急性腦梗死患者凝血狀態(tài)的變化及臨床意義

田孟茶 周星星 王明山

急性腦梗死患者凝血狀態(tài)的變化及臨床意義

田孟茶1周星星2王明山2

目的探討急性腦梗死急性發(fā)作時機體凝血狀態(tài)的變化及其臨床意義。方法選擇在我院接受治療的228例腦血栓形成所致急性腦梗死患者作為病例組，同期選擇健康體檢者202例為對照組，分別測定兩組受試者的血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D- 二聚體（D-D）、抗凝血酶活性（AT：A）、凝血因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）、纖溶酶原活性（PLG：A）、血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）和蛋白C活性（PC：A），并進行比較分析。結果病例組患者血漿FIB、D-D、FⅧ：C、VWF：Ag水平均高于對照組（P＜0．01）；AT：A、PLG：A、PC：A水平均低于對照組（P＜0．01）；血漿PT、APTT水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。受試者工作特征曲線（ROC）分析顯示：PT、APTT、FIB、D-D、AT：A、FⅧ：C、PLG：A、VWF：Ag、PC：A的ROC曲線下面積分別 0．418、0．428、0．687、1．000、0．064、0．950、0．368、0．949、0．414。結論急性腦梗死急性發(fā)作時凝血和繼發(fā)性纖溶功能增強，抗凝功能減弱；聯(lián)合檢測這些項目可更好地了解患者的凝血狀態(tài)，為早期診斷和治療及臨床預后提供比較確切的依據(jù)。

腦梗死；血栓形成 ；凝血狀態(tài)

腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織缺血性壞死[1]。在腦動脈粥樣硬化、各類動脈炎性血管病誘發(fā)內(nèi)皮細胞受損及血液成分改變等多因素共同作用下，造成腦血栓形成。腦血栓形成是腦梗死的常見類型，動脈粥樣硬化和內(nèi)皮細胞受損是誘發(fā)急性腦梗死（ACI）發(fā)病的重要原因。因此腦梗死患者通常會存在凝血系統(tǒng)、血管內(nèi)皮細胞系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的異常變化，相關指標的水平也會發(fā)生異常變化。本文對228例ACI患者發(fā)病48 h內(nèi)相關項目水平進行檢測，并繪制受試者工作特征曲線，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

228例病例均選自2017年3—8月收治于浙江省溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的ACI患者作為病例組，其中男139例，女89例，年齡36～84歲，平均（66.2±10.9）歲。納入標準：發(fā)病＜48 h，尚未采取溶栓治療或降纖治療；經(jīng)頭顱CT與MRI影像學檢查證實存在梗死病灶；符合1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]。排除合并肝腎功能不全、血液病、腫瘤、炎性反應、自身免疫疾病、急性心梗和近期心絞痛、偏頭痛發(fā)作等。另選擇本院同期健康體檢者202例為對照組，其中男122例、女80例，年齡40～78歲，平均（64.5±8.6）歲，兩組年齡、性別具有可比性。

1.2 方法

采集兩組人員空腹靜脈血2.7 ml以109 mmol/L枸櫞酸鈉1：9抗凝，3 000 r/min 離心10 min，分離血漿進行檢測。PT、APTT、FIB和FⅧ：C測定均采用凝固法；D-D和VWF：Ag測定采用免疫比濁法；AT：A、PLG：A和PC：A測定采用發(fā)色底物法。所有檢測項目均在法國STAGRO公司STA-R Evolution全自動血凝儀上進行，檢測試劑由STAGRO公司提供。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析；計量資料用t檢驗；通過繪制ROC曲線推斷各個試驗指標的診斷能力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各指標水平比較

病例組患者血漿FIB、D-D、FⅧ：C、VWF：Ag水平均高于對照組（P＜0.01）；AT：A、PLG：A、PC：A水平均低于對照組（P＜0.01）；血漿PT、APTT水平與對照組比較（P＞0.05）。見表1。

2.2 ROC曲線分析

將兩組相關數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件，以指標的1-特異度為橫軸，敏感度為縱軸繪制ROC曲線，見圖1。血漿PT、APTT、FIB、D-D、AT：A、FⅧ：C、PLG：A、VWF：Ag、PC：A的ROC曲線下面積分別0.418、0.428、0.687、1.0、0.064、0.950、0.368、0.949、0.414，其中D-D、FⅧ：C和VWF：Ag的曲線下面積大于0.9，與0.5相比，P＜0.05。FIB的曲線下面積0.687，大于0.5。PT、APTT、AT：A、PLG：A、PC：A的曲線下面積均小于0.5。

表1 兩組血栓前狀態(tài)指標的變化及比較（ ±s）

表1 兩組血栓前狀態(tài)指標的變化及比較（ ±s）

組別 例數(shù) 年齡 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） AT（﹪） Ⅷ（﹪） PLG（﹪） VWF（﹪） PC（﹪）病例組 228 66．2±10．9 13．40±0．85 35．68±3．90 3．85±1．32 1．57±1．49 93．4±12．9 255．1±86．8 94．93±16．00 211．00±79．10 107．7±23．5對照組 202 64．5±8．6 13．20±0．56 35．66±2．58 3．08±0．56 0．21±0．11 117．1±10．4 122．8±20．6 101．00±11．70 118．60±17．88 123．8±18．2 t 值 - - 1．224 0．066 7．633 12．950 -18．700 19．813 -3．12 16．260 -6．491 P 值 - - 0．272 0．519 0．000 0．000 0．001 0．000 0．008 0．000 0．000

圖1 ACI診斷ROC曲線

3 討論

PT和APTT是分別反映外、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況的篩選試驗，主要運用于凝血功能的常規(guī)檢測。本研究顯示，ACI患者PT、APTT與健康對照組相比，變化差異無統(tǒng)計學意義，ROC曲線下面積也小于0.5，提示用于輔助診斷ACI的準確性差；臨床上只開展凝血功能的常規(guī)檢測項目，不能滿足現(xiàn)代心腦血管疾病的診斷與治療需求。FIB作為凝血途徑的重要環(huán)節(jié)，是血栓形成的基礎影響因子[3]，通過與血小板膜上的受體結合誘導血小板聚集，加速動脈粥樣硬化損傷及促進血栓形成；其水平升高，腦梗死的發(fā)生率也會升高。本研究表明，F(xiàn)IB在ACI患者中濃度升高，與對照組比較（P＜0.01），ROC曲線下面積0.687大于0.5，用于輔助診斷ACI的準確性中等。

D-D是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)下，纖溶系統(tǒng)活化指標和交聯(lián)纖維蛋白降解最終產(chǎn)物。在急性血栓紊亂患者中顯著升高，有較高的敏感性和負預測值[4]。本研究中，ACI患者D-D濃度升高，與對照組比較（P＜0.01）；ROC曲線下面積為1.0，顯示D-D最接近于理想診斷指標。FⅧ與VWF形成復合物以維持性質(zhì)的穩(wěn)定，共同介導血小板的聚集和粘附；在病理條件下，VWF和FⅧ過度表達或活化，會導致動、靜脈血栓的形成[5]。FⅧ：C水平升高可能與ACI患者急性期炎癥反應有關[6]。研究顯示，F(xiàn)Ⅷ：C水平升高與ACI患者神經(jīng)功能損傷加重、再發(fā)血栓和預后不良具有一定的相關性。VWF主要在血管內(nèi)皮細胞合成，當血管內(nèi)皮細胞受到損傷時，過度地釋放出來而引起血漿中VWF：Ag含量升高，是血管內(nèi)皮功能異常的特異性標志物。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者FⅧ：C、VWF：Ag濃度顯著升高，與對照組比較（P＜0.01）；ROC曲線下面積分別為0.95、0.949，認為FⅧ：C、VWF：Ag診斷的準確性高。ACI患者存在FⅧ：C或VWF：Ag水平升高，二者水平同時升高可能對疾病的嚴重性及臨床轉歸有影響，并且很可能是預后不良的獨立預測因素[7]。

AT是人體最重要的生理性抗凝因子，是防止機體高凝傾向的重要因素，當血漿AT水平下降時，血栓形成風險明顯增加[8-9]。因此，AT：A檢測可以作為血栓栓塞性疾病腦梗死患者抗凝活性的實驗室檢測指標之一。PLG為纖溶系統(tǒng)主要組成部分，是纖溶的基礎物質(zhì)，測定PLG水平可間接得知纖溶酶的活性水平，PLG活性的降低提示有纖溶酶活性的上升，即纖溶激活[10]。PC是人體體液抗凝系統(tǒng)的重要組成部分之一，它對于維持血液的正常流動有著重要意義[11-13]。從ACI與高凝狀態(tài)或血栓形成的關系看，與機體的纖溶系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)代謝發(fā)生紊亂密切相關[14-15]。本研究表明，ACI患者AT、PLG、PC活性下降，與對照組比較（P＜0.05）。但ROC曲線下面積分別為0.064、0.368、0.414，小于0.5，可認為AT：A、PLG：A、PC：A診斷的準確性差，不能作為反映ACI危險性的指標。

綜上所述，ACI患者急性發(fā)作時凝血和繼發(fā)性纖溶功能增強，抗凝功能減弱；血漿中D-D、FⅧ：C、VWF：Ag提示這三個標志物可作為反映ACI危險性的指標，用于提高ACI診斷的準確性。多項目聯(lián)合檢測有助于實時了解凝血狀態(tài)的變化情況，對于病情的診斷治療提供了更全面的參考，避免了單一標志物檢測中實驗誤差和患者個體差異干擾臨床診斷，為ACI早期診斷和治療及臨床預后提供比較確切的依據(jù)。

[1] 楊舒暢，徐國棟． 急性腦梗死患者血HCY、hsCRP、vWF、NSE水平分析[J]． 心血管康復醫(yī)學雜志，2016，25（6）：623-625．

[2] 全國腦血管病學術會議． 各類腦血管疾病診斷要點[J]． 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379．

[3] 江國華，陳國飛，樸泉宇． 急性腦梗死患者ESSEN、NIHSS評分與Fg、DD、vWF Ag水平的關系[J]． 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（8）：1093-1094．

[4] 郭濤． vWF：Ag、D-D、FDP在急性腦梗死中的診斷價值[J]． 中國醫(yī)藥指南，2017，15（4）：135-136．

[5] Bank I，Libourel EJ，Middeldorp S，et al． Elevated levels of FVIII：C within families are associated with an increased risk for venous and arterial thrombosis[J]． J Thromb Haemost，2005，3（1）：79-84．

[6] Chang TR，Albright KC，Boehme AK，et al． Factor VIIIin the setting of acute ischemic stroke among patients with suspected hypercoagulable state[J]． Clin Appl Thromb Hemost，2014，20（2）：124-128．

[7] 陳新悅，畢國榮，李雙，等． von Willebrand因子和凝血因子Ⅷ水平與急性腦梗死的臨床轉歸[J]． 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42（1）：22-28．

[8] 王小亞． 急性白血病患者并發(fā)感染聯(lián)合檢測C反應蛋白和D-二聚體的意義[J]． 檢驗醫(yī)學與臨床，2014，11（1）：88-90．

[9] Alexandru N，Popov D，Georgescu A． Platelet dysfunction invascular pathologies and how can it be treated[J]． Thromb Res，2012，129（2）：116-126．

[10] 鄭美琴，林燕，李寶清，等． 腦梗死患者血漿vWF、PLG、D-D含量變化與臨床意義[J]． 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2006，18（9）：618-620．[11] 沈揚，張麗紅，李繁云，等． 急性腦梗死患者凝血功能變化及影響因素分析[J]． 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2016，18（7）：956-959．

[12] 虞丹丹，周星星，戚安浩． 急性腦梗死患者出凝血時間等檢測的臨床意義 [J]． 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24（1）：54．

[13] 王寬紅． 探討急性腦梗死患者凝血纖溶指標與預后的關系[J]． 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（10）：73-75．

[14] 隋廣宇． 急性腦梗死患者凝血和纖維蛋白溶解指標的變化[J]． 中國醫(yī)藥指南，2016，14（14）：122．

[15] 鄭祖鋒，邱毅，季曉東，等． 急性腦梗死患者炎性因子與凝血指標的改變及其意義[J]． 中國衛(wèi)生檢驗雜志，2015，25（16）：2741-2744．

Changes and Clinical Significance of Blood Coagulation in Patients With Acute Cerebral Infarction

TIAN Mengcha1ZHOU Xingxing2WANG Mingshan21 Laboratory Department, The Quanzhou First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000 , China; 2 Medical Laboratory Center,The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou Zhejiang 325000, China

ObjectiveTo explore the changes of coagulation status and clinical significance in acute attack of acute cerebral infarction.Methods228 patients with acute cerebral infarction caused by cerebral thrombosis in our hospital were selected as case group, at the same period, 202 healthy subjects were selected as control group, PT, APTT, FIB, D-D, AT: A, FⅧ:C, PLG: A, VWF: Ag, PC: A in two groups were measured respectively,then compared and analyzed.ResultsThe case group of FIB、D-D、FⅧ:C、VWF: Ag levels were higher than control group (P ＜ 0.01); The levels of AT: A、PLG: A and PC: A were lower than control group (P ＜ 0.01); The plasma levels of PT and APTT were compared with control group (P ＞ 0.05).ROC analysis showed: PT、APTT、FIB、D-D、AT: A、FⅧ: C、PLG:A、VWF: Ag、PC: A were 0.428, 0.687, 0.418, 1, 0.064, 0.950, 0.368, 0.949,0.414, respectively.ConclusionCoagulation and secondary fibrinolysis are enhanced and anticoagulant function impaired in acute cerebral infarction;Joint testing of these programs provides a better understanding of the patient's clotting status, it provides a more accurate basis for early diagnosis and treatment and clinical prognosis.

cerebral infarction; thrombosis; coagulation status

R743

A

1674-9316（2017）23-0124-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．061

1福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院檢驗科，福建 泉州362000；2 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心，浙江 溫州 325000

王明山