居家養老模式下老年人對社區衛生服務利用現狀及評價

孟浩婷++++++胡凌娟++++++崔圓月

[摘要] 目的 了解城市目前采取居家養老方式的老年人對社區衛生服務利用現狀及評價，探討在現有條件下社區衛生機構在居家養老方面可改進的方向。 方法 采用方便抽樣方法，2015年7～12月利用自編問卷對全國1433名采用居家養老方式的城市老年人群進行調查，數據處理采用描述性分析和Logistic回歸分析。 結果 老年人對社區衛生服務利用率尚可，有80%左右的老年人有社區衛生機構就診的經歷。回歸分析結果顯示，收入水平較低（P=0.0009，OR=2.1201）、醫療費用占總收入比重較高（P=0.0181，OR=0.5027）和子女配偶等一起居住（P=0.0100，OR=1.7564）的老年人更傾向于社區衛生服務機構就診。70～<80歲年齡段的老年人和患3種及以上慢性病的老年人對社區衛生服務機構利用率最高。回歸分析結果顯示，慢性病數量是老年人評價社區衛生機構服務滿意度的主要影響因素（P < 0.05）。 結論 社區衛生機構有著廣泛的群眾基礎，同時就醫較方便、費用低廉，對于解決居家養老老年人群醫療護理需求起到至關重要的作用。考慮到不同居住情況以及健康狀況的老年人對于醫療護理服務需求不同，今后應當更加重視老年群體個性化養護需求。

[關鍵詞] 居家養老；老年人群；社區衛生服務

[中圖分類號] R161.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0063-07

Utilization and evaluation of community health service in the elderly under the mode of home-based care for the aged

MENG Haoting HU Lingjuan CUI Yuanyue

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To understand the status quo and evaluation of the use of community health services by the elderly in the city at present， to explore the improvement direction of community health institutions in terms of home care under existing conditions. Methods The method of convenience sampling was used. The self-made questionnaire was used to investigate 1433 elderly people in the country from July to December 2015. The data were analyzed by descriptive analysis and Logistic regression analysis. Results The community health service utilization rate was acceptable， 80% of the elderly had the experience of community health institutions treatment. The regression analysis showed that the elderly whose income was lower （P = 0.0009， OR = 2.1201）， medical expenses accounted for a higher proportion of total income （P = 0.0181， OR = 0.5027） and who lived with children and their spouses （P = 0.0100， OR = 1.7564） were more inclined to choose community health services. The elderly aged 70-<80 or the elderly who was suffering from ≥ 3 kinds of chronic diseases had the highest utilization rate of community health services. The number of chronic diseases was the main influencing factor of the elderlys′ satisfaction with community health services （P < 0.05）. Conclusion Community health institution plays a vital role in solving the nursing needs of home care for the elderly with its advantages of broad mass base， lower cost and close distance. Taking into account the different needs of medical care services with different living conditions and health status， community health institutions should pay more attention to the individual needs of the elderly.endprint

[Key words] Home-based care for the aged； The elderly； Community health service

2014年，我國60歲及以上人口達到21 242萬人，占總人口的15.5%，預計到2020年，我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%[1]。伴隨老年人數量的逐年上升，中國已經快速進入老齡化社會，如何讓老年人安度晚年已經成為整個社會關注的焦點。我國民政部制定的《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》指出，“社會養老服務體系建設應以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”。居家養老涉及日常生活照料、心理關懷、醫療護理等方面。有研究表明，就居家養老而言，當前老年人群首先還是更為關注自身的身體健康狀況[2]，醫療保健是社區養老服務發展的關鍵[3]。老人生病不僅容易導致醫院押床現象[4]，造成醫療資源浪費，同時因為要在家庭、社區和醫院之間來回奔波，給生活帶來極大的不便，也不利于疾病的治療和康復[5]。老年人多以常見病、慢性病為主，學者研究表明，80%的老年人所患疾病是不需要到大醫院就診的[6]，社區衛生機構完全可以承擔老年人的日常護理工作。社區衛生服務機構作為各個社區中專業醫療機構，在承擔社區居家養老的醫療服務方面有著專業性和可及性等優勢，具有貼近居民就近就醫、防治結合和綜合服務的特點[7]，同時隨著家庭醫生簽約率的逐年提高，使得其“健康守門人”的地位更加突出，也凸顯了社區醫療服務機構在老年人醫療方面的優勢[8]。然而，許多學者研究表明，目前社區醫療服務并未很好滿足老年人的需求。

本文通過實地調查，分析老年人對社區衛生服務機構醫療護理服務利用現狀及當前老年人對社區衛生機構服務的評價，探討不同年齡段、不同收入水平、不同居住情況以及健康狀況各異的老年人群的健康需求，探討社區衛生機構在居家養老醫療護理方面的現狀及可改進之處。

1 對象與方法

1.1 研究對象

東中部地區老年人群，兼顧發達地區以及欠發達地區，在東部、中部、西部各選取幾個省份作為代表，東部地區：北京、天津、廣東、河北、遼寧，中部地區：河南、湖北、湖南、山西、內蒙古、黑龍江、吉林，西部地區：青海、陜西。

采用隨機和方便抽樣調查方法，2015年7月1日～12月31日在各省市老年活動中心、公園、社區等老年人群居家生活比較集中的場所開展現場問卷調查，由事先經過培訓的大學生調查員開展問卷的發放、回收、一對一輔助老年人作答。

納入標準：當前養老方式為居家養老的60歲以上老人；意識清楚；社區居住3個月以上；能夠配合問卷調查工作。

1.2 方法

調查問卷在參考相關文獻以及養老問題研究專家意見的基礎上，自行設計編制，問卷主要內容包括：①被調查人基本信息（性別、年齡、文化程度、月實際收入、職業等）；②被調查人患病及就診情況（目前能自理的項目、所患疾病、去社區機構的次數、目的等）；③被調查人對社區衛生服務的評價（生病后是否社區機構就診、到社區衛生機構時間、選擇社區衛生機構原因、門診還是住院、是否能夠滿足需求、不選擇社區衛生機構的原因或者認為它做的不好的地方）。此次調查共發放問卷1600份，回收問卷1500份，剔除關鍵變量缺失的問卷，有效回收問卷1433份，問卷有效回收率為96%。

1.3 統計學方法

問卷調查環節結束后，根據回答情況，剔除無效問卷并將有效問卷統一編號，采用Excel 2010和SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理分析，主要采用描述性分析和Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本次調查共收集問卷1433份，性別分布：男661人（46%），女772人（54%）；年齡組成：60～<70歲775人（54%），70～<80歲542人（38%），≥80歲116人（8%）；文化程度：初中及以下898人（63%），高中/中專/大專404人（28%），大學及以上131人（9%）；月實際收入：<1000元303人（21%），1000～<3000元685人（48%），3000～<5000元320人（22%），≥5000元125人（9%）；居住情況：和配偶一起居住751人（52%），和配偶、子女一起居住320人（22%），和子女一起居住214人（15%），獨居124人（9%），其他24人（2%）；投保情況：城鎮居民醫療保險723人（50%），城鎮職工醫療保險365人（25%），公費醫療206（14%），商業報銷74（5%），自費86（6%）；患病情況：高血壓431人（30%），骨及關節疾病272人（19%），心臟病206人（14%），糖尿病191人（13%），消化系統疾病179人（12%）；慢性病患病情況：無慢性病109人（8%），1～2種慢性病968人（67%），3種及以上的慢性病356人（25%）。

2.2 社區老年人是否在社區就診影響因素Logistic回歸分析

以社區老年人是否選擇去社區衛生機構就診為因變量，選擇“是”這一選項共827名老人，以性別、年齡、文化程度、收入、和誰居住、醫療費用支出占比、慢性病的數量共7個因素為自變量，以每組最后一個分組作為參照組，進行Logistic回歸分析。

結果顯示：收入水平、和誰居住、醫療費用支出占比3個因素對老年人是否去社區衛生機構就診有影響（P < 0.05）。收入水平越低、每年醫療費用占比越高以及有子女配偶陪伴的的老年人更傾向于去社區衛生機構。

2.3 社區衛生服務利用現狀

從就診次數看，從不去社區衛生服務機構共339人，占23.66%；1年少于4次共497人，占34.68%；每個季度去1～2次共256人，占17.86%；每個月去1～2次共252人，占17.59%；每周都去共89人，占6.21%。endprint

從就診目的看，811名（56.59%）老年人到社區衛生服務機構是以開藥為目的，其余依次包括：疾病診治598人（41.73%）、體檢540人（37.68%）、健康教育或咨詢233人（16.26%）、中醫藥保健護理84人（5.86%）、康復訓練51人（3.56%）。從年齡階段看，70～<80歲老人去社區衛生機構目的中各項需求均高于其他年齡段的老人（表3）。從慢性病患病數量來看，患3種及以上慢性病的老年人去社區衛生機構頻率和各項需求均高于其他分組的老人（表4）。

從到達社區衛生機構時長看，生病后到社區衛生服務機構就診的827名老人，15 min以內（步行或者乘車）523人（63.24%），15～30 min（步行或者乘車）213人（25.76%），>30 min～1 h（步行或者乘車）51人（6.17%），1 h以上（步行或者乘車）40人（4.84%）。門診或者住院服務，選擇社區衛生機構門診服務676人（81.74%），住院服務25人（3.02%），兩者都有的111人（13.42%），未作答15人（1.8%）。

2.4 社區衛生機構評價

2.4.1 社區老年人不選擇社區衛生機構或者認為它做的不好的因素 問卷第3部分，“生病后您是否到社區衛生服務機構就診”，按照問卷要求，選擇“否”這一選項的老人直接跳至問題“您不選擇社區衛生機構的原因或者認為它做的不好的地方”；選擇“是”的老人則接答。本題可以多選，511人（35.66%）認為醫生水平信不過，其次為沒有需要的檢查設備、藥品種類少、沒有需要的中醫藥服務、離家遠等。

2.4.2 社區老年人選擇社區衛生機構就診的因素 問卷第3部分，“生病后您是否到社區衛生服務機構就診”，共827名老人選擇是這一選項。分析這部分老人選擇去社區衛生機構就診的原因，選項可多選，675人（81.62%）認為社區衛生服務機構離家近，其次為費用低、報銷比例高、有效果好的技術或方法、有知名專家或名老中醫出診等。

2.4.3 社區衛生服務是否滿足老年人需要影響因素的Logistic回歸分析 以生病后去社區衛生機構就診的827名老年人對社區衛生機構服務是否能夠滿足其需要為因變量，認為能夠滿足需要共476人，不能滿足需要的共351人。以性別、年齡、文化程度、收入、和誰居住、醫療費用支出占比、慢性病數量7個因素為自變量，以每組最后一個分組作為參照組，進行Logistic回歸分析。賦值方法見表7。

結果顯示：老年人慢性病患病數量是影響其對社區衛生機構服務滿意的唯一影響因素（P < 0.05），且老年人所患慢性病數量越多更傾向于認為現有社區衛生服務不能滿足需要。

2.4.4 不同慢病數量的老年人對社區衛生機構評價 根據表8的結果，慢性病數量是影響老年人對社區衛生服務機構滿意度的唯一影響因素，進而分析不同慢性病老人對社區衛生機構的評價，以便社區衛生機構能夠改進服務。選取生病后去社區衛生服務機構就診的827例老人進行分析，結果顯示：不同患病數量的老人選擇藥品種類少這一項人數均為最高，其次為沒有需要的檢查設備、醫生水平信不過以及沒有需要的中醫藥服務等。對不同慢性病數量老人比較分析后顯示：無慢性病的老人和患慢性病種類較多的老年人相較于患病數量在1～2種的老年人選擇沒有需要的中醫藥服務這項比例更高，有1～2種慢病的老年人選擇沒有需要的檢查設備這項比例最高（31.79%）。見表9。

3 討論

3.1 大部分老年人對社區衛生服務較為認可

數據顯示，超過75%的老年人都有在社區衛生機構就診的經歷。患病后到社區衛生機構就診的人員，有88%的老年人均能在30 min以內步行或者乘車到達社區衛生機構，說明社區衛生機構在就醫的可及性和便利性方面占有優勢。分析當前老年人去社區衛生機構的就診目的，發現70～<80歲老年人以及患多種慢性病的老年人對社區衛生機構提供的各項服務，包括疾病診治、開藥、體檢、健康教育或咨詢、康復訓練、中醫藥保健護理等利用率較高。

3.2 社區衛生機構缺少針對老年人的特色護理服務

當前大多數社區衛生機構主要承擔基本公共衛生服務和基本醫療服務，很多社區也開展了老年人免費查體、慢性病家庭訪視、入戶健康教育等工作，但是因為醫護人員目前醫療服務壓力較大，無暇從事居家養老服務[9]。除了部分附屬醫院的社區衛生機構以及規模較大的社區衛生機構以外，大部分社區由于人力、物力等資源有限，護理服務提供內容和服務水平無法跟進。居家養老服務希望老年人大部分的醫療護理工作都能在社區得到解決，社區對老年人的健康護理等方面應當發揮顯著的作用。但是目前老年人去社區就診還是以開藥、常見病的診治、體檢、健康教育和健康咨詢等為主，社區在疾病康復后的護理、日常慢性病的護理管理等方面發展相對滯后。盡管為落實“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局，一些社區衛生機構也都成立了片醫團隊，負責相關區域老年人的健康問題。如針對需要手術的老年人，在醫聯體的支持下，為其聯系上級醫院，實現老年人的上轉，作為上轉的橋梁，起到了很關鍵的作用。但是，因為種種原因，術后下轉到社區衛生機構繼續進行后期的康復護理等工作仍存在困難。

3.3 社區衛生機構個性化養護服務提供不足

Logistic回歸分析結果顯示，收入水平越低、每年醫療費用占比越高以及有子女配偶陪伴的的老年人更傾向于去社區衛生機構。社區衛生機構收費相對較低，同時離家較近，因此收入水平較低的老年人多會選擇在社區衛生機構就診。每年醫療費用占比較高的老年人，一部分是由于自身收入較低，導致醫療費用占總收入的比重較高，部分老人每個月靠退休金生活，基本上所有退休金都用于買藥、疾病診療等；另一部分是由于自身曾發生過重大疾病，手術等花費較高，后期需要護理、不間斷服藥導致費用較高。這兩部分老人自身健康狀況不佳，不適宜頻繁往返醫院，在社區衛生機構能夠滿足其需求的情況下，更傾向于去社區開藥體檢等。有子女、伴侶陪伴的老年人比起獨居、和保姆一起居住的老年人更樂意去社區衛生機構就診。原因可能是這些老人有家人陪伴，心理上能夠得到極大滿足，日常也能夠得到很好照顧，同時也更加健談，與社區衛生機構的關系也較為融洽，因此在社區衛生機構能夠滿足其需要的情況下，一般會選擇在社區衛生機構就診；而獨居的老年人，面臨著缺乏照顧、經濟困難、長期孤獨、缺少親情的慰藉、容易發生心理問題和突發疾病等情況，更應當成為社區養老重點關注的人群，目前這部分人群的醫護照料還遠遠不夠。整體而言，無論哪一類人群，目前都存在一些共性的問題，即個性化服務不足，大部分還是維持在針對老年人群的公共服務和慢病服務水平上。endprint

3.4 不同健康狀況的老年人對中醫藥護理和儀器檢查的需求不同

Logistic回歸分析結果顯示，患病數量是老年人評價社區衛生服務機構能否滿足其需求的主要因素。該結果與田欣等[10]研究顯示文化程度是影響老年人對社區衛生服務機構滿意度的主要因素不一致。通過分析影響老年人是否去社區衛生機構就診的因素，發現老年人患慢性病數量并不影響其是否去社區衛生機構就診，體現了社區衛生機構公共衛生服務惠及所有人。然而，探討社區衛生機構提供的服務能否滿足需求，發現不同健康狀況的老年人評價有很大差異。隨著年齡的增長，老年人患慢性病的數量隨之增加，日常生活能力下降，越來越細化的疾病專科分類，使得患多種慢性病的老年人輾轉在不同的專科治療，出院后仍需要長期的院外治療[11]，而社區提供的醫療護理服務可以在一定程度上滿足老年人的需求，但是還遠遠不夠。

進而分析經常去社區衛生機構就診的老年人對社區衛生機構服務的評價發現兩個問題：第一，患3種及以上慢性病的老年人選擇沒有需要的中醫藥服務這項比例最高，反映了患3種及以上慢性病的老年人對中醫藥服務有著顯著的需求。除此之外，無慢性病的老年人對中醫藥服務的需求也較高。分析原因：患慢性病較多的老年人希望通過中醫調理等較為溫和的方式來減輕身體的病痛，而沒有患慢性病的老年人則希望通過中醫藥養生保健服務達到治未病的目的。第二，沒有需要的檢查設備這項，患1～2種慢性病的老年人選擇此項比例最高，其次是3種及以上慢性病老年人，最后是無慢性病老年人。提示了不同健康狀況的老年人就醫習慣及需求有所不同，有1～2種慢性病的老年人更希望借助儀器等進行身體檢查，對疾病治愈有更高的心理期望，而患慢性病較多的老年人則更希望通過一些溫和的方式，使自己保持在一個相對健康的狀態。

3.5 積極的社區衛生機構服務能力宣傳

研究老年人不選擇社區衛生服務機構就診的原因，排在首位的是醫生水平信不過，其次是沒有需要的檢查設備、藥品種類少等。進一步針對生病后去社區衛生服務機構就診的827名老人分析，藥品種類少排在首位，其次是沒有需要的檢查設備、醫生水平信不過等。結果反映了老年人生病后不選擇社區衛生機構就診的主要原因在于對社區醫生水平信不過。社區衛生機構要實現社區衛生服務首診制，高素質的人才隊伍是關鍵[12]。同時，更重要的是積極地服務能力宣傳。

4 建議

老年人自身機體活動能力較差，不適宜頻繁地往返醫院進行疾病診斷、護理等。分級診療制度被認為是破解我國“看病難、看病貴”問題的治本之策[13-14]，根據分級診療指導思想，老年人慢性病護理工作完全可以交給一級二級醫院以及社區衛生機構，這些機構在位置上和功能上更符合老年人的切身需求，同時也避免了老年人進入大醫院就診出現的一系列問題。作為居民健康守門人，除基本醫療服務和公共衛生服務外，社區衛生機構更應當承擔起老年人康復護理工作，針對老年群體自身特點應當提供特色服務。

在個性化服務方面，針對收入水平較低、身體狀況較好的老年人，社區應當多普及健康知識，盡量避免因不健康生活方式、情緒等因素造成嚴重疾病的發生。積極推廣中醫藥“治未病”，根據傳統中醫“望、聞、問、切”的原理，對生理健康進行有效干預，同時通過理疏導和放松減壓訓練，達到自我情緒調節[15]；應用專欄、講座、健康咨詢的方式，使居民掌握中醫藥的特色技術在養生、保健、診療和膳食方面的具體內容[16]。發生過重大疾病，在家庭或者社區機構接受康復護理的老年人對于病后護理、藥品等需求較高，社區衛生機構一方面可以和醫聯體內醫院建立聯系，幫助老人獲得所需要的藥品，提供送藥上門等服務；另一方面，應當提高護理水平，滿足老人康復期間的需求。針對患慢性病較多的老年人，社區可引進中醫藥特色護理服務滿足老年人護理需求。

同時，還應當關注兩類特殊人群，孤寡老人和患慢性病數量1～2種的老年人。針對孤寡老人，社區衛生機構應當充分關注這部分老人心理狀況和身體狀況，為獨居老人提供支持性服務，改善其生活質量[17]。對一些高齡和經濟狀況較差的孤寡老人提供減免部分或全部藥費，免費進行體檢的服務[18]。患慢性病數量1～2種的老年人在對待疾病態度上更加積極，對疾病治愈有較高的心理期待，一方面應當給予其積極的治療，將疾病對機體的傷害控制到最小；另一方面，也需要扭轉這部分老年人的觀念，由習慣性的疾病治愈心理轉變為疾病護理、慢性調理等。

其他因素諸如醫生水平信不過、藥品種類少等，也是社區衛生機構面臨的最主要問題，可以借助醫生多點執業、全科醫師培養、社區護理專業興起、醫療體等逐步得到完善。高素質的社區衛生人才隊伍是社區衛生服務可持續性發展的重要決定因素，也是有效開展居家醫療服務的關鍵和支撐[19]，醫生多點執業盤活現有的優質醫療資源[20]，為基層醫療機構提供新鮮血液，全科醫師培養能夠逐漸滿足基層需要，建立緊密型的醫療聯合體為老年人雙向轉診提供便利。

居家養老，提升社區衛生機構的綜合服務能力至關重要。社區應當擔負起老年人健康教育、個性化診療護理等服務，為老年人提供良好的養老環境。同時，以現有政策、研究熱點為契機，根據不同老年人需求，不斷探索居家養老與之結合的可行性方案，增強其服務能力，使老人能夠真正在社區實現快樂養老、健康養老，助力健康中國這一偉大構想。

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（收稿日期：2017-05-18 本文編輯：程 銘）endprint