成年人房間隔缺損封堵后肺動脈壓變化的研究

曹竣+趙莉莉

[摘要]目的 分析成年人房間隔缺損封堵后肺動脈壓變化情況。方法 選擇2013年4月～2014年4月在我院接受治療的房間隔缺損患者25例，均在胸超聲心動圖監測下使用封堵器對房間隔缺損進行封堵，分析封堵前后肺動脈壓變化、動脈血氣分析以及氣道壓波動。結果 25例房間隔缺損患者封堵后的心導管肺動脈收縮壓及舒張壓分別為（35.66±10.53）、（22.85±5.42）mmHg，明顯低于封堵前的（46.90±8.49）、（29.93±5.36）mmHg（P<0.01）；患者術后左室每搏量、左室射血分數（術后2 d除外）明顯高于術前，術后右房內徑以及主肺動脈壓均低于術前，術后（術后2 d除外），左室偏心指數、左室L/D顯著小于術前（P<0.05）。隨訪12個月，心室重構持續性逆轉，術前及術后12個月心臟血流動力學數據差異有統計學意義（P<0.05）。結論 成年人房間隔缺損在經胸心動圖監測開展房間隔缺損封堵術后，可有效緩解右心負荷，縮小左室偏心指數，改善血流動力學指標，同時還可逆轉心臟重構進程，術后3個月，多數患者心功能恢復至正常水平。

[關鍵詞]成年患者；房間隔缺損；封堵器；肺動脈壓；心功能

[中圖分類號] R541.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0036-03

[Abstract]Objective To analyze the change of pulmonary arterial pressure in adult patients after occlusion of atrial septal defect （ASD）.Methods 25 patients with ASD treated in our hospital from April 2013 to April 2014 were selected，and they were given occlusion of ASD by using occluder under the monitoring of Trans-Thoracic Echocardiography （TTE）.The pre- and post-occlusional change of pulmonary artery pressure， arterial blood gas and airway pressure fluctuation were analyzed.Results The post-occlusional pulmonary artery systolic pressure （PASP） and pulmonary artery diastolic pressure （PADP） of 25 ASD patients was （35.66±10.53） mmHg and （22.85±5.42） mmHg respectively，and it was lower than that of pre-occlusion [（46.90±8.49） mmHg and （29.93±5.36） mmHg] respectively （P<0.01）.Postoperative left ventricular stroke volume，left ventricular ejection fraction （except after 2 days operation） was significantly higher than the preoperative，and the right atrium diameter and the main pulmonary arterial pressure were lower than those before operation，after operation （except after 2 days operation），left ventricular eccentricity index and left ventricular L/D were significantly smaller than those before operation （P<0.05）.After 12 months of follow-up，the ventricular remodeling was continuously reversed.There were significant differences in the hemodynamic data between before operation and after 12 months operation （P<0.05）.Conclusion Occlusion of ASD in adult patients with ASD under the monitoring of TTE not only can effectively alleviate the right heart load，reduce the left ventricular eccentric index，relieve hemodynamic parameters，and improve hemodynamic indexes and reverse the process of heart remodeling at the same time，and the heart function of most patients return to normal level after 3 months operation.

[Key words]Adult patients；Atrial septal defect；Occluder；Pulmonary arterial pressure；Cardiac functionendprint

在我國，先天性心臟病發病率為7‰～8‰，年新增先天性心臟病患兒約15萬，嚴重影響我國出生人口素質，加重家庭及社會負擔。先天性心臟病是指新生兒娩出后即存在的由諸多不同原因造成的心臟結構、功能異常等，大體上可分成三類，房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導管未閉合，其中房間隔缺損患者數量占成人先天性行臟病患者總數的30%。房間隔缺損多在兒童期無任何臨床表現，對活動也無任何影響，多在青春期后出現臨床癥狀[1]。據國外一項研究證實[2]，34%的房間隔缺損患者在出現臨床表現就診后發現多已經合并肺動脈高壓，甚至部分20～30歲房間隔缺損患者存在肺動脈高壓及充血性心力衰竭高風險，此類患者多在35歲病情急轉直下。目前，房間隔缺損多采用介入封堵術治療，臨床效果良好。本研究選擇在我院接受治療的房間隔缺損患者25例，均在胸超聲心動圖監測下使用封堵器對房間隔缺損進行封堵，分析圍術期及隨訪數據，獲得一定的研究成果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2014年4月在我院接受治療的房間隔缺損患者25例，男13例，女12例，年齡20～62歲，平均（31.48±10.55）歲，經由ASA評估后可分成Ⅰ～Ⅲ級，房間隔缺損直徑8～36 mm，平均（21.45±7.39）mm；右心房/室均呈不同程度的擴大，體表心電圖檢測結果正常者13例，ST-T段異常者1例，心電軸右偏2例，右心室肥厚者4例，右束支不完全傳導阻滯8例，右束支完全傳導阻滯3例，房室傳導阻滯Ⅰ期者1例。房間隔缺損病灶距肺靜脈、腔靜脈、心臟房室瓣以及冠狀靜脈竇之間距離≥4 mm，多由左向右分流，經超聲心動圖檢查未見其他畸形。所有患者均對本研究知情，自愿參與，并在醫院醫學倫理委員會允許下同醫院簽訂知情同意書。

1.2麻醉術器具及超聲心動圖檢查器具

麻醉術器具及物品分別為：國產封堵器，上海記憶公司生產；血氣分析儀，型號ABL800，丹麥雷度米特；麻醉機，德國Drager Fabius plu；監護儀，型號MP40，飛利浦公司；Tom-Tec RV-Function CAP彩色多普勒超聲三維圖像工作站；彩色多普勒超聲診斷儀，型號GE Vivid 7 DIMENSION，探頭為3V全容積及M3S探頭。

1.3術前超聲心動圖檢查

1.4手術方法

術前6 h禁食、禁水，給予右心室導管檢查，開通靜脈通路補液，局部麻醉，常規術野消毒、鋪無菌洞巾后穿刺，在超聲心動圖及X線監視下，將6F端孔動脈鞘管經穿刺點送入體內，直至抵達肺主動脈，測量肺動脈收縮壓（PASP），將封堵器送至房間隔缺損部位后，確認位置及形態良好，無殘余分流，靜脈回流無任何受阻情況，二三尖瓣活動無任何影響，確認無誤后釋放封堵器，完成封堵過程，向外撤回導引鞘管以及輸送裝置，壓迫穿刺點止血。需要注意的是，將封堵器送入體內前需排空空氣，降低空氣栓塞發生率；同時在手術室內準備好急救相關藥物及器械。術后口服拜阿司匹林（3～4 mg/kg）持續90 d；術后2 d，1個月、3個月、6個月、12個月復查超聲心動圖[3-4]。

1.5觀察指標

房間隔缺損封堵前后心導管PASP、肺動脈舒張壓（PAMP）變化，LV、LVSV、LVEF、右房內徑、MPA、左室偏心率，心室重構、心臟血流動力學指標。

1.6統計學分析

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 封堵術前后PASP、PAMP的比較

25例房間隔缺損患者封堵后的心導管PASP、PAMP均明顯低于封堵前（P<0.01）（表1）。

2.2封堵術前、術后心功能指標的比較

患者術后LVSV、LVEF（術后2 d除外）明顯高于術前，術后右房內徑以及MPA均低于術前，術后（術后2 d除外），LVEI、左室L/D顯著小于術前（P<0.05）；隨訪12個月，心室重構持續性逆轉，術前及術后12個月心臟血流動力學數據差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。術后12個月，所有患者均未出現封堵器移位或房間隔缺損再通情況；術后12個月，心電軸右偏3例；ST-T異常者術后30 d恢復正常；術后未出現嚴重合并癥。

3討論

房間隔缺損是一種發病率較高的先天性心臟病，由于左右心房壓力不同，致使血液多由左向右分流，血液分流量與房間隔缺損面積、肺循環阻力情況、心房壓力差等因素有直接關聯，此時右心室呈高動力+高容量負荷狀態，明顯擴大[5-7]。房間隔缺損首選治療方式為手術，手術術式可分成兩種：缺損直視修補術、房間隔缺損封堵術，其中缺損直視修補術需要體外循環，而房間隔缺損封堵術則經右心導管，經胸介入輸送鞘管及封堵器，這兩種手術均從物理方面修復房間隔缺損、改善心功能，從而提升生活質量[8-9]。其中經心導管微創封堵術用于治療房間隔缺損是近幾年逐漸興起的手術術式，從1974年國外學者初次提出房間隔缺損封堵術，到1997年雙傘封堵器應用于臨床，大量實踐均已經證實經封堵術治療房間隔缺損具有良好的效果，且操作便捷、安全性較高，術后并發癥少[10-12]。該手術多在X線或超聲心動圖監視下完成，尤其是目前實時三維超聲心動圖技術的發展能夠更好地完成監視活動，確保手術的安全性、有效性[13-14]。

本研究中25例均在X線或超聲心動圖監視下完成房間隔缺損封堵術，隨訪12個月均未出現封堵器移位或脫落情況，術后心導管肺動脈收縮壓及舒張壓均明顯低于術前，且左右心功能均得到明顯改善，心室重構持續性逆轉，心臟血流動力學指標明顯緩解（P<0.05），術后未出現任何嚴重合并癥；隨訪12個月，證實房間隔缺損封堵術近期及遠期療效均較好，安全性較高。endprint

綜上所述，成年人房間隔缺損在胸心動圖監測下開展房間隔缺損封堵術，可有效緩解右心負荷、縮小左室偏心率，改善心臟血流動力學指標，同時還可逆轉心臟重構進程，術后3個月多數患者心功能恢復至正常水平，隨訪12個月證實遠期療效較好[15]。

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（收稿日期：2017-06-22 本文編輯：許俊琴）endprint