心房顫動合并冠心病患者抗栓治療策略選擇進展

陳娜

【關鍵詞】心房顫動；冠心病；血栓

【中圖分類號】R54 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.17..02

心房顫動（房顫）是臨床常見的的快速心律失常，其發病率在逐年升高。歐美地區房顫的發病率約為1%-2%，我國房顫的發病率約為0.77%，而房顫的發病率還在不斷逐年增加[1-2]。我國冠心病的發病率和死亡率在逐年增長，已成為嚴重威脅我國居民健康的一大類疾病。房顫和冠心病有較多相同的危險因素，在臨床中常見到兩種疾病共存。這兩者都有合并血栓發生的風險。但是由于血栓發生的機制不同，選擇抗栓治療的方案也就不一樣。房顫合并冠心病的患者該如何選擇何種抗栓方案，從而平衡出血和血栓的風險，是一個值得思考的問題。

1 房顫合并冠心病患者治療面臨的挑戰

1.1 房顫合并冠心病抗栓治療的復雜性

房顫患者應使用口服抗凝藥物（oral anticoagulant，OAC）預防血栓形成，降低腦卒中的風險[3]。冠心病（coronary heat disease，CHD）引起血栓的機制與房顫血栓形成的機制不同。抗血小板治療是CHD治療的關鍵所在。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入術后，更強調了抗栓治療以減少支架血栓的形成。指南推薦穩定型CHD患者以及急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）應使用阿司匹林抗血小板治療[4]。CURE實驗奠定了阿司匹林+氯吡格雷聯用的雙聯抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）治療的重要地位[5]。目前，DAPT是PCI患者預防血栓事件的標準治療。由于抗血小板藥物和抗凝藥兩者不能相互替代，而兩者聯合使用又會增加出血的風險[6]。針對房顫合并冠心病的治療要考慮以下幾個方面的問題：（1）冠心病的類型（穩定型心絞痛orACS）；（2）是否植入支架以及支架的種類（金屬裸支架or藥物洗脫支架？）；（3）出血的風險；（4）血栓的風險等。常見的房顫合并冠心病的抗栓治療方案主要有以下幾種：三聯抗栓治療（DAPT+OAC）、二聯抗栓治療（抗血小板單藥+OAC）以及雙聯抗血小板治療（DAPT）。在制定治療方案時，究竟選擇三聯抗栓、二聯抗栓還是DAPT方案？選擇何種抗凝藥物聯合抗血小板治療？聯合抗栓治療的時機、藥物的劑量以及療程長短？臨床上尚沒有明確的定論。

1.2 新型藥物的問世使抗栓方案的制定更加復雜

近年來，越來越多的新型口服抗凝藥（non-vitamin K dependent oral anticoagulants，NOACs）不斷問世，如，如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙坦等。NOACs由于其使用更簡便、作用更安全有效，也越來越受到重視[7]。ROCKET-AF研究顯示，與華法令相比較，利伐沙班使房顫患者腦卒中和血栓的發生率降低21%。出血事件華法令與利伐沙班差異無統計學意義。但是相對于華法令，利伐沙班能明顯降低顱內出血和致死性出血的發生率[8]。ROCKET-AF研究的二次分析發現，對于75歲以上房顫患者使用利伐沙班在療效和安全性上的獲益，與年輕患者一樣[9]。RE-LY研究結果顯示達比加群比華法林的臨床凈獲益更高[10]。近期發表的一篇meta分析顯示，依度沙班在房顫患者預防腦卒中和血栓發的的療效方面不遜色于華法令。且依度沙班可顯著降低出血風險[11]。

新型P2Y12抑制劑，如普拉格雷和替格瑞洛，雖然與氯吡格雷相比有較好的療效，但有可能使得出血的風險增加[12]。TRITON-TIMI38研究結果顯示，與氯吡格雷相比，普拉格雷可使心血管性死亡、心肌梗死和卒中的風險明顯下降，但會增加出血的風險[13]。PLATO實驗發現，與氯吡格雷比較，替格瑞洛可降低ACS患者的心血管事件死亡率以及心肌梗死或腦卒中的發生率，而總體嚴重出血風險無明顯增加。但是對于ST段抬高心肌梗死（STEMI）的患者，在選擇替格瑞洛時要更慎重[14]。NOACs和新型P2Y12抑制劑的出現，為房顫合并冠心病患者的抗栓治療提供更多選擇的同時也使抗栓方案的制定更為復雜。

2 房顫合并冠心病的治療現狀

2.1 卒中及出血的風險評估

正確進行風險評估以及風險分層是為患者制定抗栓方案的前提。目前，CHA2DS2-VASc評分目前是臨床上普遍使用的評估房顫患者腦卒中的風險[15]（表1）。HAS-BLED評分被推薦用于評估房顫患者抗凝出血風險[16]。見表1。

2.2 房顫合并冠心病抗栓治療的相關循證醫學證據

WOEST比較了三聯抗栓治療（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）及雙聯治療（OAC+氯吡格雷）的抗栓效果和出血風險方面的優劣性。結果顯示：雙聯抗栓治療組的出血率顯著低于三聯抗栓治療。兩組的支架血栓、卒中和心肌梗死等缺血性事件的發生風險無差別[17]。Lamberts等在丹麥開展的以房顫合并心肌梗死或PCI住院的患者為研究對象的實驗，比較了三聯治療方案（維生素K拮抗劑（VKA）+阿司匹林+氯吡格雷）（Triple therapy，TT）、二聯抗栓（維生素K拮抗劑（VKA）+阿司匹林/氯吡格雷）（VKA+AP）以及二聯抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）（dual antiplatelet therapy，DAPT）抗栓的療效和安全性。結果提示在治療的初期，TT方案就表現出出血風險增加。對比三種不同方案，TT方案的出血風險呈持續增高，因此使用此方案前患者應進行全面的出血風險評估。而血栓栓塞的發生率在TT方案與VKA+AP方案的差別沒有統計學意義[18]。而另一項以房顫合并穩定型冠狀動脈疾病患者為研究對象的實驗發現，相對于VKA單藥治療方案，VKA聯合抗血小板藥物（VKA+阿司匹林或VKA+氯吡格雷）發生心肌梗死或冠脈事件死亡風險升高。各治療方案之間血栓栓塞的發生率差異無統計學意義。相對于單用VKA治療而言，VKA聯合阿司匹林或氯吡格雷會使出血風險增加[19]。一項探討二聯及三聯抗栓方案有效性及安全性的meta分析顯示，對于長期OAC且有PCI手術指征的病人，相對于雙聯抗栓方案，三聯抗栓方案雖然可以有效減少卒中的發生，但死亡率及心肌梗死的發生率差異無統計學意義，而三聯抗栓方案出血的風險顯著增加[20]。PIONEER AF-PCI研究提示與華法令+阿司匹林+氯吡格雷方案相比，利伐沙班+氯吡格雷和利伐沙班+阿司匹林+氯吡格雷方案可顯著減少出血風險，且療效相當[21]。目前，針對房顫合并冠心病患者的抗栓治療，大多為回顧性、非隨機性觀察性數據。還需要更多的大樣本、雙盲、隨機對照試驗數據來為臨床提供更多的思路。endprint

3 結 語

對于房顫合并冠心病患者的治療，如何進一步規范藥物的合理應用，達到風險最低化和療效最大化是臨床一直努力的方向。總之，要正確運用評價體系，評估患者的出血和栓塞的風險，給患者實施抗栓的個體化治療。

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本文編輯：李 豆endprint