輸尿管鏡下球囊擴張聯合冷刀與鈥激光治療輸尿管狹窄的效果對比分析

2017-11-15 12:38:00黃志明伊岱旭盧東明

中外醫學研究 2017年28期

黃志明　伊岱旭　盧東明

【摘要】目的：探討輸尿管鏡下球囊擴張術聯合冷刀內切開與鈥激光內切開治療輸尿管狹窄的臨床效果比較。方法：選取2013年1月-2015年

12月筆者所在醫院收治的72例輸尿管狹窄患者作為本文研究對象，按照隨機分層分組法將72例患者分為對照組和觀察組，觀察組給予輸尿管鏡下球囊擴張術聯合冷刀內切開治療，對照組給予輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療，比較兩組手術診療指標、輸尿管狹窄程度、狹窄近端擴張程度、腎小球濾過率、腎集合系統分離度以及手術并發癥發生率，隨訪12個月，比較兩組復發率。結果：兩組手術時間、術中出血量、住院時間及一次手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后觀察組輸尿管狹窄處直徑、腎小球濾過率均高于對照組，而腎集合系統分離度及狹窄近端擴張程度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪12個月，觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：輸尿管鏡下球囊擴張術聯合冷刀內切開治療輸尿管狹窄效果顯著，術后復發率明顯更低，該術式在輸尿管狹窄治療中具有較高應用價值。

【關鍵詞】鈥激光；球囊擴張術；輸尿管狹窄；效果對比

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0025-03

輸尿管狹窄是泌尿系統常見的疾病，其主要是指各種原因引起的輸尿管管腔內徑縮小導致的梗阻性病變，輸尿管梗阻不暢會引起尿路積水性擴張，對腎功能也會造成不可逆轉的損傷。輸尿管狹窄程度越嚴重，越接近腎臟，對腎臟功能的損害也越嚴重，持續的損害甚至會發展成為腎功能衰竭[1]。因此早期治療對于緩解癥狀、保護腎功能具有重要意義。輸尿管狹窄的病因眾多，常見的致病因素包括炎癥感染、結石、手術創傷、纖維瘢痕變性等。臨床治療主要以手術治療為主，但狹窄部位不同、致病因素不同，選擇的治療方式亦有所不同，而且手術治療方式選擇不合理，會不同程度降低手術治療成功率，術后復發率也會不同程度增高，這也是輸尿管狹窄臨床治療的難點和瓶頸所在[2]。目前，輸尿管狹窄的手術治療方式主要有輸尿管內支架留置、冷刀內切開、激光內切開術、輸尿管球囊擴張術、使用開放性手術方法進行重建等，不同手術治療方法各有優缺點，臨床目前應用較多的兩種微創的術式為球囊擴張術聯合冷刀內切開和鈥激光內切開術，為此本文將兩種手術治療方法均應用于臨床中，記錄和分析其優缺點，評價其應用價值。現將應用效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2013年1月-2015年12月收治的72例輸尿管狹窄患者作為本文研究對象，男49例，女23例，年齡31～59歲，患者臨床表現為患側腰痛，經B超CT檢查和常規劑量靜脈尿路造影檢查，逆行尿路造影檢查，72例患者均被確診為輸尿管狹窄，患者入選標準：（1）患者患側腰痛、腹痛癥狀明顯，前述各項影像學檢查可見明顯的尿道狹窄，CT泌尿成像系統檢測可見狹窄尿道上端明顯擴張，并測量狹窄段長度，擴張段寬度，腎臟集合系統分離寬度；（2）輸尿管狹窄長度小于4 cm，未見輸尿管活動性感染、腫瘤或泌尿系統結核等疾病，未見心、肺、肝等其他重要器官功能不全。按照隨機分層分組法將72例患者分為觀察組和對照組，兩組患者在本文試驗前均被征詢意見，所有患者自愿參加，簽署知情同意書。對照組34例，男

23例，女11例，平均年齡（45.9±2.4）歲，病程9個月～6年，平均（3.7±0.6）年。致病因素中與炎癥感染性因素有關的11例，與結石因素有關的16例，與醫源性因素有關的3例，不明原因的4例。患側位于左側者15例，右側者19例，輸尿管狹窄部位中輸尿管腎盂連接部位4例，位于輸尿管的下段13例，位于輸尿管的中段9例，位于輸尿管的上段8例；狹窄長度0.8～3.5 cm，平均（1.9±0.4）cm，靜脈尿路造影檢測顯示腎積水重度者5例，腎積水中度者11例，腎積水輕度者18例，腎盂擴張程度中重度者3例，中度者10例，輕度者21例，腎集合系統分離度2.1～4.3 cm，平均（3.62±0.25）cm。觀察組38例，男26例，女12例，平均年齡（46.4±2.1）歲，病程6個月～7年，平均（3.8±0.4）年，致病因素中與炎癥感染性因素有關的12例，與結石因素有關的18例，與醫源性因素有關的2例，不明原因的6例。患側位于左側者17例，右側者21例，輸尿管狹窄部位中輸尿管腎盂連接部位3例，位于輸尿管的下段14例，位于輸尿管的中段8例，位于輸尿管的上段13例。狹窄長度1.0～3.7 cm，平均（2.1±0.3）cm，靜脈尿路造影檢測顯示腎積水重度者6例，腎積水中度者13例，腎積水輕度者19例，腎盂擴張程度中重度者4例，中度者11例，輕度者23例，腎集合系統分離度2.0～4.1 cm，平均（3.54±0.29）cm，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者手術麻醉方式均為硬脊膜外麻醉，麻醉完成后取截石位，將型號為F9.8的輸尿管鏡在直視下推入輸尿管口，推入過程中要保證動作輕柔、緩慢，當推入至輸尿管狹窄處會感覺阻力明顯增大，且管壁缺乏應有彈性。仔細觀察輸尿管狹窄處有無結石或息肉生長。觀察組采用球囊擴張術聯合冷刀內切開治療，置入斑馬導絲通過狹窄段，在導絲的引導下，采用球囊擴張器對狹窄部位進行擴張，如果擴張后狹窄程度未得到有效改善，可用冷刀對狹窄部位輸尿管進行縱向切開，長度要超過狹窄段0.5 cm，深度達到完全切開輸尿管壁，可以見到脂肪組織影像，并將輸尿管鏡在狹窄部位保留5～10 min[3]。對照組置入F4輸尿管導管引導，采用鈥激光內切開術治療，將鈥激光光纖置入輸尿管鏡工作腔道內，光纖導絲為300～365 μm，脈沖頻率設置在8～12 Hz，能量輸出設定在1.0～1.5 J，分別切開狹窄處5點、7點兩個部位的瘢痕組織，深度達到完全切開輸尿管壁，可以見到脂肪組織影像，確保輸尿管鏡通過狹窄部位較為順暢[4]。兩組手術治療完成拔出輸尿管鏡后，均在狹窄部位留置雙J管，留置時間可根據狹窄改善程度相應調整，術后8周雙J管通過膀胱鏡拔除，術后均常規給予抗生素預防感染治療[5]。endprint

1.3 觀察指標

比較兩組手術診療指標、輸尿管狹窄處直徑、狹窄近端擴張程度、腎小球濾過率、腎集合系統分離度及手術并發癥發生率。手術診療指標包括手術時間、術中出血量、住院時間及一次手術成功率。兩組手術方式及作用機制不同，手術時間和術中出血量可能會有一些差異，通過比較兩種術式的上述指標可以反映兩種手術方式的損傷程度[6]。輸尿管狹窄和狹窄近端擴張情況均采用靜脈尿路造影檢測，狹窄情況檢測指標包括術前輸尿管狹窄處直徑，術后輸尿管狹窄處直徑，通過比較術前術后直徑變化評價不同術式的治療效果，輸尿管狹窄患者在狹窄近端均存在不同程度的擴張，近端擴張是輸尿管狹窄的一種代償性機制，當輸尿管狹窄得到有效緩解后，近端擴張程度會明顯減輕，通過觀察兩組患者狹窄近端擴張改善情況，可對不同術式效果進行評價[7]。輸尿管狹窄患者會有不同程度的腎功能損傷和腎積水，為此比較兩組的腎小球濾過率和腎集合系統分離度，可間接評價不同術式對腎功能的影響。術中常見并發癥包括輸尿管穿孔、感染、出血、腎盂積水、形成假道等，通過比較兩組并發癥發生率，可以進一步評價兩種術式的安全性[8]。隨訪12個月，復查B超、CT和靜脈尿路造影，評價腎盂積水程度，如果術后腎盂積水程度增加，可視為術后復發，需要再次手術[9]。

1.4 統計學處理

采用醫學統計學軟件SPSS 16.0對兩組資料進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術診療指標比較

兩組手術時間、術中出血量、住院時間及一次手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后輸尿管狹窄改善情況比較

兩組患者術后輸尿管狹窄處直徑大于術前，而狹窄近端擴張程度則低于術前，術前術后差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后輸尿管狹窄處直徑大于對照組，而狹窄近端擴張程度則低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能改善指標比較

兩組術后腎小球濾過率均高于術前，而腎集合系統分離度則低于術前，術前術后差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后腎小球濾過率高于對照組，而腎集合系統分離度則低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組患者圍術期發生出血1例，感染2例，腎盂積水1例，發熱2例，并發癥發生率為15.8%（6/38），對照組圍術期發生感染1例，出血2例，發熱1例，腎盂積水1例，并發癥發生率為14.7%（5/34），兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組術后隨訪情況比較

觀察組腎盂積水程度增加患者2例，復發率為5.3%（2/38）；對照組腎盂積水程度增加患者4例，復發率為11.8%（4/34），觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

輸尿管狹窄的本質病因是某些感染性炎癥、外傷、先天因素及醫源性因素等導致輸尿管壁發生較深層的損傷，在損傷修復的過程中，輸尿管內壁纖維化瘢痕增生，瘢痕收縮狹窄，導致輸尿管內腔變窄。輸尿管狹窄不僅會對患者生活質量造成嚴重影響，而且狹窄長期得不到改善會引起腎積水，腎內壓力升高，腎小球濾過率下降，損傷腎功能，為此早期治療，解除狹窄梗阻，對于緩解臨床癥狀，預防腎功能不可逆損傷具有重要意義[10]。因為輸尿管狹窄的原因是輸尿管壁被纖維增生的瘢痕取代，所以采用藥物治療、單純支架管留置的方法效果不佳，術后狹窄迅速復發，不能起到治療作用。現在治療主要采用手術治療為主。傳統的手術方式為開放式輸尿管狹窄段切除端端吻合術，該術式是將輸尿管狹窄段瘢痕組織切除，兩斷端再吻合，恢復輸尿管的連續性。但是，如果狹窄段較長，切除后再吻合的張力會比較大，容易造成吻合口對位不良、漏尿、感染、狹窄復發等不良后果[11]。隨著微創手術技術的快速發展，球囊擴張術、冷刀內切開術、激光內切術等手術方式被廣泛應用于臨床中。在腔內微創器械的幫助下，瘢痕切開擴張至正常輸尿管組織，可以完全擴開狹窄的輸尿管管腔，而且不縮短輸尿管，避免了端端吻合口張力過大、吻合不嚴密、漏尿的弊端，輔以術后輸尿管支架管留置，保持管腔寬度，減少了術后狹窄復發的機會。因為腔內微創手術損傷較小，手術效果肯定，療效與開放式手術相近，因此逐漸取代了傳統開放式手術的主導地位，應用的越來越多[12]。

鈥激光內切開術是近年來應用最多的一種能量內切開術式。鈥激光是脈沖式固體激光，該激光具有組織穿透淺、切割精度高的優點，而且能在術中及時止血和汽化，不會對手術視野造成不良影響，其組織穿透淺能確保術中激光不會對周圍正常組織造成損傷，減少手術導致的意外損傷，切割精度高能確保瘢痕組織被完全切除，而不會切割損傷到深層尿道組織[13]。因其能量高，在切開的時候可以直接止血，具有出血極少的優點。減少了手術時間和降低了術后復發率。但是激光產生的高溫容易誘發術后輸尿管壁瘢痕增生，造成狹窄復發。而且激光的熱損傷，會使輸尿管切口的愈合減慢。冷刀內切開是使用利刃機械式切開纖維化的輸尿管壁，雖然會有少許出血，但是與激光內切開組比較，并無明顯差異（P>0.05）。其切割過程無熱量產生，術后輸尿管壁傷口的愈合較快，術后狹窄復發率顯著低于激光內切開組，差異有統計學意義（P<0.05）。球囊擴張在擴張過程中呈現放射性展開，輸尿管壁纖維瘢痕在受到球囊均勻壓力作用后，會呈現出規則、緩慢的斷裂，因此相對其他術式具有創傷小、并發癥低、可重復操作等眾多優點，尤其是狹窄程度較輕患者，球囊擴張術可獲得較好的臨床效果[14]，但該術式對手術操作者要求較高，擴張過程中要求力度適當，暴力擴張會導致輸尿管撕脫等嚴重并發癥。有時狹窄部位瘢痕組織較硬，單純球囊擴張可能會發生擴張不充分，為此，在球囊擴張術基礎上加用冷刀內切開術，兩種術式聯合應用效果明顯優于單純球囊擴張術[15]。冷刀內切開術和球囊擴張術的聯合應用，可以使輸尿管壁的切開更完全，使術后復發率更低。于臨床中，試驗結果顯示，雖然兩組手術方式及作用機制不同，但是手術時間和術中出血量并沒有明顯差異，通過比較兩種術式的上述指標可以發現，兩種手術方式均是微創手術，損傷都很小。觀察組輸尿管狹窄改善程度、腎功能指標均優于對照組，觀察組術后復發率亦明顯低于對照組。endprint

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