新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例報(bào)道及臨床分析

鄔穎華

【摘要】 目的：探索新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷思路及治療方法。方法：結(jié)合筆者所在醫(yī)院2016年內(nèi)收集的2例新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行臨床思考與分析。結(jié)果：2例患兒孕母均有甲狀腺疾病病史，孕母的病史是新生兒甲亢診斷的必要條件，妊娠期間監(jiān)測(cè)TRAb水平對(duì)新生兒甲亢的診斷有預(yù)警作用。結(jié)論：建議提高對(duì)新生兒甲亢的警惕性，加強(qiáng)婦產(chǎn)兒科之間的聯(lián)系及合作，注意完善孕母圍產(chǎn)期及其子代圍生期甲狀腺功能監(jiān)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)TRAb水平。

【關(guān)鍵詞】 新生兒； 甲狀腺功能亢進(jìn)癥； 臨床分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）22-0163-02

新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱新生兒甲亢）是發(fā)生在新生兒期少見的一種自限性疾病，發(fā)病率在1∶4000～1∶40 000[1]，多見于患自身免疫性甲狀腺疾病尤其是甲亢的母親所生的嬰兒。早期診斷和及時(shí)干預(yù)可獲得良好預(yù)后?，F(xiàn)將筆者所在科近期收治的2例新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例進(jìn)行臨床分析，探討新生兒甲亢的臨床特點(diǎn)和治療體會(huì)。

1 病例摘要

病例一：患兒，女，生后30 min，因“胎齡33周，出生體重2260 g”入院。G1P1，因“宮內(nèi)窘迫”剖宮產(chǎn)出生，Apgar評(píng)分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分。查體：T 36.5 ℃，P 130 次/min，R 56 次/分，BP 66/38 mm Hg。早產(chǎn)兒外貌，神志清，反應(yīng)可，哭聲稍弱。皮膚黏膜薄嫩。前囟平軟，口唇紅潤(rùn)，雙眼無(wú)突出，面色無(wú)紫紺，未捫及甲狀腺。呼吸不促，節(jié)律規(guī)則，無(wú)三凹征。雙肺呼吸音稍低、對(duì)稱，未聞及啰音。腹軟，肝右肋下1.5 cm處可及，脾未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力偏低，原始反射可引出。胎齡評(píng)估33周。入院查五分類：WBC 11.55 g/L，Hb 169 g/L，PLT 185 g/L。血生化及CRP正常，G6PD 0.797 kU/L。胸片：早產(chǎn)兒肺改變。入院后予保暖、靜脈營(yíng)養(yǎng)、適量喂養(yǎng)等對(duì)癥支持處理。生后第6天常規(guī)完善甲狀腺功能：TSH<0.01μIU/ml（參考值0.27～4.20μIU/mL），T4>320.00 nmol/L

（參考值66.00～181.00 nmol/L），T3 3.63 nmol/L（參考值1.30～3.10 nmol/L），

FT4>100.00 pmol/L（參考值12.00～22.00 pmol/L），F(xiàn)T3 16.22 pmol/L

（參考值2.80～7.10 pmol/L）；甲狀腺球蛋白（TG）89.54 ng/ml（參考值<20.25 ng/ml）?；純簾o(wú)明顯臨床癥狀，不予特殊處理。生后第9天患兒出現(xiàn)高代謝狀態(tài)表現(xiàn)，心率增快，波動(dòng)在160～175 次/min，間有呼吸促，約60～70 次/min，多動(dòng)，無(wú)發(fā)紺，無(wú)雙眼凝視，奶量增多，體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢，肝右肋下3 cm處可及，質(zhì)軟，邊緣銳。再次詳細(xì)詢問(wèn)病史得知，其母親4年前外院診斷自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，經(jīng)口服藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，2年半前病情反復(fù)予I131治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減低癥，予口服少量左甲狀腺素片治療至孕期，孕前1年及孕期定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能TSH、FT4及FT3均正常。結(jié)合其母親病史，患兒甲亢臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患兒新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷成立。完善甲狀腺B超：甲狀腺未見明顯異?；芈暋；純荷蟮?0天開始予口服丙基硫氧嘧啶10 mg/（kg·d）治療。服藥7 d（即生后第17天）復(fù)查甲狀腺功能：TSH<0.01 μIU/ml，

T4 119.40 nmol/L，T3 1.56 nmol/L，F(xiàn)T4 22.73 pmol/L，F(xiàn)T3 4.65 pmol/L；

TG 43.46 ng/ml；促甲狀腺受體抗體TRAb 23.62 IU/L（參考值0～1.75 IU/L）。肝功能未見異常。復(fù)查甲狀腺B超：甲狀腺腫大，血流呈火海樣，考慮甲狀腺功能亢進(jìn)。觀察上述癥狀明顯改善，帶藥出院，隨訪至生后6周甲狀腺功能基本恢復(fù)正常。

病例二：患兒，女，21天齡，因“食欲亢進(jìn)3 d，心率增快半天”于2016年10月10日入院。G1P1，順產(chǎn)出生，無(wú)窒息搶救史?；純河谌朐呵? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲亢進(jìn)，奶量80～100 ml/次，2～3 h/次，精神興奮，門診完善甲狀腺功能：TSH 0.07 μIU/ml，

T4 184.10 nmol/L，T3 4.71 nmol/L，F(xiàn)T4 71.17 pmol/L，F(xiàn)T3 21.73 pmol/L。

入院當(dāng)天完善心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，甲狀腺B超示甲狀腺增大并血流信號(hào)增多，為求進(jìn)一步治療入院?；純耗赣H及祖父均有甲亢病史。其母親孕早期初次發(fā)現(xiàn)Graves病，孕期出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，予口服丙基硫氧嘧啶及普萘洛爾治療，孕期定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能基本正常。入院查體：T 36.6 ℃，P 180 次/min，R 50 次/分，BP 75/35 mm Hg。足月兒外貌，神志清，反應(yīng)好。前囟平軟，面色稍潮紅，雙眼球略突出，雙側(cè)均可捫及甲狀腺，大小約1.5 cm×1.0 cm，質(zhì)中，邊緣銳。呼吸不促，節(jié)律規(guī)則，無(wú)三凹征。雙肺呼吸音清、對(duì)稱，未聞及啰音。腹軟，肝右肋下1.5 cm處可及，脾未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，原始反射可引出。入院后予口服丙基硫氧嘧啶控制甲亢聯(lián)合普萘洛爾控制心率。丙硫氧嘧啶初始劑量8 mg/（kg·d），逐漸減量，12 d后減量至1 mg/（kg·d），復(fù)查T3及T4基本正常，心率恢復(fù)正常范圍，予帶藥出院。服藥6周（即約生后9周）復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常。母親產(chǎn)后復(fù)查促甲狀腺受體抗體TRAb>40 IU/L。

2 討論

新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥若不能得到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治，可發(fā)展為危重癥，病死率高，可達(dá)15%～20%[2]。該病的確診不難，參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版，新生兒甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）母親孕期或孕前患自身免疫性甲狀腺疾病或甲亢；（2）有甲亢臨床表現(xiàn)；（3）甲狀腺腫大；（4）血清T3、T4增高，TSH降低；（5）實(shí)驗(yàn)室其他檢查異常，如高鈣血癥、肝功能異常等。其中符合（1）、（2）及（4）可診斷新生兒甲亢[3]。新生兒甲亢多為早產(chǎn)兒或低出生體重兒，可為暫時(shí)性或持續(xù)性，其臨床表現(xiàn)多種多樣，可累及多系統(tǒng)，常表現(xiàn)為興奮、激惹、震顫、皮膚潮紅、食欲亢進(jìn)、體質(zhì)量不增或下降、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓、病理性黃疸、肝脾腫大、血小板減少、高黏滯血癥等。嚴(yán)重者可發(fā)生心衰、肺水腫、高血壓腦病、肺動(dòng)脈高壓和甲狀腺危象，從而造成患兒死亡。綜合國(guó)內(nèi)外資料較完整新生兒甲亢病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，新生兒甲亢早期臨床表現(xiàn)并不具備特異性，特別是同時(shí)并發(fā)早產(chǎn)、低出生體重，容易誤診為其他常見疾病從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[4]。本文兩例患兒發(fā)病初期突出表現(xiàn)為心率增快，在臨床上?？紤]為感染早期表現(xiàn)、出入量不平衡等問(wèn)題，而多動(dòng)、奶量大、體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢等非特異性癥狀也常常容易被忽略。此時(shí)患兒母親相關(guān)病史在疾病診斷上顯得尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒甲亢主要是由于孕母妊娠前或妊娠期間患甲狀腺自身免疫性疾?。ㄆ渲蠫raves病約占85%～90%），通過(guò)胎盤傳輸促甲狀腺受體抗體（TRAb）給胎兒所致[5]。TRAb分為甲狀腺刺激抗體（TSAb）、甲狀腺抑制抗體（TSBAb）、甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）3種類型。TSAb能與TSH競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合TSH受體，當(dāng)大量TSAb與TSH受體結(jié)合后，可激活腺苷環(huán)化酶—cAMP系統(tǒng)，增加甲狀腺激素的合成與分泌，負(fù)反饋調(diào)節(jié)使TSH降低。由于TSAb檢測(cè)方法復(fù)雜、成本高，臨床上普遍采用檢測(cè)TRAb水平來(lái)間接反映TSAb水平。Zhao等[6]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒甲亢患兒其孕母妊娠晚期血清TRAb水平是正常上限的四倍以上，孕母妊娠期血清TRAb水平越高，發(fā)生新生兒甲亢的可能性越大，且血清TRAb水平與新生兒甲亢嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。文獻(xiàn)[7-8]研究表明，經(jīng)過(guò)I131治療的自身免疫性甲亢患者TRAb在I131治療后6～12個(gè)月達(dá)到高峰，約5年后仍有40%復(fù)查TRAb陽(yáng)性。病例一中，患兒母親既往有甲亢病史，曾接受I131治療，2年半后懷孕，盡管監(jiān)測(cè)孕前及孕期甲狀腺功能恢復(fù)正常，其所生孩子仍然發(fā)生新生兒甲亢，這與其TRAb仍在體內(nèi)持續(xù)存在、活性強(qiáng)有關(guān)。故學(xué)者Lazarus[9]認(rèn)為，既往患有甲狀腺自身免疫性疾病及妊娠期合并甲亢婦女，妊娠期間除了定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能外，還應(yīng)在妊娠晚期常規(guī)監(jiān)測(cè)TRAb水平。

新生兒甲亢若經(jīng)過(guò)積極有效的治療，大部分預(yù)后良好。目前臨床上新生兒甲亢的治療主要是給予口服丙基硫氧嘧啶，5～10 mg/（kg·d），分3次服用。心動(dòng)過(guò)速患兒加用心得安治療，劑量1～2 mg/（kg·d），分2～4次口服。有學(xué)者提出，新生兒甲亢輕者不需要治療，只有在生后13～15 d以后，臨床癥狀加重并持續(xù)存在，才需要治療[10]。

筆者所在醫(yī)院收治2例患兒均屬于遲發(fā)型甲亢，其中病例一為早產(chǎn)兒，病例二為足月兒。病例一患兒口服丙硫氧嘧啶治療7 d復(fù)查促甲狀腺受體抗體TRAb仍偏高，從一定程度闡明了該病的發(fā)病機(jī)制。由于其母親甲亢行I131治療后轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p，行左甲狀腺素治療有較長(zhǎng)一段時(shí)間檢測(cè)甲狀腺功能均正常后方備孕，遺憾的是，孕母在圍生期均沒有檢測(cè)TRAb水平，不能進(jìn)一步進(jìn)行比較說(shuō)明。所幸的是，在常規(guī)甲狀腺功能檢查中發(fā)現(xiàn)本例患兒明顯的甲狀腺功能異常，密切觀察臨床癥狀，及時(shí)診斷及治療，有效避免了病情惡化等一系列嚴(yán)重后果。而病例二中患兒于生后第18天方出現(xiàn)明顯甲亢表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)積極抗甲狀腺相關(guān)治療預(yù)后良好，可見母親的病史及密切的觀察是該病例成功救治的重要因素。該兩例病例給予人們的啟示是：（1）婦產(chǎn)科需提高對(duì)妊娠前及妊娠期甲亢的認(rèn)識(shí)和警惕性，對(duì)于既往患有甲狀腺自身免疫性疾病及妊娠期合并甲亢婦女，需把血清TRAb水平及甲狀腺功能作為妊娠早、中、晚期常規(guī)檢查項(xiàng)目，可有效地預(yù)測(cè)新生兒甲亢的發(fā)生。（2）對(duì)于有相關(guān)甲狀腺疾病母親所生小兒，新生兒科醫(yī)師在生后盡早進(jìn)行甲狀腺功能及血清TRAb水平檢測(cè)，且在生后一周進(jìn)行復(fù)查，是新生兒甲亢早期診斷的關(guān)鍵。在臨床上，為免遺漏晚發(fā)型新生兒甲亢的診治，應(yīng)延長(zhǎng)臨床追蹤觀察至生后1個(gè)月。（3）病例一由于對(duì)患兒母親病史資料的掌握不足，險(xiǎn)些造成疾病的誤診。婦、產(chǎn)、兒科之間應(yīng)密切聯(lián)系，建立一個(gè)從婦科、產(chǎn)科到兒科的跟蹤隨訪系統(tǒng)，應(yīng)意識(shí)到新生兒甲狀腺功能作為母親甲狀腺疾病診治結(jié)局的延伸，產(chǎn)后盡早完善新生兒相關(guān)檢查能一定程度上避免新生兒甲亢的誤診及漏診，反過(guò)來(lái)亦可評(píng)估母親的治療效果。

綜上所述，新生兒甲亢是涉及婦科、產(chǎn)科及新生兒科多學(xué)科的圍產(chǎn)期疾病之一。應(yīng)加強(qiáng)患有甲狀腺疾病的孕母妊娠期間甲狀腺功能監(jiān)測(cè)，妊娠晚期常規(guī)監(jiān)測(cè)其TRAb水平。還應(yīng)注意跟蹤隨訪患有甲狀腺疾病的孕母所生新生兒甲狀腺功能，確保在出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀之前得到早期診斷及治療，避免發(fā)展成為嚴(yán)重高甲狀腺素血癥及遺留嚴(yán)重后遺癥。

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（收稿日期：2017-04-02）