內鏡下膽道結石手術中護理進展

2017-11-14 11:24:47覃錦媚

中外醫學研究 2017年22期

覃錦媚

【摘要】膽道結石是普通外科常見的病癥，膽管結石是一種難治性疾病，膽管反復感染，出血，梗阻是常見的并發癥，膽管結石發病率高。合理的手術方式和方法可以最大的減輕患者的痛苦。內鏡微創手術技術的應用是現今患者臨床治療的研究方向，其具有手術創傷小，術后并發癥降低，進一步降低手術風險的優點。做好內鏡下膽管結石手術中的基礎護理，手術中的專科護理，對并發癥采取預防性的護理措施，提高手術的成功率。

【關鍵詞】膽道結石；內鏡手術；手術護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.085 文章編號 A 文章編號 1674-6805（2017）22-0160-03

膽管結石是普通外科常見病、多發病，治療原則是徹底清除結石，去除病灶。手術面臨的主要是手術創傷、結石殘留等問題，隨著膽道結石內鏡微創技術的發展、成熟，結合膽道鏡、腹腔鏡、硬性膽道鏡（腎鏡）、碎石系統等的臨床應用，使得膽管結石的治療更直接，為膽管結石提供了，更多選擇治療途徑。內鏡微創手術具有切口小、創傷小、出血少、并發癥少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點[1]。醫療技術的發展，對護理發展也是新的挑戰，現就內鏡微創膽結石手術配合護理現狀進行綜述。

1 腹腔鏡下聯合膽道鏡肝外膽管結石取石手術及護理配合

近年來腹腔鏡聯合纖維膽道鏡下進行肝外膽道結石取術在臨床上廣泛應用，其以手術切口小，對患者創傷小、恢復快，腹腔鏡下手術治療膽道膽管結石是重點技術發展方向之一，并在臨床治療中推廣。其優點：腹腔鏡手術視野更清晰、準確，手術時間相對縮短，對比開腹手術減少了對手術周圍組織的損傷，術中加用纖維膽道鏡協助取石、碎石，也可以探查膽總管情況[2-5]。缺點：手術操作外科技術要求高，術中出現并發癥，特別是出血不好處理，護理配合要求高；膽道鏡使用耗材昂貴，操作過程纖維膽道鏡外表易損壞，不能使鏡身彎曲，膽道鏡要垂直進入膽管[6-7]。手術方法及護理配合：配合醫生給患者氣管插管全身麻醉后于臍下穿刺建立氣腹，腹壓根據患者個體設定為10～15 mm Hg，探查患者腹腔情況；左側腹部穿刺2個直徑為5 mm Trocar操作孔，放入超聲刀、操作鉗等操作器械，先分離肝臟面粘連至肝門，顯露膽總管；用超聲刀或專用膽總管刀切開膽總管，持續沖水下用膽道鏡、異物鉗、取石網籃等方法取出膽管內結石，探查膽總管下端及肝內膽管，檢查有無結石殘留和出血后，放置合適的T管，3-0可吸收微（喬縫）線間斷縫合膽總管，放置腹腔引流管，T管常規放置在右鎖骨中線[8]，腹腔引流管一般放置患者右腋前線下方。術中結合膽道鏡的手術優點：（1）減少術后再次T管竇道膽道鏡取石；（2）術中操作方便，取石徹底；（3）術中直視下通過膽道鏡通道用異物鉗碎石、取石；（4）術中膽道鏡檢查膽管情況，如膽道內息肉、狹窄，手術安全、效果更好。其缺點操作過程復雜，對手術者外科操作技術要求高[1]，手術中的護理工作難度增加，對護理人員手術配合要求更高。

2 腹腔鏡與膽道鏡聯合鈥激光治療肝內膽管結石手術及護理配合

手術方法及護理配合：協助醫生在插管全麻下，手術護理配合與常規腹腔鏡膽道手術方式相同，膽道鏡經膽總管切口進入肝內膽管。鈥激光光纖通過膽道鏡操作孔道進入膽管內，鈥激光光纖超出膽道鏡面lcm以上，碎石時光纖對準結石中心部位。鈥激光碎石過程，協助手術醫生不斷用等滲生理鹽水沖洗和吸引，使術野清晰并帶走熱量，防止周邊組織灼傷，吸出小結石[9]。用膽道鏡聯合鈥激光時，護士調節醫用鈥激光機最大輸出功率為小于30 W ，給光導纖維直徑200μm或365μm的光纖，取石選用網籃6 kv[10]。鈥激光碎石優點：具有對周圍組織損傷小，定位準確、對結石碎成粉末的特點，從水中沖出結石，減少用取石網籃取石造成的損傷，同時為手術節省時間；鈥激光還具有切割狹窄膽管、膽道息肉、止血的功能，因此，鈥激光碎石安全、高效、徹底、提高手術治愈率，降低手術風險[11]。

3 經皮經肝腎鏡下膽總管結石碎石取石手術及護理配合

經皮肝膽道硬鏡碎石術（PTCSL）是近期國內開展，比較熱的肝膽外科技術，PTCSL微創碎石對難度大、復發性的肝內結石效果好，同時達到保留肝實質，通過術中擴張術治療膽管狹窄[12]，隨著PTCSL取石術成熟，逐漸規范化手術操作，PTCSL成為治療復雜性肝內膽管結石的常用方法，同時為肝內膽管結石提供更多的治療途徑[13-14]。外科內窺鏡微創膽道技術在不斷的發展，從腹腔鏡取石，軟質纖維膽道鏡碎石、取石，到現在硬性膽道鏡（腎鏡）下碎石、取石。膽道硬鏡的優點：硬鏡進行手術碎石、取石，與纖維膽道鏡相比，具有視野更好，手術操作空間增大，同其他取石方法并用取凈率增加[15-17]。缺點膽管狹窄治療是PTCSL方法中的難點，主要并發癥為膽道出血、穿刺進入胸腔引氣胸[18]。手術方法與術中護理配合：在全身麻醉下，PTCSL膽管碎石取石手術，術前 CT 造影選擇膽管穿刺點，一般位于劍突下右緣，術中在B超或 C 臂透視下經皮穿刺肝膽管部位，配合手術醫生置入8 F穿刺針定位，切開皮膚擴大外口至 6 mm，退出穿刺針管，用8～16 F 擴張器，沿斑馬導絲，由小到大，逐步擴大皮肝竇道，一般擴到16 F，用16 F的操作鞘管套在擴張器上，到達肝內膽道，去除擴張器，通過操作鞘，形成肝內膽管的竇道。進入硬性膽道鏡，連接等滲生理鹽水灌注，經鞘管直達膽管結石部位碎石、取石，先用等滲生理鹽水“沖吸”將碎石通過操作鞘沖出體外，或用5 F網籃、異物鉗取結石，達到徹底取石的目的[19-20]，術中選用氣壓彈道或鈥激光碎石取石，效果更好、手術更快，術后放置14號腦室引流管。手術的發展對護理配合要求更高，術中要密切配合和觀察呼吸、出血及時發現并發癥。

4 纖維膽道鏡膽道結石取石手術及護理配合

膽道鏡作為術中輔助或術后T 管竇道取石術。手術后T 管竇道取石術手術方法及護理配合：消毒后拔除T 管，膽道鏡通過竇道進入膽管，首先探查膽管情況，護理人員協助醫生持續用生理鹽水沖洗膽道，使手術視野清晰，有結石，給予網籃取出結石或用異物鉗取出，必要時采用鈥激光或氣壓道碎石，術后協助重置T管[21-23]。優點：膽道鏡技術具取石徹底、手術創傷小、術后恢復快，局部麻醉等，目前膽道鏡技術臨床醫療護理技術經驗豐富[24-25]。

5 手術護理進展

5.1 術前基礎護理

術前應觀察患者是否有腹痛、寒戰、體溫等情況，同時應該嚴密觀察患者生命體征，如果脈搏快、血壓低等臨床表現，護士應配合醫生做好控制感染的工作，患者要注意臥床休息，減少下床活動，保持皮膚清潔[25]。指導患者進行飲食，保證充足睡眠。

5.2 心理護理

手術室護士術前1 d到病房訪視患者。向患者介紹手術的環境、術前須知、注意事項、患者進入手術室后的配合內容、有關手術的方式、手術體位及麻醉方式，介紹專科儀器設備，介紹專家團隊，讓患者對手術整個過程了解，為患者解答疑惑，減少對手術的陌生和恐懼感，減輕患者的心理壓力，以良好的心態接受手術。

5.3 手術中護理配合

5.3.1 術前檢查儀器設備性能，確保儀器設備運行正常，攝像系統與鈥激光機提前30 min預熱。手術觀看系統放置于患者右側，置于頭端，操作儀器患者置于左側。等滲生理鹽水灌注液使用前使用恒溫箱加溫至約37℃，手術間溫度保持在22℃～25℃，做到有效保暖措施，可以降低術后低體溫、寒戰、術后感染的發生。術中持續膽道灌注、碎石，特別是PTCSL，胃管管理非常重要，術前胃管要插入到十二指腸（約60 cm），術中保持有效的胃腸減壓，充分引出術中灌注液。

5.3.2 手術體位手術取仰臥位，腔鏡手術儀器多，方便工作，雙手放于身體兩側，盡可能處于功能位，減少強迫體位。采取有效壓瘡預防措施，在骨突窿處的防護，避免體位引起壓瘡的發生及神經的損傷，注意患者的非手術部位的保暖。

5.3.3 術中灌注護理術中觀察患者的生命體征變化，及注意手術操作中出血情況。術中使用灌注泵時術前壓力應調節在100～300 ml/min，持續觀察手術過程中灌注液的出入量情況，PTCSL時胃管深度到達十二指腸，充分引流胃內液體，防止術后反流、窒息；瘺道口周圍粘貼C-P型手術粘貼巾，收集瘺道口周圍液體并引流入水封瓶內，液體出入量差超過1000 ml時，報告醫生。灌注液使用的生理鹽水約37℃，手術過程中嚴密觀察患者的生命體征，灌注壓力保持穩定，壓力過高導致細菌進入血流和組織間隙，誘發全身感染和組織水腫。保持手術野清潔干燥，無菌布浸濕時及時處理，以防污染手術切口。

5.3.4 手術中儀器管理手術過程涉及儀器設備比較多，同時儀器昂貴，手術人員要嚴格執行各儀器的操作規程，器械護士做好臺上器械的管理與監督，巡回護士加強觀察，及時赳正其他醫務人員的操作。特別是硬性膽道鏡及纖維膽道鏡使用注意事項的落實，操作者使用鏡子避免與患者的肋骨力量對抗，造成鏡柱變彎，損壞鏡子[27]。

5.3.5 術中病情觀察手術密切觀察生命體征變化，呼吸、血氧的飽和度的變化是體現肺功能的變化，同時是及時發現手術穿破胸膜并發癥最有效的指征之一。出血的觀察除了通過心率與血壓外，護士要特別注意灌注流出液的顏色及量的統計，及時發現問題，進行處理，必要時進行床邊血氣監測，早發現并發癥。手術部位肝臟血管豐富易損傷血管或出血，出現大出血時，腔鏡下難處理，護士做好改變手術方式的準備，出血量小時通過壓迫止血，巡回護士要及時掌握手術進展，器械護士與巡回護士保持有效的溝通，發現問題及時報告，做好出現并發癥的評估工作。手術麻醉復蘇前，檢查、排空胃內灌注液，麻醉過后胃功能恢復，胃體收縮，防止胃內液體反流，發生誤吸，引起窒息。

5.3.6 感染預防防止術中使用的灌注液滲到其他地方，用C-P手術粘貼巾防護，保證手術野干燥，做好手術過程中手術間人員的無菌管理。腔鏡器械比一般器械長，在纖維膽道鏡、硬性膽道鏡等器械操作時，術中易導致污染，應加強手術臺上的無菌監督和管理[28]，要注意術中器械傳遞的方法，根據器械的類型正確傳遞，做到手術醫生不用調整可以使用。術后做好腔鏡專科器械及儀器的維護、檢查保養為下一次手術提供保障。

5.3.7 儀器設備保養腔鏡儀器設備昂貴、易損壞、維修難的特點。正確使用、保養好儀器及各部件非常重要，設立專科人員，定期培訓，護理人員熟悉器械的性能及安裝方法，拆卸時應動作輕巧、準確，不可硬拆，做好小配件的管理。建立科室專人保管、專人保養、定期督查，并有使用記錄信息，隨時追查[29-30]。

5.4 手術護理人員專業素質

內鏡手術在各外科專科的微創手術領域是專科發展的標志。手術護士要不斷提高內鏡專業知識。內鏡微創手術器械及設備貴重、精密，護士要有高度的責任心。專科護士具有對儀器設備故障排查的能力，掌握內鏡器械的使用、性能，并熟悉手術的每一步驟和每個手術醫生操作習慣，司械護士注意力高度集中，做到輕、穩、準的術中護理配合。手術護士具備處理術中突發情況的應變能力，如遇術中大出血，需緊急中轉手術時，應沉著冷靜，迅速有序的更換手術器械等，保證患者安全。

隨著腔鏡微創技術的發展，內鏡手術廣泛應用于膽結石外科手術中，逐步取代了開大刀的手術，并普遍為患者接授。在內鏡下操作由鏡頭引導，對于術者的操作技能、臨床經驗要求較高，術者熟練操作技術、豐富的臨床經驗是成功手術的關鍵[31]。強大的外科操作技術和手術中護理支持，微創內鏡手術為患者減輕了痛苦，治療提供了更多的治療方法。微創技術對患者成功的治療和手術的優質護理是我們的追求。目前膽道結石微創內鏡的手術還是有一定的問題存，但在醫護人員在不斷努力應用中，膽道結石微創內鏡逐步成熟和完善。

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