黃永生治療冠心病用藥規(guī)律研究?

姜麗紅，李 俊，魏 巖△

(1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021； 2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

【臨床基礎(chǔ)】

黃永生治療冠心病用藥規(guī)律研究?

姜麗紅1，李 俊2，魏 巖2△

(1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021； 2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

目的: 探索名老中醫(yī)黃永生教授治療冠心病的用藥規(guī)律。方法： 以黃永生教授門診病例為數(shù)據(jù)源，采用頻數(shù)分析及聚類分析確定處方中的核心藥物組合。結(jié)果： 共收集治療冠心病初診處方 659則，總用藥頻次為 13673 次，共使用 190 味藥，39 味核心藥物，占總用藥頻次的 88.94%。對(duì)39 味核心藥物進(jìn)行聚類分析，得出三類核心處方。結(jié)論： 黃永生教授治療冠心病組方特色鮮明，多采用滋腎疏肝、溫陽(yáng)益氣、利濕化痰法治療及預(yù)防冠心病，其用藥規(guī)律體現(xiàn)其臨床治療冠心病是基于“先天伏寒”與“瘀能化水”的理論。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；冠心??；用藥規(guī)律；黃永生

黃永生教授為全國(guó)第三四五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從醫(yī)近50余年，對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)病、疑難雜證的辨治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其以冠心病的診治見(jiàn)長(zhǎng)，并提出很多具有創(chuàng)新性的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在業(yè)內(nèi)頗有影響。故本研究對(duì)黃永生治療冠心病的大量醫(yī)案加以整理，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行分析，以求探索其用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

選取2012年12月至 2015年5月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂門診診治的冠心病心絞痛患者，共659 例，其中男性128例，女性531例，年齡 45～ 83歲，平均年齡(59.56±8.55)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》制定[2]。

勞累性穩(wěn)定型心絞痛：由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛?？裳杆傧?。勞累性心絞痛病程穩(wěn)定在1個(gè)月以上。

符合冠心病心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，每周發(fā)作心絞痛2次以上的I、II、III級(jí)勞累性穩(wěn)定型心絞痛者;心電圖檢查具備以下其中1項(xiàng)者： a 普通心電圖陽(yáng)性(包括在心絞痛發(fā)作的同時(shí)做普通心電圖)有缺血型改變(ST段下降≥0.05 mv及/或以R波為主導(dǎo)聯(lián)的T波倒置且深>0.2 mv); b 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性; c 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖陰性，但受試者有明確的陳舊性心梗病史，或冠脈造影或核素檢查診斷為冠心?。荒挲g在40～70歲之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

ST 段抬高的急性心肌梗死；經(jīng)檢查證實(shí)為其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期證候、頸椎病、甲亢、膽心病、胃及食管返流等所致胸痛者；合并充血性心力衰竭(心功能為 III 級(jí)者)、重度心律失常(如持續(xù)性快速房顫、房撲、室速)、腦梗死(急性期)、重度肺功能不全等急性疾病者； 合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入

以659例患者就診的第一張?zhí)幏綖檠芯繉?duì)象，利用Microsoft Office Excel 2003建立資料數(shù)據(jù)表，記錄醫(yī)案的編號(hào)、患者姓名、年齡、性別等基本信息、癥狀、診斷、處方用藥等內(nèi)容。

1.5 數(shù)據(jù)的處理

1.5.1 規(guī)范藥名 參照《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)及高等院校十二五統(tǒng)編教材《中藥學(xué)》對(duì)醫(yī)案中藥物名稱予以規(guī)范。具體內(nèi)容包括中藥的別名和俗稱都統(tǒng)一為正規(guī)通用名，合寫(xiě)的中藥統(tǒng)一拆分。中藥的藥物分類參照高等院校十二五統(tǒng)編教材《中藥學(xué)》。

1.5.2 數(shù)據(jù)的量化 將數(shù)據(jù)庫(kù)中的中藥字段采用二值量化處理，將每味藥物作為1個(gè)統(tǒng)計(jì)變量，藥物按有=1、無(wú)=0 賦值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)黃永生治療冠心病心絞痛處方中的中藥進(jìn)行頻數(shù)分析和聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表1顯示，通過(guò)對(duì)黃永生治療冠心病用藥的頻數(shù)分析，可以得到其在遣方時(shí)的核心中藥。所有處方中總用藥頻次為 13673 次，共使用藥物190味，平均每個(gè)處方使用藥物約 22 味; 其常用藥物39味，分屬 14類，其中補(bǔ)虛藥 9 味，理氣藥、安神藥、清熱藥各4味，化濕藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥各3味，止血藥、化痰藥各2味，平肝息風(fēng)藥、溫里藥、收澀藥、開(kāi)竅藥各1味。

2.2 核心藥物的聚類分析結(jié)果

表2顯示，本研究對(duì)黃永生最常用的 39 種藥物(頻次排在前 39 位的中藥) 進(jìn)行聚類分析。通過(guò)聚類分析可以得到其治療冠心病遣方的核心處方。根據(jù)聚類分析結(jié)果得到4類藥物，研究過(guò)程中采用“人機(jī)結(jié)合，以人為主”的方法，通過(guò)對(duì)黃永生進(jìn)行深度訪談，以此來(lái)解釋分析統(tǒng)計(jì)與挖掘結(jié)果，最終得到臨床中治療冠心病的核心處方三類。

3 討論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。黃永生認(rèn)為，冠心病的發(fā)生是在本虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝氣郁滯為標(biāo)。臨床冠心病的發(fā)生率與患者性格、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)因素及文化教育也有一定關(guān)系,精神刺激及高度緊張可誘發(fā)心絞痛,說(shuō)明精神因素是導(dǎo)致本病的重要原因,肝氣郁滯、氣機(jī)不利是冠心病發(fā)展的一個(gè)重要階段。在治療上遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致平和”之旨,以標(biāo)本同治之法確立相應(yīng)治則[3]，臨床常用核心處方具體如下。

表1 核心藥物頻次及頻率表

注：頻率1：?jiǎn)挝端庮l次/總用藥頻次，頻率2：?jiǎn)挝端庮l次/處方總數(shù)

表2 常用藥物聚類分析統(tǒng)計(jì)

第一類核心處方主要是生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、茯苓、枳殼、青皮為基礎(chǔ)。其中二地、山萸肉、枸杞子、山藥滋補(bǔ)肝腎之陰、育陰以涵陽(yáng)，茯苓交通心腎，全方取法于“調(diào)整肝腎以治心”。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》所云：“肝欲散，急食辛以散之(青皮、枳殼)，甘以緩之(二地、枸杞子、山藥)，酸以收之(山萸肉)。”黃永生用此方治療陰虛氣滯夾瘀型的胸痹心痛病。認(rèn)為過(guò)用咸食久而傷腎，損傷腎陰，因 “鹽能勝血”，即咸能入腎傷血傷陰而致肝腎陰虛。肝腎乙癸同源，水不涵木致陰虛氣滯、氣機(jī)不暢。經(jīng)云“諸痛皆因于氣”，《醫(yī)碥》中亦說(shuō)“氣滯必痛”。用藥以上藥為主，全方共奏滋腎疏肝、調(diào)整全身之根本而達(dá)到止痛的目的。血瘀重者加三七，眠差者加炒棗仁、首烏藤。

第二類核心處方主要是以黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、知母、砂仁、炒枳殼、青皮、丹參、仙茅、巴戟天、當(dāng)歸、淫羊藿、黃柏、清半夏為基礎(chǔ)方。如《景岳全書(shū)·新方八陣》中說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭。”方中淫羊藿、巴戟天補(bǔ)養(yǎng)腎陽(yáng)，黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣，清夏、砂仁辛開(kāi)質(zhì)降而醒脾納氣，黃柏苦降(反佐法—引陽(yáng)歸陰)并有滋陰之效，枳殼、青皮調(diào)整氣機(jī)、疏肝理氣。全方在補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)的基礎(chǔ)上辛開(kāi)苦降，調(diào)整陰陽(yáng)，平調(diào)寒熱，使陰陽(yáng)調(diào)和而其痛自止。正如《金匱要略》首篇所言：“五臟元真通暢，人即安和。”此方溫陽(yáng)益氣，辛開(kāi)苦降，調(diào)整陰陽(yáng)，常用于氣(陽(yáng))虛氣滯、寒熱錯(cuò)雜型的胸痹心痛病。瘀血重者加丹參、降香或檀香、澤蘭、三七、蟬蛻、水蛭、僵蠶，眠差加磁石、炒棗仁，陽(yáng)虛重加附子。

黃永生通過(guò)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分冠心病心絞痛患者存在著特征變化規(guī)律，基于任繼學(xué)的伏邪理論[4]，提出“男女媾精，陽(yáng)氣不足，寒伏于內(nèi)”假說(shuō)，創(chuàng)立“先天伏寒”病因?qū)W說(shuō)。先天伏寒證的證候特點(diǎn)是氣(陽(yáng))虛氣滯、寒熱錯(cuò)雜，因此治以補(bǔ)陽(yáng)益氣，辛開(kāi)苦降，疏肝理氣，調(diào)整陰陽(yáng)。用藥主要有仙靈脾、巴戟天、黃芪、白術(shù)、清夏、砂仁、黃柏、枳殼、青皮等(即本文中第二類藥物)。本方在補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)的基礎(chǔ)上辛開(kāi)苦降、調(diào)整陰陽(yáng)、平調(diào)寒熱，使陰陽(yáng)調(diào)和而其痛自止，臨床療效確切[5-6]。研究表明，本方在神經(jīng)內(nèi)分泌免疫及糖脂代謝學(xué)方面作用明顯[7-8]。

第三類核心處方主要是茵陳、石菖蒲、郁金、澤瀉、竹茹、黃連為基礎(chǔ)方。其中茵陳利濕化濁，且清痰瘀膠結(jié)蘊(yùn)生之熱；石菖蒲苦燥溫通，芳香走竄，行化濕豁痰之功；郁金行氣解郁、疏肝利膽助菖蒲之效；澤瀉利水滲濕，使邪有出路。郁金、石菖蒲、竹茹具有活血化瘀、開(kāi)竅化痰之功，茵陳、澤瀉具有化濕利水之能。治療過(guò)程中加入丹參活血化瘀，砂仁醒脾開(kāi)竅燥濕，配伍具有行氣活血功效的三七、檀香，清熱燥濕之黃連，共起活血化瘀行氣消痰之功，用此方治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛病。

黃永生在多年的臨床實(shí)踐中，對(duì)斑塊的逆轉(zhuǎn)和消退進(jìn)行了大量的探索，提出“瘀能化水”的創(chuàng)新理論，以此理論為指導(dǎo)，制定了利濕化痰、化瘀通絡(luò)的基本治療原則?！梆瞿芑崩碚擉w現(xiàn)在對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊“化-清-化-清-化”的動(dòng)態(tài)治療過(guò)程中。黃永生認(rèn)為，痰瘀水濕可以相互影響、兼夾轉(zhuǎn)化，如濕聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水，從而利用化痰祛瘀之法將體內(nèi)瘀血徹底排出體外，進(jìn)而縮短冠心病的病程。治療上應(yīng)用利濕化痰、化瘀通絡(luò)之法來(lái)治療及預(yù)防冠心病。用藥主要有竹茹、石菖蒲、茯苓、炒枳殼、郁金、陳皮、青皮、澤瀉、茵陳等(即本文中第三類藥物)。全方搜剔入絡(luò)、蕩滌痰瘀，使痰瘀之邪無(wú)所遁形、得化得清，逐漸使膠結(jié)于冠狀動(dòng)脈之瘀血痰濁、日久堅(jiān)凝之斑塊脂質(zhì)軟化消散,化瘀成水，濁邪外清[9-10]。

根據(jù)藥物頻數(shù)及聚類分析結(jié)果得出，黃永生在冠心病的診療過(guò)程主要采用滋腎疏肝、溫陽(yáng)益氣、辛開(kāi)苦降、利濕化痰法治療及預(yù)防冠心病，其用藥規(guī)律體現(xiàn)其臨床治療冠心病是基于“先天伏寒”與“瘀能化水”的理論。

此外在整理和統(tǒng)計(jì)其病例工作中我們發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用聚類方法并不能全面反映黃永生的用藥規(guī)律，即存在人機(jī)分離的現(xiàn)象，為彌補(bǔ)計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)方面的死板固化問(wèn)題，我們采取人機(jī)結(jié)合、以人為本的方式，全面真實(shí)地歸納名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，以供后人學(xué)習(xí)，為更多患者提供準(zhǔn)確、高質(zhì)量的治療。

[1] 缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].廣州醫(yī)學(xué)，1982，8(9)：33.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)． 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J]．中華心血管病雜志，2000，28(6): 409-410．

[3] 黃永生.冠心病心絞痛臨床診治體會(huì)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院，2005，21(1)：16-17.

[4] 任繼學(xué)． 伏邪探微[J]． 長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21(1): 4-7．

[5] 黃永生, 郭家娟. 先天伏寒證理論內(nèi)涵及其對(duì)臨床指導(dǎo)意義[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志, 2007, 21(6): 3-4.

[6] 姜麗紅.“先天伏寒”病因假說(shuō)理論探微[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(1):41-43.

[7] 魏巖,馬笑凡,焦立東,等.伏寒顆粒對(duì)冠心病心絞痛先天伏寒證患者血清Hcy和IL-1β水平的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(1): 255-257.

[8] 張爽.伏寒顆粒對(duì)先天伏寒模型小鼠免疫相關(guān)因子干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究[D]. 長(zhǎng)春:長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[9] 于海龍.冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證臨床研究[D]. 長(zhǎng)春:長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[10] 王清賢,李鳳娥,張穎,等.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的劉玉潔治療心悸臨證經(jīng)驗(yàn)研究[J]. 河北中醫(yī), 2012, 34(1): 5-8.

StudyonMedicationRulesofFamousOldDoctorHUANGYong-shengintheTreatmentofCoronaryHeartDisease

JIANG Li-hong1, LI Jun2, WEI Yan2△

(1.AffiliatedHospitalofChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun130021,China; 2.ChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun130117,China)

Objective: To explore HUANG Yong-sheng’s medication regularities in treating coronary heart disease. Methods:Prof. HUANG Yong-sheng’s clinic medical records were used as data resource. Frequency analysis and association rules analysis methods were used to explore the core prescription drug combinations. Results: Collecting Prof. HUANG Yong-sheng’s treatment of coronary heart disease of first prescription 659, total drug use frequency of 13673 times, a total of 190 herbs, 39 flavour core drugs, accounting for 88.94% of the total drug use frequency.Clustering analysis was carried out on the 39 flavour core drugs, it is concluded that three kinds of core prescription.Conclusion: Prof. HUANG Yong-sheng’s combinations of prescriptions in treating coronary heart disease have distinct features.Using nourishing Kidney and soothing Liver,warming yang and benefiting qi,clearing dampness and phleym to treat and prevent coronary heart disease, its drug law embodies Professor HUANG Yong-sheng’s clinical treatment of coronary heart disease is based on “l(fā)atent pathogenic cold" and “stasis can transform into water" theory.

Famous doctor’s experience; HUANG Yong-sheng; Coronary heart disease; Medication regularity

R541.4

A

1006-3250(2017)10-1405-03

吉林省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)課題(2014-ZD16)-黃永生教授診治冠心病心絞痛的學(xué)術(shù)思想及臨證用藥規(guī)律研究;國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室-黃永生名老中醫(yī)藥專家傳承工作室

姜麗紅(1965-)，女，吉林長(zhǎng)春人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)心病研究。

△通訊作者：魏 巖(1981-)，女，吉林長(zhǎng)春人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)溫病理論研究，Tel：13943056601,E-mail:weiyan0431@163.com。

2017-04-23