五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯合西藥治療急性盆腔炎的臨床療效觀察

高金鳥，黃秀錦，李 芳，高錦麗

(1. 海南醫學院附屬醫院中醫科,海南 海口 570102； 2. 廣東省科學院幼兒園醫務室,廣州 510070)

【臨床基礎】

五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯合西藥治療急性盆腔炎的臨床療效觀察

高金鳥1，黃秀錦1，李 芳1，高錦麗2△

(1. 海南醫學院附屬醫院中醫科,海南 海口 570102； 2. 廣東省科學院幼兒園醫務室,廣州 510070)

目的:研究五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)的臨床療效。方法:將105例急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)患者按隨機數字表法分為對照組52例和聯用組53例，對照組給予頭孢西丁鈉+鹽酸多西環素靜脈滴注治療，聯用組在此基礎上加用五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減治療，比較2組患者治療前后的中醫癥狀分級量化積分、盆腔超聲檢查、血常規、血液流變學指標、炎癥因子水平及各臨床癥狀消失時間及住院時間差異，并比較2組的臨床療效、不良反應發生及復發情況。結果:聯用組治療后中醫癥狀(除頭痛外)分級量化積分、盆腔超聲檢查、血常規、血液流變學指標、炎癥因子水平及各臨床癥狀消失時間及住院時間均顯著優于對照組。聯用組臨床療效的總有效率顯著高于對照組。2組在治療期間的不良反應發生率比較差異無統計學意義，且聯用組的復發情況顯著低于對照組。結論:五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯合西藥治療急性盆腔炎能夠顯著提高臨床療效并降低疾病復發，適合在臨床推廣應用。

五味消毒飲；大黃牡丹皮湯；急性盆腔炎；療效觀察

盆腔炎(pelvic inflammatory disease，PID)為女性子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎癥等上生殖道的一組感染性疾病的總稱，有急性和慢性之分[1]。急性盆腔炎發病急驟，病情較重且進展迅速，若延誤治療或無效治療會發展為彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克甚至危及生命[2]。急性盆腔炎在臨床主要采用抗生素進行抗炎治療，但由于其致病的病原體較多且長期應用抗生素易引起機體菌群失調及耐藥性等問題[3]，故增加了治愈的難度。目前應用中西藥結合治療急性盆腔炎在臨床上應用越來越廣泛[4-6]。本研究對五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)的臨床療效進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年9月至2016年8月收治的急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)105例患者，年齡19～43之間，均耐受抗生素治療，按隨機數字表法分為對照組52例和聯用組53例。對照組患者年齡19～41歲，平均年齡(31.48±7.16)歲，病程1～4 d，平均病程(1.69±0.73) d；聯用組患者年齡20～43歲，平均年齡(32.15±7.64)歲，病程1～5 d，平均病程(1.78±0.65) d。2組患者在年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。經本院醫學倫理委員會批準實施，105例患者均同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合急性盆腔炎的西醫診斷標準：(1)最低標準：子宮觸痛或附件觸痛或子宮頸舉痛；(2)附加標準：發熱(≥38.3 ℃)、陰道或宮頸黏液膿性分泌物、陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發現白細胞、盆腔器官壓痛、血沉增快、C反應蛋白升高、特異性病原體等[7]。符合急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)中醫診斷的臨床主癥為下腹劇痛、發熱或伴惡寒、低熱持續、帶下量多色黃或膿血相兼，次癥為頭痛、惡心、口渴喜飲、月經不調、經色暗紅夾血塊、小便黃少、大便干燥，所有患者至少具備主要癥狀2項，次要癥狀3項[8]；通過陰道超聲檢查、磁共振顯像及腹腔鏡檢查確診。排除標準：近期準備妊娠或正處于妊娠期以及正在哺乳期的婦女；有精神性類疾病且無法正常配合治療者；合并心、肝、腎或造血系統等功能障礙患者；過敏體質或對治療藥物過敏者；近期有同類藥物治療致藥效難以判斷者。

1.3 方法

2組患者均給予同樣的基礎治療，如根據具體情況給予糾正電解質紊亂和酸堿平衡措施，高熱時給予物理降溫，給予高熱、高蛋白、高維生素的飲食以及半臥位休息，以使膿液積聚于直腸子宮陷窩使炎癥局限。

參考《2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南》[9]，對照組患者給予注射用頭孢西丁鈉(2.0 g，蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H20058986)緩慢靜脈滴注治療，將2.0 g注射用頭孢西丁鈉加至100 mL葡萄糖注射液(100 ml:5g，金陵藥業股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準字H20003683)中，1次/6 h，加用注射用鹽酸多西環素(艾瑞得安0.1 g，廣東健信制藥有限公司，國藥準字H20051974)緩慢靜脈滴注，將0.1 g注射用鹽酸多西環素加至250 mL葡萄糖注射液(250 ml:12.5 g，金陵藥業股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準字H20003685)中，1次/12 h，待臨床病情改善24 h以上，改用鹽酸多西環素片(0.1 g，華潤三九(北京)藥業有限公司，國藥準字H11021661)口服，1片/次，2次/d，治療均持續2周。

聯用組患者在此基礎上加用五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減治療，1個劑量即為金銀花15 g,野菊花6 g,蒲公英6 g,紫花地丁6 g,天葵子6 g,大黃12 g,牡丹皮9 g,桃仁12 g,冬瓜子30 g,芒硝9 g。積液多、炎性包塊大者加紅藤12 g、敗醬草15 g；腹痛甚者加赤芍8 g、乳香和沒藥各10 g；血熱毒盛加生地黃、赤芍各12 g；化膿者加紅藤和敗醬草各12 g；帶下量多色黃穢臭加車前子15 g、薏苡仁30 g。上述方劑煎煮均加1 L水煎煮至300 mL，每日1劑，早晚各服用150 mL，連續治療2周。

1.4 觀察指標

比較2組患者治療前后的中醫癥狀分級量化積分差異，主要癥狀下腹劇痛、發熱或伴惡寒、低熱持續、帶下量多色黃或膿血相兼等4項，按無、輕、中、重度分別計0、2、4、6分，次要癥狀頭痛、惡心、口渴喜飲、月經不調、經色暗紅夾血塊、小便黃少、大便干燥等7項，按無、輕、中、重度分別計0、1、2、3分。比較2組患者治療前后盆腔超聲檢查情況、血常規(白細胞計數WBC、中性粒細胞計數NEUT、血沉ESR)情況、血液流變學指標改善情況及炎癥因子水平。比較2組患者治療期間的各臨床癥狀消失時間及住院時間，比較2組患者的臨床療效差異，比較2組患者治療期間的不良反應發生情況及隨訪3個月內的復發情況。

1.5 療效評價標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]對2組患者的臨床療效進行評定。痊愈：治療后下腹疼痛及發熱等癥狀消失，一般檢查、婦科檢查及理化檢查均正常，停藥1個月內未復發；顯效：治療后下腹疼痛及發熱等癥狀消失，一般檢查、婦科檢查及理化檢查均明顯改善；有效：治療后下腹疼痛及發熱等癥狀減輕，一般檢查、婦科檢查及理化檢查有所改善；無效：治療后下腹疼痛及發熱等癥狀無減輕或有加重，一般檢查、婦科檢查及理化檢查較治療前無改善或有加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/例數×100%。

1.6 不良反應發生及復發情況

記錄2組患者在治療期間的不良反應發生情況及隨訪3個月內的復發情況。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后中醫癥狀分級量化積分比較

表1顯示，2組患者治療后下腹劇痛、發熱或伴惡寒、低熱持續、帶下量多色黃或膿血相兼、頭痛、惡心、口渴喜飲、月經不調、經色暗紅夾血塊、小便黃少、大便干燥的中醫癥狀分級量化積分均顯著低于其治療前(P<0.05)。除頭痛外，聯用組治療后的其他中醫癥狀分級量化積分均顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后中醫癥狀分級量化積分結果比較分)

注：與同組治療前比較:▲P<0.05；組間治療后比較:■P<0.05

2.2 2組治療前后盆腔超聲檢查情況比較

表2顯示，盆腔積液深度和盆腔炎性包塊直徑均顯著低于其治療前(P<0.05)，且聯用組治療后的盆腔積液深度和盆腔炎性包塊直徑均顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后盆腔超聲檢查情況比較

注：與同組治療前比較：▲P<0.05；組間治療后比較：■P<0.05

2.3 2組患者治療前后血常規檢查情況比較

表3顯示，2組患者治療后的血常規檢查情況(WBC、NEUT、ESR)均顯著低于其治療前(P<0.05)，且聯用組治療后的WBC、NEUT、ESR均顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后血常規檢查情況比較

注：與同組治療前比較：▲P<0.05；組間治療后比較：■P<0.05

2.4 2組患者治療前后血液流變學結果比較

表4顯示，2組患者治療后的高切、低切血黏度、血漿黏度、血小板黏附率及紅細胞壓積均顯著低于各組治療前(P<0.05)，且聯用組治療后的高切、低切血黏度、血漿黏度、血小板黏附率及紅細胞壓積均顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后血液流變學改善情況比較

注：與同組治療前比較:▲P<0.05；組間治療后比較:■P<0.05

2.5 2組患者治療前后的炎癥因子水平比較

表5顯示，2組患者治療后的炎癥因子水平均顯著低于其治療前(P<0.05)；且聯用組治療后的炎癥因子水平均顯著低于對照組(P<0.05)。

表5 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

注：與同組治療前比較:▲P<0.05；組間治療后比較:■P<0.05

2.6 2組患者各臨床癥狀消失時間及住院時間比較

表6顯示，聯用組患者各臨床癥狀的體溫恢復時間、腹痛消失時間、WBC恢復時間、NEUT恢復時間及住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)。

表6 2組患者各臨床癥狀消失時間及住院時間比較

注：與對照組比較：■P<0.05

2.7 2組患者的臨床療效比較

表7顯示，聯用組臨床療效總有效率顯著高于對照組(96.23%vs84.62%)，2組比較差異有統計學意義(χ2=4.107，P<0.05)。

表7 2組患者的臨床療效比較(例(%))

注：與對照組比較：■P<0.05

2.8 2組患者不良反應發生率及復發率比較

對照組和聯用組患者在治療期間的不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=2.248，P=0.134)，但聯用組的復發情況卻顯著低于對照組(9.43%vs26.92%)，2組比較差異有統計學意義(χ2=5.417，P<0.05)。

3 討論

盆腔炎的病原體主要為沙眼衣原體和(或)淋病奈瑟菌，其他諸如陰道菌群、巨細胞病毒、人型支原體、解脲脲原體和生殖支原體也與本病有關，治療以抗生素抗感染治療為主，必要時行手術治療[10]。由于盆腔炎通常為混合感染，因此治療盆腔炎所選用的抗生素多為廣譜抗生素，且必須同時對需氧菌、厭氧菌及淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染等均有效[9]。目前國家臨床用藥治療急性盆腔炎推薦二代或三代頭孢菌素、四環素類、三代或四代喹諾酮類以及硝基咪唑類抗生素二聯進行靜脈滴注治療[11]，但抗生素以往在臨床上的濫用以及長期使用所產生的耐藥性等問題限制了其應用。目前中西藥結合療法在婦科急性盆腔炎的治療中被廣泛應用，實驗證明中西聯合用藥具有較單用西藥更好的療效[12-13]。

表8 2組患者不良反應發生率及復發率比較(例(%))

注：與對照組比較：■P<0.05

中醫學認為，急性盆腔炎于經期、產后、術后及房事不潔等機體防御低下時邪毒乘勢侵入，熱毒熾盛，與濕瘀混雜，與沖任胞宮氣血相搏結，邪正交爭，營衛不和，邪毒壅盛，氣血瘀滯，壅遏不行，病因則是以熱毒為主兼有濕熱、血瘀之邪[14]。本研究中急性盆腔炎患者均為濕毒壅盛兼血瘀型，故確定以清熱解毒為主、祛濕活血化瘀為輔的中醫藥治療手段。

《玉機微義》曰：“傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之”“專用苦寒疏下之藥”，故本研究擬用五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)。五味消毒飲出自《醫宗金鑒》，由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子5味中藥組成，具有清熱解毒、消散疔瘡之功效。方中金銀花君藥，清熱解毒，外清氣分之毒，內清血分之毒，其余4味藥作用相似，同為臣藥。野菊花專清肝膽之火，蒲公英與紫花地丁相配善清血分之熱結，紫背天葵善除三焦之火。現代藥理研究表明，君藥金銀花具有良好的清熱解毒作用[15]。大黃牡丹皮湯出自張仲景《金匱要略》，由大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝5味藥組成，具有瀉熱破瘀、散結消腫之功效。方中大黃瀉腸中瘀結之毒；芒硝軟堅散結，助大黃促其速下；桃仁、丹皮涼血散血，破血祛瘀；冬瓜仁清腸中濕熱，消癰排膿。大黃和牡丹皮作為方中的君藥，現代藥理研究表明大黃具有良好的活血化瘀作用[16]，牡丹皮則具有良好的清熱涼血活血消癰的作用[17]，兩方合用辨證加減，以達清熱解毒、祛濕活血化瘀的功效。五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減方中各藥性味多為苦寒，苦能燥濕、清泄、堅陰，而寒能減輕或消除熱證。《丹溪心法》云：“苦寒之品能大伐生氣，亦能大培生氣”，可知苦寒方劑乃一把雙刃劍。在臨床研究中，除方中蒲公英明確能補脾和胃外，為避免患者出現傷胃傷脾的不良反應，故降低加減方中各藥物的劑量，且患者服用僅每日1劑，同時分早晚2次服用，盡可能降低不良反應的發生。

急性盆腔炎患者在治療過程中，除檢測患病體征炎性病變(盆腔積液及盆腔炎性包塊)的改善情況、血常規檢查(WBC、NEUT、ESR)、血液流變學指標以及體內一般的檢測炎癥因子CRP和TNF-α變化外，根據相關文獻研究[18]，增加了PCT和presepsin，進一步作為急性盆腔炎療效診斷的輔助標志物，以提高臨床療效的可信度。

本研究發現聯用組臨床療效的總有效率顯著高于對照組，且從中醫癥狀分級量化積分(除頭痛外)、盆腔超聲檢查(盆腔積液深度和盆腔炎性包塊直徑)、血常規(WBC、NEUT、ESR)、血液流變學指標、炎癥因子水平以及臨床癥狀消失時間和住院時間等不同角度，均表明聯用組治療方法的臨床療效較對照組西藥治療療效更優。同時聯用組治療方法的疾病復發情況較對照組顯著降低，使患者盡量免于疾病復發的煩惱。

該結果提示，五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)能顯著提高臨床療效，降低復發率，適用于臨床上推廣應用。

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R711.33

A

1006-3250(2017)10-1422-05

高金鳥(1980-)，女，陜西人，主治醫師，醫學碩士，從事中西醫婦科的臨床與研究。

△通訊作者：高錦麗(1980-)，女，陜西人，醫師，醫學碩士，從事兒童常見病的防治與研究,Tel：18808966572。

2017-03-20