應用切開復位鎖定板內固定術和半肩關節置換術治療老年肱骨近端骨折的臨床效果

索南昂秀++++++唐煒東++++++王軍++++++郭強++++++徐衛松++++++豆太

[摘要] 目的 觀察應用切開復位鎖定板內固定術和半肩關節置換術治療老年肱骨近端骨折的臨床效果。 方法 選取青海省人民醫院2015年1月～2016年6月收治的62例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，其中35例行切開復位鎖定板內固定術治療（觀察組），27例行半肩關節置換術治療（對照組）。比較兩組患者手術治療時間、出血量、Constant-Murley評分及術后并發癥情況。 結果 兩組手術時間、出血量、Constant-Murley評分及術后并發癥比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 對于老年肱骨近端骨折患者而言，切開復位鎖定板內固定術和半肩關節置換術在臨床應用過程中均可取得較為滿意的治療效果，且術后并發癥情況無太大差異，應用安全性較高，故此兩種術式均值得臨床應用。

[關鍵詞] 肱骨近端骨折；老年人；切開復位鎖定板內固定術；半肩關節置換術；臨床效果

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0078-04

Clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

Suonan′angxiu TANG Weidong WANG Jun GUO Qiang XU Weisong DOU Tai

The Fourth Ward， Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement in the treatment of elderly patients with proximal humeral fractures. Methods The clinical data of 62 elderly patients with proximal humeral fractures treated in Qinghai Provincial People′s Hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed， 35 cases （observation group） were treated by open reduction and internal fixation with locking plate fixation， and 27 cases （control group） were treated with half shoulder joint replacement. The operation time， blood loss， Constant-Murley score and postoperative complications were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups of the operation time， blood loss， Constant-Murley score and postoperative complications （P > 0.05）. Conclusion For elderly patients with proximal humeral fractures， both open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement can achieve satisfactory therapeutic effect in the clinical application， and there are no differences in the postoperative complications， and the safety is high. Therefore both two kinds of surgical procedures are worthy of clinical application.

[Key words] Proximal humeral fractures； The elderly； Open reduction and internal fixation； Semi shoulder joint replacement； Clinical effect

隨著人口老齡化的不斷加重，老年人的生活質量逐漸受到關注，其中影響老年人生活質量的最常見的誘因為骨折的發生，其中約占全身骨折5%的肱骨近端骨折會嚴重降低老年人的生活質量[1-2]，且因老年人處于特殊生理時期，骨折較為疏松，日常生活中骨折發生的概率遠遠大于年輕人[3-4]。目前臨床上針對老年肱骨近端骨折早期多采取積極有效的手術治療，目前常用的手術治療方式主要有切開復位鎖定板內固定術和半肩關節置換術兩種，但是兩種手術方式的治療效果目前尚無明確的報道以及評價。因此，如何選取合適的手術方式提高患者的治療效果是目前臨床的研究重點。筆者應用切開復位鎖定板內固定術和半肩關節置換術兩種術式對老年肱骨近端骨折患者進行治療，獲得滿意的臨床效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年6月青海省人民醫院收治的62例老年肱骨近端骨折患者，所有患者為單側肱骨近端骨折，對其臨床資料進行回顧性分析。按照不同手術方式分為觀察組和對照組，觀察組35例，應用切開復位鎖定板內固定術進行治療，對照組27例，應用半肩關節置換術進行治療。觀察組中，男23例，女12例，年齡為61～78歲，平均（67.1±3.5）歲；損傷部位：左側17例，右側18例；致傷原因：20例為跌倒傷，13例為交通意外傷，2例為墜落傷；Neer分型：25例為三部分骨折，10例為四部分骨折。對照組中，男18例，女9例，年齡為60～75歲，平均（66.8±3.2）歲；損傷部位：左側13例，右側14例；致傷原因：17例為跌倒傷，8例為交通意外傷，2例為墜落傷；Neer分型：21例為三部分骨折，6例為四部分骨折。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①符合《骨與關節損傷》[5]中關于肱骨近端骨折的相關診斷標準；②年齡不低于60歲；③骨折Neer分型為三或四部分的閉合性骨折；④骨折發生前肩關節生理活動存在；⑤患者均簽署知情同意書。

排除標準：①病理性原因導致骨折者；②精神異常者，不能配合治療者；③骨折發生后伴見重要神經及大血管的損傷者；④隨訪過程中失訪者。

1.3 方法

觀察組應用切開復位鎖定板內固定術進行治療。在治療時，讓患者取仰臥位并墊高其骨折肩，而后行全身麻醉，麻醉成功后入路選擇胸大肌三角肌間溝位置，于喙突位置進行切口，在切割過程中應格外注意對頭靜脈的保護，將其與胸大肌一同牽拉至內側區，將三角肌牽拉至外側區。在保證視野清楚的前提下探找肱二頭肌長頭肌腱與肱骨大小結節，并將三角肌下滑囊進行鈍性分離，根據臨床實際需求可將部分位于鎖骨部位的三角肌進行切斷，以盡量保證肱骨頭充分暴露于視野中，在透視下將骨折部位進行復位，而后應用克氏針將骨折局部進行初步固定，同時盡量保證頸干角的正常生理角度。若患者存在骨質的缺損，則應首先考慮植骨以便對其進行支撐。最后依據患者實際病情選擇長度較為合適的鎖定鋼板對骨折部位進行固定，并進一步對關節囊進行修復，若肩袖發生損傷需一同修補以盡量恢復其生理機能[6-7]。叮囑患者在術后第3天左右時開始對骨折肩進行被動活動，術后第3周開始對骨折肩進行上舉或前屈上舉活動，術后第4～6周開始骨折肩的正常生理活動，如有病情變化及時就診。

對照組應用半肩關節置換術進行治療，在治療時，讓患者取仰臥位并墊高其骨折肩，而后行全身麻醉，麻醉成功后入路選擇胸大肌三角肌間溝位置，于喙突位置進行切口，在切割過程中應格外注意對頭靜脈的保護，將其與胸大肌一同牽拉至內側區，將三角肌牽拉至外側區。在保證視野清楚的前提下將關節囊進行切開處理，盡量保證肱骨大小結節及肱骨頭完全暴露于視野中，術中盡量留存肱骨大小結節的骨碎片，并對周圍正常肌肉在肱骨大小結節位置處的肌肉附著點進行保護。而后將肱骨頭取出，依據患者實際肱骨頭大小進行髓后試模安裝，盡可能使肱骨后傾角及頸干角保持生理角度。最后安放假體，根據實際病情植骨對肱骨干及肱骨大小結節進行填充，并對肱骨大小結節進行縫線捆扎，將肩袖進行修補后閉合切口[8-9]。叮囑患者在術后第3天左右時開始對骨折肩進行被動活動，術后第3周開始對骨折肩進行上舉或前屈上舉活動，術后第4～6周開始骨折肩的正常生理活動，如有病情變化及時就診。

1.4 檢測指標

對兩組患者手術治療時間、出血量、Constant-Murley評分及術后并發癥情況進行檢測。其中Constant-Murley評分主要從肩關節活動范圍、疼痛感、肌力及日常活動狀態4個方面進行評定，總分100分，分值越高表示臨床治療效果越好[10]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療時間、出血量及Constant-Murley評分比較

兩組手術治療時間、出血量及Constant-Murley評分之間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較情況

兩組患者均獲12～24個月的隨訪，平均隨訪時間為（16.01±3.12）個月。觀察組并發癥主要為肱骨頭壞死2例，內固定松動3例，并發癥發生率為14.29%，對照組并發癥主要為1例肩關節脫位，2例發生感染，1例伴發神經的損傷，并發癥發生率為14.81%。兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

肱骨近端骨折是目前臨床中較為常見的一種骨折類型，多為外界暴力損傷所致，包括跌倒傷、高處墜落傷及交通意外傷等[11]。骨折發生時，患者上肢往往處于過度拉伸、外展或外旋體位，加之外力的直接作用，故而骨折發生后多為粉碎性。同時從肩關節的解剖位置及結構而言，其前下方位置處的關節囊往往較為松弛，附著的肌肉相對較少，關節的穩定性較差，故當機體向后方跌倒時，往往因為上肢的向后支撐作用而發生肩關節的前脫位，因此肱骨近端骨折往往會累即大小結節位置處[12-13]。

老年人因處于特殊生理時期，活動能力相對而言較差，且大多老年人均會伴有不同程度的骨質疏松，在受到外力影響下更易發生骨折，占據肱骨近端骨折患者的大多數，且其骨折分型多處于三或四部分骨折，臨床中處理起來相對麻煩、棘手[14-15]。且骨折后會對老年人生活質量造成嚴重影響，故需要及時有效地對骨折進行糾正和干預治療。目前對于發生肱骨近端骨折的老年患者而言，治療的首要目的在于使骨折部位復位，減輕或消除局部的疼痛感，最大可能地恢復肩關節的生理活動，提高其生活質量[16-17]。近年來隨著人們對生活水平的要求越來越高，大部分老年骨折患者不再選擇保守治療，而選擇外科手術治療方法，目前針對肱骨近端骨折的最常用的術式包括切開復位鎖定板內固定術和半肩關節置換術。其中切開復位鎖定板內固定術中所應用的鎖定板為解剖型鋼板，在術前即已經成型，不需要臨時預彎，且臨床應用過程中鋼板的面積相對而言較狹窄，更有利于術后局部血液供應，故而特別適合骨質疏松的老年患者，同時其鎖定后穩定性較佳，術后不易發生松動，故而對于合并有骨質疏松的老年肱骨近端骨折三或四部分患者而言，此術式最佳[18-19]。對于復雜的肱骨近端骨折而言，即骨折類型在三或四部分以上的患者，因為骨折發生后局部骨折塊較多，故應用切開復位鎖定板內固定術進行治療時，往往需要較長的手術時間對骨折部位進行固定，且在固定過程中勢必會影響局部血供，使得術后肱骨頭發生壞死[20-21]，故筆者認為對于復雜的肱骨近端骨折而言，應采用半肩關節置換術進行治療。臨床實踐中，半肩關節置換術的主要適應癥為不能實行切開復位處理的三或四部分骨折、頭劈裂骨折及年齡>70歲以上的患者。對于老年患者尤其是高齡老年患者而言，三或四部分骨折發生后骨折位置處的血供已不能滿足正常生理所需，故臨床中對于此類患者的治療應以緩解疼痛、恢復肩關節功能為主，而半肩關節置換術是一種較佳的治療手段。在本研究中，兩組手術治療時間、出血量、Constant-Murley評分及并發癥發生情況之間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），說明兩種術式對疾病的治療均有效，而且在針對患者手術治療過程中，對于三或四部分骨折的患者兩種手術治療方式均可以達到較好的臨床效果。endprint

綜上所述，對于老年肱骨近端骨折患者而言，切開復位鎖定板內固定術和半肩關節置換術在臨床應用過程中均可取得較為滿意的治療效果，且術后并發癥情況無太大差異，應用安全性較高，故此兩種術式均值得臨床應用。

[參考文獻]

[1] 劉杰，李少華，李振華，等.經皮微創新型鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2013， 26（1）：4-8.

[2] 陳立，趙弟慶，楊廣忠，等.兩種鎖定鋼板置入內固定治療老年肱骨近端骨折[J].中國組織工程研究，2013，27（52）：9011-9016.

[3] 相道三，吳連國，劉其順，等.手法復位杉樹皮夾板固定配合中藥內服治療老年肱骨近端骨折[J].中醫正骨，2014， 26（10）：52-54.

[4] 胡文雄，蔣家正，韓宏德，等.內側柱支撐重建輔助治療對老年肱骨近端骨折患者肢體功能恢復的影響[J].山東醫藥，2016，56（9）：55-57.

[5] 劉俊川，邸軍，趙昌平，等.不同的內固定材料治療老年肱骨近端骨折的臨床療效觀察[J].中華醫學雜志，2014，（2547）：3758-3760.

[5] 王亦璁.骨與關節損傷[M].4版，北京：人民衛生出版社，2007.

[6] 邱勤業，胡漢生，范震波，等.經皮鋼板與解剖鎖定鋼板置入內固定治療肱骨近端骨折[J].中國組織工程研究，2013，26（30）：5569-5574.

[7] 陳鵬，田曉濱，胡如印，等.肱骨近端鎖定鋼板內固定與人工半肩關節置換治療復雜肱骨近端骨折63例療效分析[J].實用醫學雜志，2014，30（8）：1296-1298.

[8] 付春端.半肩關節置換與反向全肩關節置換治療老年新鮮肱骨近端骨折的中期療效對比研究[J].海南醫學，2013， 24（13）：1910-1913.

[9] 張波，韋冰丹，甘坤寧，等.人工半肩關節置換和鋼板置入修復老年復雜肱骨近端骨折：肩關節功能比較[J].中國組織工程研究，2015，28（26）：4153-4157.

[10] Constant CR，Murley AH. A clincial method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orchop Relat Res，1987（214）：160-164.

[11] 于永杰，王國偉，來慶芬，等.肱骨近端鎖定鋼板結合Osteoset人工骨治療老年肱骨近端骨折的觀察[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2013，8（4）：407-408.

[12] 李永寧，李偉，劉清毅，等.肱骨近端鎖定鋼板結合植骨治療老年肱骨近端骨折[J].西部醫學，2013，25（1）：109-110，113.

[13] 李雪飛，王林祥，王鐵軍，等.鎖定髓內針系統與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].中國老年學雜志，2014，35（6）：1681-1682.

[14] 趙德軍.骨膜外鎖定加壓鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折25例[J].中國矯形外科雜志，2016，24（6）：574-576.

[15] 徐紅革，王良恩，邱志杰，等.人工肱骨頭置換術與肱骨近端鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折[J].西部醫學，2015，27（8）：1209-1211，1214.

[16] 方銘.“T”形雙切口鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折[J].中醫正骨，2016，28（5）：46-47.

[17] 王福榮，蔣守斌，胡春江，等.肱骨近端鎖定鋼板與三葉草鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效分析[J].局解手術學雜志，2013，22（2）：190-191.

[18] 王鐵鋼，平少華.鎖定鋼板內固定聯合抗骨質疏松治療老年肱骨近端骨折的效果[J].中國醫藥導報，2015，12（8）：91-93.

[19] 向成浩，王詩波，明玉祥，等.內側柱支撐重建結合鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].中國矯形外科雜志，2015，23（4）：289-294.

[20] 張喜海，卓乃強，唐煉，等.內側柱支撐重建聯合常規內固定治療對老年肱骨近端骨折患者愈合情況和肢體功能的影響[J].中國現代醫學雜志，2015，25（16）：62-65.

[21] 朱建舉，羅靈敏.鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折的術后并發癥與遠期療效分析[J].局解手術學雜志，2016， 25（5）：361-363.

（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：李岳澤）endprint