慢性硬膜下血腫術后再發血腫診治

羅明

【摘要】 目的：對慢性硬膜下血腫術后再發血腫的原因進行分析，總結其防治方法。方法：擇取2015年5月-2016年5月于筆者所在醫院行鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫術后再發血腫的30例患者為研究對象，回顧性分析本組患者臨床診斷過程與治療結果。結果：影響患者血腫再次復發的因素較多，對患者進行開顱和保守治療能夠幫助其恢復，30例術后再發血腫患者中11例急性硬膜下出血，19例非急性出血。結論：慢性硬膜下血腫術后再發血腫的原因可能和首次治療不當存在密切關系，包括清顱不徹底，引流不恰當等多種因素，其有效的預防方法為嚴密進行首次手術方案的設計和手術的實施，此后應該對患者密切觀察，CT是診斷慢性硬膜下血腫術后再發血腫的有效方法，臨床患者一經確診為再次出血，應及時采取相應措施治療。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫； 鉆孔引流術； 再發血腫

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0117-02

起病隱匿，病程長，臨床癥狀缺乏典型性的慢性硬膜下血腫是一種常見的神經外科疾病，40～80歲年齡段人群是其好發對象，對于該病臨床治療首選鉆孔引流術，雖然鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床效果已得到業界認可，但不可否認的是該治療方法仍無法避免術后相關并發癥發生，慢性硬膜下鉆孔引流術后常見并發癥包括：再出血、急性硬膜下出血、氣顱、癲癇，臨床急性硬膜下再出血較為少見。筆者回顧性分析2015年

5月-2016年5月在筆者所在醫院接受慢性硬膜下血腫鉆孔引流術治療術后再發血腫的30例患者的基本臨床資料，旨在分析慢性硬膜下血腫術后再發血腫的原因與治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月-2016年5月在筆者所在醫院行慢性硬膜下血腫術后再發血腫患者30例的基本臨床資料，本次研究入組患者中包括男21例，女9例；年齡40～78歲，平均（63.7±2.4）歲；病程13～32 d，平均（22.7±23.2）d；單側血腫24例，雙側血腫4例，血腫腔分隔2例；因既往顱腦外傷起病22例，無明確顱腦外傷史、起病原因不詳者8例；以嘔吐、頭痛、肢體活動障礙為主要臨床癥狀表現的有23例，臨床表現意識存在障礙的有4例，無明顯臨床癥狀表現的有3例。

1.2 方法

患者就診入院后即行頭顱CT檢查確診為慢性硬膜血腫術后再發血腫，血腫量為40～110 ml。本組患者術后再出血發生時間多集中分布在術后17 h～4 d，平均（1.8±0.2）d。術后再出血時患者表現為意識曾轉好維持一段時間后再度惡化，原本肢體活動障礙加劇，頭顱CT復查提示病情變化，再發血腫位于原血腫處的有27例，再發血腫位于原血腫對側的有3例。確診后即行鉆孔引流術，手術麻醉方式為局麻，結合患者影像學檢查結果，鉆孔位置取在患者額前或血腫最厚處，對于雙側血腫者分別行雙側血腫鉆孔引流，盡量讓硬膜下腔在相對密閉的條件下完成相關操作，將硬腦膜切開，行電灼止血，使血腫緩慢釋放，將生理鹽水沖洗過的10F或14F硅膠管緩慢置入，于清涼沖洗液排出空氣后留置引流管，使用明膠海綿密封骨孔。術后患者取平臥位，引流管可于24～48 h后拔除，待病情無異常變化行頭顱CT復查后拔出引流管。

1.3 觀察指標

統計本組患者中急性硬膜下出血與非急性硬膜下出血患者例數，并將兩組患者年齡、病程、抗血小板藥物使用情況、男女比例作以比較；記錄硬膜下出血、硬膜外出血、對側出血患者所對應的出血部位與治療情況；概述硬膜下血腫術后再發血腫的相關因素。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

頭顱CT檢查確診急性硬膜下出血11例，非急性硬膜下出血19例，急性硬膜下出血患者年齡大于非急性硬膜下出血者，差異有統計學意義（P<0.05）； 使用抗血小板藥物的急性硬膜下出血患者多于非急性硬膜下出血者，但差異無統計學意義（P>0.05）；急性硬膜下出血患者病程及男女比例與非急性硬膜下出血者比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

30例術后再發血腫包括2例硬膜外出血，27例硬膜下出血，1例對側出血，硬膜外出血部位位于左側額顳頂部，硬膜下出血位于右側額顳部，對側出血位于雙側額顳部。行開顱手術血腫清除治療的有25例，再發血腫量較少采取保守治療的有5例。治療后頭顱CT復查提示血腫完全消失，無繼發腦損傷與癲癇病例。1年后病情隨訪，僅1例患者存在對側肢體功能障礙，日常生活并未受影響。

3 討論

皮質小血管或橋靜脈損傷是慢性硬膜下血腫出血的主要來源，血腫形成的過程為 聚于硬膜下腔血液刺激發生炎性發應形成包膜，血腫腔內進入新生包膜所產生的組織活性物質而使包膜局部纖維層過多溶解，具有抗凝作用的纖維蛋白降解產物導致包膜新生的毛細血管持續出血進而增大血腫。臨床多數主動就診患者主訴頭痛、肢體無力、偏癱，并且多有頭部外傷史。頭顱CT在臨床慢性硬膜下血腫診斷中發揮著重要作用，臨床常將其作為該病診斷的首選方法，慢性硬膜下血腫患者CT表現為額顳頂部等密度影或稍低密度影，總線發生移位，提示腦部受壓，環池、鞍上因受壓而發生變形，后顱窩部位少見[1-2]。對于血腫密度不均勻、存在分隔、一個或多個新鮮出血灶、增強后部分血腫與包膜強化及慢性硬膜下血腫術后復發者需行頭顱MRI檢查。

發病較為隱匿的慢性硬膜下血腫是中老年人群好發的一種緩慢性硬膜下出血，患者腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高、凝血機制障礙是導致血腫形成的相關性因素。血腫外膜中不僅有紅細胞而且還有大量嗜酸性粒細胞浸潤，細胞分裂時發生脫落現象，血小板凝集被這些脫落顆粒基質所抑制進而發生慢性出血[3]。鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的臨床療效已獲得臨床公認，然而術后再發血腫仍時有發生，分析其原因可能與以下幾點相關：（1）首次手術并未將顱內血腫徹底清除，血腫內膜在遺留的纖維蛋白降解產物作用下呈緩慢持續出血狀態，長此以往再次發展成慢性硬膜下血腫[4]。（2）術中導管插入方法不當，皮層小血管被導管損傷導致出血。（3）鉆孔引流術中血腫被快速清除，顱內壓突降，受壓移位的腦組織快速復位導致對側橋靜脈撕裂繼發對側硬膜下出血。（4）鉆孔引流術中出血處理欠妥，顱內壓驟降后，顱骨內板流進血液導致硬腦膜剝離繼發硬膜外血腫[5]。（5）短時間內完成血腫清除致使顱內壓驟降，硬腦膜塌陷造成硬腦膜與顱骨內板間小血管撕裂繼發硬膜外血腫。（6）老年患者腦萎縮，術后復張困難。（7）堅厚的血腫包膜阻礙硬膜下腔閉合。患者年齡偏大且存在腦萎縮現象，顱內前腔隙增加是導致對側再出血發生的主要原因。腦組織在首次鉆孔引流后向患側移位，硬膜下積液形成，腦表面橋靜脈在積液逐漸增加的情況下受到一定牽拉直至斷裂繼發出血。臨床治療高齡硬膜下血腫患者應用常規手術處理后，還應提高對對側硬膜下積液發生的警惕性，做好臨床隨診復查工作，術后半年內是對側再出血發生的敏感期。endprint

為進一步提高鉆孔引流術臨床治療效果，降低術后再發血腫發生率，筆者就慢性硬膜下血腫術后再發血腫防治提出以下幾點建議：（1）慎重選擇鉆孔引流術鉆孔位置，確保鉆孔定位準確，通常選血腫最厚部位鉆孔。保證顱孔內硬膜上出血點與骨孔緣出血點止血徹底，條件允許的情況下可考慮行硬膜懸吊[6]。提高對顱骨出血的重視，做好顱內壓驟降后，骨板下滲進血液致硬膜剝離繼發硬膜外血腫發生的防治工作。（2）保證骨孔前側內板與后側外板各咬一斜面，維持引流管與腦表面置入血腫腔呈平行位置關系，保護大腦皮質，避免顱內血腫再發。（3）硬膜切開放血腫液時應緩慢減壓維持平穩引流，避免引流過快，顱內壓驟降，導致腦膜與腦組織塌陷，腦膜與顱骨內板分離，細小血管撕裂出血與對側硬膜下血腫形成。與此同時還應做好腦組織血流量在血腫引流后突然升高導致局部自身調節功能失調繼發血管破裂出血的防控處理準備[7]。（4）選用軟硬適中的硅膠引流管，最宜使用咬骨鉗咬除部分硅膠管側壁形成側孔的引流管，側孔要光滑，孔徑為3 mm，為避免腦組織嵌入側孔，置管過程中盡量不讓側孔與腦組織表面發生接觸。腦組織在拔管時受到損傷導致顱內血腫再發。（5）沖洗時確保引流管位于血腫腔最低位，多次反復沖洗，建議使用與人體體溫近似的溫鹽水作為沖洗液，一旦發現腦組織膨脹較快，引流管的反復插入與拔出易使腦組織受損，因此，引流管置入后不宜多動[8]。（6）輕柔緩慢置管，通過引流沖洗引導引流管頭端以更好地保護蛛網膜，避免其損傷造成硬膜下腔積液與引流管插入腦組織。（7）術后使用明膠海綿封孔，預防切口處出血流入顱內或深入硬膜外致顱內血腫再發。（8）屬外源性非特異性纖溶酶原激活劑的尿激酶對抵制因子抑制纖溶酶具有清除作用，能很好地將遺留血腫溶解，總量不超過5萬U的尿激酶能有效預防新鮮出血發生。術后對患者病情變化進行密切觀察，如患者出現意識障礙、肢體活動障礙加重，癲癇發作，瞳孔變化，引流管出現新鮮血液或破碎組織時需立即行頭顱CT復查，明確上述現象發生的原因，針對具體原因采取相應措施處理[9-10]。

綜上所述，慢性硬膜下血腫術后再發血腫的原因可能和首次治療不當存在密切關系，其有效的預防方法為嚴密進行首次手術方案的設計和手術的實施，CT是診斷慢性硬膜下血腫術后再發血腫的有效方法，臨床患者一經確診為再次出血，應及時采取相應措施治療。

參考文獻

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（收稿日期：2017-06-07）endprint