冠脈血栓抽吸術在急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的應用體會

趙西志+李成輝+白鵬舉

【摘要】目的 探討急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療中合理應用冠脈血栓抽吸術，最終可使患者獲益。方法 選擇扎蘭屯市中蒙醫院2016年1月～2017年3月收治的135例急性心肌梗死行急診PCI手術治療患者為研究對象。其中：1.單純血栓抽吸32例，2.單純冠脈球囊擴張血管成形術（PTCA）5例，3.冠脈血栓抽吸術合并冠脈置入支架治療51例，4.直接冠脈支架置入治療47例。觀察術后血流分級、患者癥狀、心電圖變化、心肌壞死標志物變化情況及出院1個月后復查患者癥狀、心電圖、心臟彩超情況。結果 4組患者預后無顯著差異。結論 針對不同病變合理應用單純冠脈血栓抽吸治療、血栓抽吸合并冠脈支架置入治療、直接支架置入治療及單純PTCA治療同樣使急性心肌梗死患者受益。

【關鍵詞】冠脈血栓抽吸術；急診經皮冠狀動脈介入

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.20..02

扎蘭屯市地處中國北方地區，晝夜溫差大，居民喜高鹽飲食，心肌梗死患病率較高。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心肌缺血壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。AMI起病突然，急性期病死率約為30%[1]。自我院開展急診PCI以來，大大降低了急性心肌梗死的住院死亡率，有效改善了心肌梗死患者的預后。對我院2016年1月～2017年6月收治的135例急性心肌梗死行急診PCI手術治療病例進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共135例病例，分為4組。①單純血栓抽吸32例，②單純冠脈球囊擴張血管成形術（PTCA）5例，③冠脈血栓抽吸術合并冠脈置入支架治療51例，④直接冠脈支架置入治療47例。年齡24歲至92歲，平均年齡為59歲；男性87例，女性48例；有吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等一項及多項危險因素的病例128人，占總病例的94.8%；發病到就診時間10分鐘至18小時，平均9.8小時；就診至冠脈再灌注時間19分至82分鐘，平均45 min。

1.2 手術方法

冠脈造影顯示冠脈閉塞相關血管（IRA）提示為高血栓負荷：①IRA為不完全閉塞病變，血栓長度大于參照血管內徑三倍以上者； ②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有>5 mm長的條形血栓；④閉塞近端血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞；⑤冠脈閉塞相關血管的參照管腔內徑

>4.0 mm；⑥病變閉塞處有大量血栓，以至造影劑滯留于閉塞處超過3個心動周期而仍無消散者[2]。以上類型病變均應用Export手動抽吸導管進行冠脈內血栓抽吸治療，抽吸后造影示IRA無明顯血栓影，充分沖洗抽吸導管，經抽吸導管IRA內注射硝酸甘油和替羅非班，造影示IRA冠脈血流TIMI3級，狹窄<75%，無明顯斑塊破裂龕影，在臺上觀察30分鐘，仍TIMI3級血流，無再發血栓影結束手術。如抽吸后IRA冠脈血流小于TIMI3級，仍有嚴重殘余狹窄或可見明顯斑塊破裂影像，給予球囊充分預擴張后置入冠脈支架。患者危險因素較多，造影顯示非梗死相關血管亦存在嚴重病變，IRA血栓負荷較小，閉塞前病變呈鼠尾狀逐漸變細以致最終完全閉塞者。以上病變給予球囊擴張后直接置入支架治療。另有5例直接PTCA治療，為小右冠脈中段閉塞1例、銳緣支閉塞1例、第一對角支閉塞1例、小回旋支遠段閉塞2例。

2 結 果（見表1與表2）

對照4組數據均無明顯統計學意義。針對不同病變合理應用單純冠脈血栓抽吸治療、血栓抽吸合并冠脈支架置入治療、直接支架置入治療及單純PTCA治療同樣使急性心肌梗死患者受益。

3 討 論

（1）急性心肌梗死主要原因是動脈硬化斑塊破裂并繼發血小板黏附聚集和血栓形成，最終引起冠狀動脈閉塞。雖然血栓抽吸術不建議作為急診PCI的常規治療，但對血栓負荷較重的病變，合理應用冠脈血栓抽吸治療，有利于降低冠脈無復流，改善患者預后。單純血栓抽吸，術后無嚴重殘余狹窄，無明顯斑塊破裂影像，冠脈血流TIMI3級，不置入冠脈支架，同樣使患者受益。

（2）其中有2例CK-MB酶峰未提前者。一例為右冠脈近段閉塞，血栓負荷較大，給予血栓抽吸后，嚴重殘余狹窄，置入支架后銳緣支丟失，另一為回旋支血栓抽吸后鈍緣支分支遠段丟失，給予球囊擴張后血流不理想。EF值<55%的10例患者均是發病到就診時間>10小時，同時合并多種危險因素的患者。形成室壁瘤的3例患者，1例為右冠脈近段完全閉塞病變，2例為前降支近段完全閉塞病變，就診時已經發生急性心功能不全，發病均超過16小時。沒有形成壞死Q波的14例患者，除了3例非ST段抬高的心肌梗死，其余11例均為發病至就診時間小于3小時的患者，其中1例患者發病10 min就診，發病到再灌注29分鐘，患者前降支中段閉塞，血栓抽吸后給予置入支架治療，術后患者前壁導聯心電圖ST段回落至基線，心肌壞死標志物沒有升高，1個月后復查心電圖正常，EF值65%。一方面要加強術者的邊支保護技術和血栓抽吸技巧，降低冠脈無復流發生率，更好的改善心肌梗死患者的預后；另一方面要積極向廣大民眾做健康宣教，改變不良生活習慣，積極控制血脂、血糖、血壓，胸痛患者早期就診。合理應用血栓抽吸術，無論采用何種治療，早期、快速和完全地開通梗死相關動脈才是改善急性心肌梗死（AMI）患者預后的關鍵。

參考文獻

[1] 胡大一，黃 俊，馬長生，郭繼鴻，王繼光，盧永昕.心血管內科學高級教程.北京：中國軍醫出版社，2015：146.

[2] 霍 勇，方唯一.衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材.北京：衛生部醫政司.2013：149-150.

本文編輯：李 豆endprint