全身麻醉誘導(dǎo)時抑制舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的因素

姜紅 王錦媛 代志剛

全身麻醉誘導(dǎo)時抑制舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的因素

姜紅 王錦媛 代志剛

舒芬太尼具有較穩(wěn)定的血流動力學(xué)特性而廣泛用于臨床麻醉，全身麻醉誘導(dǎo)時舒芬太尼所誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)同時亦受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注。現(xiàn)就舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的機(jī)制、抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳的因素作一綜述，以利于全身麻醉誘導(dǎo)時患者的平穩(wěn)及安全。

舒芬太尼；咳嗽；全身麻醉

枸櫞酸舒芬太尼(簡稱舒芬太尼)為激動μ受體的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,全身麻醉應(yīng)用時具有血流動力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢[1-2],但靜脈全身麻醉誘導(dǎo)推注舒芬太尼后患者常出現(xiàn)不同程度的嗆咳反應(yīng)[3],而嗆咳會導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動,對有心腦血管疾患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]。現(xiàn)就舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的機(jī)制、抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳的因素作一綜述。

1 舒芬太尼引發(fā)嗆咳的機(jī)制

舒芬太尼誘發(fā)全身麻醉誘導(dǎo)時嗆咳反應(yīng)發(fā)生率為15%～37.5%[6-7],其發(fā)生的機(jī)制可能有以下幾種：（1）靜脈推注舒芬太尼時,引起胸壁順應(yīng)性降低,肺通氣困難及聲門緊閉,呼吸肌收縮呼出的氣流突然沖開緊閉的聲門而誘發(fā)嗆咳反應(yīng)[3]。（2）阿片受體二元論：Karlsson等[8]發(fā)現(xiàn)阿片類藥物作用于豚鼠的氣管支氣管樹中的μ受體和k受體產(chǎn)生鎮(zhèn)咳和抑制支氣管反射性收縮,可能在人類氣道內(nèi)存在介導(dǎo)鎮(zhèn)咳的阿片受體(如μ受體),參與了舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的作用。（3）與枸櫞酸鹽制劑有關(guān)：枸櫞酸可通過呼吸道內(nèi)C纖維感受器誘發(fā)嗆咳[9]；可刺激喉部和上呼吸道的快速適應(yīng)性肺部牽張感受器（rapidly adapting receptors, RARs）[10]；可能觸發(fā)外周組織中的初級神經(jīng)元末梢釋放速激肽來激活神經(jīng)激肽NK 1和神經(jīng)激肽NK 2,引起神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致支氣管收縮而誘發(fā)嗆咳[11]。（4）氣道高反應(yīng)等在舒芬太尼誘發(fā)嗆咳中亦可能有相關(guān)作用[12]。

2 抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳的因素

2.1 減慢給藥速度 減慢推注舒芬太尼的靜脈給藥速度,是臨床控制嗆咳反應(yīng)發(fā)生的首選措施[13]。岳柏華等[14]報道,靜脈全身麻醉誘導(dǎo)時,用超過25 s的時間推注0.5 μg/kg舒芬太尼,患者無嗆咳發(fā)生,25 s內(nèi)時則有嗆咳反應(yīng)出現(xiàn)。李凱等[15]報道,將10 μg/mL的舒芬太尼稀釋為2.5 μg/mL,或先預(yù)注舒芬太尼0.1 μg/kg,在全身麻醉誘導(dǎo)用藥的最后,再推注舒芬太尼0.3 μg/kg,即相當(dāng)于延長了舒芬太尼的注藥時間,均降低了舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率。原因可能是血中舒芬太尼的峰值濃度降低未達(dá)到嗆咳閾值有關(guān)[16]。

2.2 調(diào)整給藥順序 靜脈全身麻醉誘導(dǎo)時舒芬太尼最后給藥可降低舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率,即誘導(dǎo)時先推注全麻藥、舒芬太尼,再推注肌肉松弛劑,與先推注全身麻醉藥和肌肉松弛劑,再推注舒芬太尼進(jìn)行對比,得出嗆咳的發(fā)生率由33.3%降低為3.3%[17]或由38%降低為2%[15]。

2.3 全麻誘導(dǎo)前預(yù)防性用藥

2.3.1 地塞米松 有報道[18],術(shù)前靜脈注射5mg地塞米松發(fā)現(xiàn)可降低舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的反應(yīng),并認(rèn)為延長給藥間隔,增加其血藥濃度,則抑制嗆咳的效果更加明顯。可能是地塞米松抑制中樞和外周的5-羥色胺（5-HT）的產(chǎn)生及釋放,使血液中作用于大腦化學(xué)催吐感受區(qū)5-HT的濃度降低,達(dá)到預(yù)防嗆咳反射的作用[19]。亦可能是地塞米松減輕了支氣管的高度應(yīng)激性而抑制嗆咳發(fā)生。

2.3.2 利多卡因 羅小燕等[20]報道,對92例全麻患者靜脈預(yù)注利多卡因1.5 mg/kg與生理鹽水比較,得出利多卡因能有效降全身麻醉誘導(dǎo)期舒芬太尼所致嗆咳的發(fā)生率。這可能與利多卡因有抑制腦干功能和其阻斷氣管內(nèi)及咽喉部的咳嗽受體有關(guān)[21]。

2.3.3 氯胺酮 有報道認(rèn)為氯胺酮0.10 mg/kg預(yù)處理后可抑制舒芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)[22]。可能與氯胺酮有緩解依賴于N-甲基D-天冬氨酸受體作用引起的組胺釋放所引起的氣道平滑肌收縮[23],及具有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張效應(yīng)有關(guān)[24]。

2.3.4 右美托咪啶 右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑。研究報道[25-26]全麻誘導(dǎo)前靜注右美托咪啶0.5 μg/ kg或1μg/kg,可明顯抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)。右美托咪啶0.6 μg/kg聯(lián)合異丙酚1 mg/kg能完全抑制0.5 μg/kg舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生[27]。有研究認(rèn)為右美托咪啶抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)的適宜輸注速度為0.07 μg/(kg·min)[28]。孫申等[29]研究報道,全身麻醉誘導(dǎo)期預(yù)給不同劑量右美托咪啶,達(dá)到抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳反應(yīng)的適宜劑量為0.10 μg/kg。右美托咪啶抑制嗆咳反應(yīng)的原因可能與其能減輕阿片類藥物引起的肌肉強(qiáng)直及氣管平滑肌收縮或支氣管收縮反射有關(guān)[30]。

2.3.5 地佐辛 地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑,主要以κ受體激動和μ受體拮抗作用為主。全身麻醉誘導(dǎo)前8min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可有效預(yù)防全身麻醉誘導(dǎo)期間舒芬太尼所致的嗆咳反應(yīng)[31],其可能與地佐辛作用于C-受體,阿片受體及對κ受體的激動作用有關(guān)[32-33]。

總之,采用干預(yù)舒芬太尼全身麻醉誘導(dǎo)時引起嗆咳反應(yīng)的措施得到臨床醫(yī)師的重視,對于有可能引發(fā)顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、胸膜腔內(nèi)壓及腹腔內(nèi)壓的升高的患者平穩(wěn)渡過全身麻醉誘導(dǎo)期有重要意義。舒芬太尼是芬太尼的N-4位取代的衍生物,同屬μ阿片受體激動劑,二者嗆咳發(fā)生的機(jī)制及臨床中能否應(yīng)用抑制芬太尼誘發(fā)嗆咳的方法來控制舒芬太尼引發(fā)的嗆咳反應(yīng),還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 牛曉娟，劉煒，孫紅芳.舒芬太尼對老年患者氣管插管時血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(7):593-594.

[2] 王志斌，伊敬東，徐凱智.舒芬太尼對全麻老年患者蘇醒期鎮(zhèn)痛效果及血流動力學(xué)的影響[J].中國綜合臨床，2013，29(1):100-103.

[3] Agarwal A，Gautam S，Nath SS，et al.Comparison of the incidence and severity of cough induced by sufentanil and fentanyl：a prospective，randomised，double-blind study[J].Anaesthesia，2007，62(12):1230-1232.

[4] Lin JA，Yeh CC，Lee MS，et a1.Prolonged injection time and lightsmoking decrease the incidence of fentanyl-induced cough[J].Anesth Analg，2005，101(3):670-674.

[5] 顧成永，周脈濤.芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(1):92-94.

[6] Shen，JC，Xu JG，Zhou ZQ，et al.Effect of equivalent doses of fentanyl，sufentanil，and remifentanil on the incidence and severity of cough in patients undergoing abdominal surgery:A prospective，randomized，doubleblind study[J].Current Therapeutic Research，2008，69(6):480-487.

[7] 李寧，袁燕平，孫申，等.麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽對舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(12):1206-1207.

[8] Karlsson JA，Lanner AS，Persson CG.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in guinea pigs[J].J Pharmacol Exp Ther，1990，252(2):863-868.

[9] Tanaka M，Maruyama K.Cough reflex induced by microinjection of citric acid into the larynx of guinea pigs:new coughing model[J].J Pharmacol Sci，2003，93(4):465-470.

[10] Karlsson JA，Hansson L，Wollmer P，et al.Regional sensitivity of the respiratory tract to stimuli causing cough and reflex bronchoconstriction[J].Respir Med，1991，85(Suppl A):47-50.

[11] Ricciardolo FL.Mechanisms of citric acid-induced bronchoconstriction[J].Am J Med，2001，111(3):18-24.

[12] Tsou CH，Luk HN，Chiang SC，et a1.Fentanyl-induced coughing and airway hyperresponsiveness[J].Acta Anaesthesiol Sin，2002，40(4):165-172.

[13] 許斌兵，葉茂，李大珍，等.舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)誘發(fā)兒童嗆咳的多因素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33(12):1302-1304.

[14] 岳柏華，岳冬晗，李洪林.枸櫞酸舒芬太尼不同注藥速度誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(4):126-127.

[15] 李凱，劉巖，朱志華，等.不同給藥方法對舒芬太尼咳嗽反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(18):84-85.

[16] Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing[J].Anaesthesia，2007，62 (9):919-922.

[17] 李商庚，厲小麗，葉永青.不同給藥順序?qū)κ娣姨崧樽碚T導(dǎo)時嗆咳的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(7):542-543.

[18] 丁華.地塞米松抑制舒芬太尼咳嗽反射的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7(8):288-289.

[19] 景愛華，唐冬梅.硬膜外地塞米松預(yù)防嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛部分并發(fā)癥的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(12):756.

[20] 羅小燕，謝文喜，章華.靜脈注射利多卡因預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(2):301-302.

[21] Pandey CK，Raza M，Ranjan R，et al.Intravenous lidocaine 0.5 mg.kg-1effectively suppresses fentanyl-induced cough[J].Can J Anaesth，2005，52(2):172-175.

[22] 王秀瑩，張成明，孫萬里，等.靜注氯胺酮預(yù)防舒芬太尼誘導(dǎo)所致咳嗽反應(yīng)效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49(39):102.

[23] Sato T，Hirota K，Matsuki A，et a 1.The role of the N-methyl-D-aspartate receptor in the relaxant effect of ketamine on tracheal smooth maple[J].Anesth Analg，1998，87(6):1383-1388.

[24] 董春山，余駿馬，陸姚.芬太尼誘發(fā)嗆咳的相關(guān)問題及治療[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34(4):335-338.

[25] 劉文明，邵貴騫，于宏志.靜脈輸注右美托咪定抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(9)：7-9.

[26] 安小鳳，王祥和.右美托咪啶抑制舒芬太尼引起嗆咳的療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2013，35(18):1690-1691.

[27] 余駿馬，張野，陸姚，等.右美托咪定聯(lián)合異丙酚對等效劑量芬太尼和舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34(6):481-483，564.

[28] 吳天良，韓英.右美托咪啶對舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)嗆咳的抑制作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(2):193-194.

[29] Sun S，Huang SQ.Effects of pretreatment with a small dose of dexmedetomidine on sufentanil-induced cough during anesthetic induction[J].Anesth，2013，27(1):25-28.

[30] Hung KC.The possible mechanism of clonidine to suppress fentanyl -induced coughing[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(9):1227-1228. [31] 孟鎮(zhèn)鎮(zhèn)，張林，王世端，等.地佐辛預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)患者全麻誘導(dǎo)期嗆咳反應(yīng)的可行性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(10): 1911-1913.

[32] Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et a 1.Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction:a doubleblinded，prospective，randomized，controlled trial[J].J Anesth，2011，25(6):860-863.

[33] Ai Q，Hu Y，Wang Y，et a1.Pentazocine pretreatment suppresses fentanylinduced cough[J].Pharmacol Rep，2010，62(4):747-750.

Sufentanil is widely used in clinical anesthesia because of its stable hemodynamic effects . Simultaneously, sufentanil induced cough during the induction of general anesthesia becomes anesthesiologists’ concern. Summarizing sufentanil induced cough from the mechanism and inf l uencing factors of inhibiting sufentanil induced cough in order to reduce the incidence of adverse events and enhance safety of high-risk patients during the induction of anesthesia.

Sufentanil; Cough; General anesthesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.006

新疆 832008 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （姜紅 王錦媛 代志剛）