15] 翟偉，胡宏秀，樂亮，等. Rett綜合征相關基因MeCP2敲除大鼠模型的構建及分析[J].遺傳，2016，38(11):1004-1011.

[16] Yuge K，Hara M，Okabe R.Ghrel in improves dystonia and Tremor in patients with Rett syndrome: a pilot study[J].J Neurol Sci，2017，377(6):219-223.

[17] Pozzo-Miller L，Pati S ，Percy AK.Rett syndrome: reaching for Clinical trials[J].Neurotherapeutics，2015，12(3):631-640.

[18] Kaufmann WE，Stallworth JL，Everman DB， et al.Neurobiologically-based treatments in Rett syndrome: opportunities and challenges[J].Expert Opin Orphan Drugs，2016，4(10):1043-1055.

柳國勝，Email： tlgs@jnu.edu.cn

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1004-583X(2017)11-0995-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.020

2017-07-10 編輯:武峪峰