經腹經膈肌裂孔根治近側部進展期胃癌的手術配合

楊群　楊英

摘要：目的 回顧性總結經腹、膈肌裂孔途徑行根治性切除累及食管下段近側部進展期胃癌的護理配合經驗，提高手術配合質量。方法 針對2016年6月～12月 20 例經腹、膈肌裂孔途徑切除全胃和食管下段的手術配合進行回顧性總結，包括術前訪視、術后訪視、對患者的心理護理；手術所需環境、物品的準備；巡回護士和洗手護士的術前、術中、術后配合等。結果 與胸腹途徑相比，經腹、膈肌裂孔手術根治近側部進展期胃癌，手術時間較短，術中失血量減少， ICU 治療時間縮短，均無術中護理并發癥且患者術后恢復良好。結論 經腹、膈肌裂孔途徑手術切除近側部進展期胃癌是替代胸腹途徑手術的合理手術方法，避免剖胸手術對患者的創傷，而嫻熟的手術配合是手術順利進行的重要保障。

關鍵詞：進展期胃癌；膈肌裂孔；胃癌根治術；手術配合

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）22-0164-02

近20年來胃癌流行病學的一個顯著變化是近側部胃癌發生率相對升高[1]。近側部進展期胃癌常累及食管下段，根治手術必須切除全胃和食管下段。傳統手術方法為經胸腹途徑，將腹部切口經第7肋間延長進入胸腔。該手術方法對患者創傷巨大， 有較高的并發癥發生率和病死率。1994年，Alderson D 等[2]報告可以僅經膈肌裂孔途徑切除部分或全部食管。我們借鑒這一技術治療累及食管下段的近側部進展期胃癌，避免剖胸手術對患者的影響，現將手術配合報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從 2016年6月～12月，對20例近側部進展期胃癌患者經膈肌裂孔行全胃+食管下段切除。全部病例術前均經超聲胃鏡和食管吞鋇檢查證實食管下段有不同程度侵犯。選擇同期臨床病理資料相匹配接受經胸腹途徑進展 期近側部胃癌根治術患者作為對照。患者資料、手術切除標本病理資料、手術時間、術中出血量、ICU 治療時間均詳細記錄。

1.2方法

1.2.1經膈肌裂孔途徑 首先做正中切口，上端超過劍突根部 3 cm，下端經臍旁左側達到臍下3 cm，切斷左肝三角韌帶，充分顯露膈肌裂孔區域。從膈肌裂孔開始沿胸骨-膈肌裂孔聯線切開膈肌，達全程 1/2，將切口向食管下段兩側后方延伸，袖套樣切除圍繞食管下段膈肌，將心包與周圍脂肪分離，推移向上，直至顯露左下肺靜脈。整塊切除食管下段及周圍淋巴脂肪組織。用25號吻合器完成食管-空腸端側吻合。

1.2.2經胸腹途徑 取右側臥位，背部與手術床成60°。首先做腹部正中切口，從臍部起始止于臍與劍突連線中點。進腹探查，若能根治切除，則向左上延長切口，切斷肋弓，經第7肋間進入胸腔，胸腔切口止于腋后線即可。

2 結果

兩組術后 30 d 內均無死亡病例。經腹、膈肌 裂孔手術時間較短，術中失血量減少，ICU 治療時間短，均無術中護理并發癥且患者術后恢復良好。

3 手術配合

3.1器械護士配合

3.1.1器械物品準備 術前1 d熟悉預施手術步驟，準備開腹器械、吸引器、超聲刀、一次性吻合器、閉合器等。提前20 min 洗手上臺，檢查各手術器械功能是否正常，上好超聲刀。與巡回護士共同清點器械物品。

3.1.2手術配合 協助術者消毒鋪巾，將吸引器、超聲刀、電凝線等固定妥當，防止扭曲、打折、滑脫。 密切觀察手術步驟，及時遞上所需器械及物品。遞超聲刀分離大網膜，清掃淋巴結，切除遠端胃，吻合器做胃腸吻合，術畢用無菌蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管， 妥善保管好標本。

3.2巡回護士配合

3.2.1術前訪視 巡回護士術前1 d攜患者術前訪視單到病房訪視，向患者說明手術的具體操作方法及優越性，介紹成功的病例，消除患者緊張和疑慮，以保持最佳心態配合治療[3]。

3.2.2手術間準備 常規清潔消毒手術間，調節室內溫度 為20～22 ℃，防止手術中身體暴露引起低體溫或體溫不升。

3.2.3儀器準備 包括超聲刀、吸引器等設備，置于患者右側，將電凝、超聲刀踏板置于主刀側。預先檢查手術儀器性能，以確保手術時運行良好。

3.2.4麻醉和體位 本組病例均選擇全麻氣管插管，術前留置胃管，患者入室常規核對后，建立靜脈通道，一般選用18號套管針在上肢建立一條外周靜脈通道，協助麻醉醫師共同做好麻醉前準備、氣管插管和深靜脈穿刺。麻醉成功后留置尿管，患者取平臥位。雙踝及腘窩處墊軟墊，約束帶保護固定。檢查并確保患者身體各部不受壓及不與金屬物品接觸，電刀電極粘貼平整牢固，防止電灼傷。

3.2.5術中配合 把各種儀器與手術臺上的器械按規定的位置連接固定妥當，使之處于工作狀態。將高頻電刀和超聲刀，調至所需大小，腳踏 放置術者舒適的位置。與器械護士共同清點臺上物品，術中密切觀察生命體征，正確完整記錄手術護理記錄單。

4 討論

經胸腹途徑手術能夠保證足夠長度切除食管下段，但手術創傷大，尤其對高齡患者不利。本文所介紹經腹、膈肌裂孔手術可以切除足夠長度食管下段，避免 剖胸手術。與胸腹途徑相比，手術時間縮短，術中失血量減少，需要 ICU 治療時間縮短。

器械護士要熟悉相關部位的解剖結構快速準確的配合手術。①器械管理：該手術使用的儀器、設備多，器械護士提前 20 min洗手， 整理好器械臺，檢查各器械是否完好，擰緊螺絲釘，以防術中掉到手術野，按使用的先后順序放好。②超聲刀使用：如有組織血痂粘在刀頭上，把刀頭浸在生理鹽水中，分開刀頭，持續踩腳踏，輕輕抖動刀頭，把粘附在刀頭里的組織碎屑洗凈。③嚴格無瘤技術：惡性腫瘤在進行根治手術過程中，應強調無瘤原則。為了避免腫瘤細胞 產生種植，切除腫瘤時使用的器械要與其他器械分開；腹腔沖洗使用蒸餾水。

巡回護士要熟練掌握各儀器性能、使用方法與保養要求，各項設備應于手術前擺于適當位置，并事先調試好，以利手術順利進行。幫助患者取舒適平臥位，用約束帶固定患者，防止墜床，妥善固定胃管、導尿管、輸液管、動脈穿刺管等。術中根據手術的需要及時調整儀器各參數和手術需要的體位。在手術中應嚴密觀察患者生命體征、血氣分析、中心靜脈壓的變化。

參考文獻：

[1]Blot WJ，Devesa SS，Kneller RW.Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus&gastric cardia[J].JAMA，1991，265（10）：1287-1289.

[2]Alderson D，Courtney SP，Kennedy RH.Radical transhiatal esophagectomy under direct vision[J].Br J Surg，1994，81（3）：404-407.

[3]陳賽云，林芳.腹腔鏡胃癌根治術圍手術期的臨床觀察和護理體會[J].福建醫藥雜志，2010，32（1）：144-145.

編輯/成森