臨床路徑式教學法在普外科教學中的應用

肖華　楊維軍　施雪松

【摘要】 目的：探討在普外科臨床實習帶教中運用臨床路徑式教學法的教學效果。方法：以60名在普外科實習的臨床醫學專業本科學生為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，各30名。對照組采用傳統的臨床帶教方法進行教學，試驗組采用臨床路徑式教學進行帶教，實習結束后統一進行綜合考核，比較兩組臨床實習帶教效果。結果：對照組學生的綜合成績為（78.06±6.87）分，試驗組學生的綜合成績為（84.05±7.14）分，差異有統計學意義（P=0.002）。試驗組學生在學習興趣、獨立思考能力、與患者的溝通能力上更有優勢，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在普外科教學中應用臨床路徑式教學法能夠提高臨床教學質量，改善教學效果，增強學生分析和解決臨床問題的能力。

【關鍵詞】 臨床路徑式教學法； 普外科； 實習教學

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.082 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0157-02

Application of Clinical Pathway Teaching Method in Clinical Teaching of General Surgery/XIAO Hua，YANG Wei-jun，SHI Xue-song.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（23）：157-158

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of clinical pathway teaching method in general surgery clinical teaching activities.Method：Sixty general surgery interns were selected and randomly divided into two groups，experimental group and the control group.Each group had 30 interns.The traditional clinical teaching method was taken on the control group，while the experimental group was using the clinical pathway teaching method.A comprehensive examination was performed at the end of the clinical teaching process，compared the teaching effect of two groups.Result：The comprehensive scores of control group and experimental group were （78.06±6.87）points and （84.05±7.14）points，the difference was significant（P<0.05）.Learning interest，ability to think independently，ability to communicate with patient of experimental group were batter than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Application of clinical pathway teaching method in general surgery can improve the clinical teaching quality and effect，enhance students ability to analyze and solve clinical problems.

【Key words】 Clinical pathway teaching method； General surgery； Practice teaching

First-authors address：Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

普外科是外科學系統各專科的基礎，在外科學教學中占據著較大的比重。在臨床教學中，給醫學生打好普外科的基礎，有助于其他外科學專科的學習[1]。因此，普外科臨床帶教和見習在外科學的教學中具有重要的作用。選擇合適的教學方法，提高臨床教學質量，一直是臨床帶教老師的研究重點。

2012年衛生部聯合教育部頒發了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，提出通過不斷創新的醫學教育改革，進一步提升醫學教學水平，使新時期醫學生能更好地服務于祖國醫藥衛生的事業發展[2-3]。在此基礎上，臨床路徑（clinical pathway，CP）的理念被引入臨床教學中，它是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用[4]。臨床路徑教學法則是指以臨床路徑為平臺進行教學，其教學理念的重點在于規范疾病的診療，探討疾病本身診治的統一性[4-5]。近幾年，在筆者所在醫院大力推廣臨床路徑的背景下，筆者所在科室將臨床路徑式教學法引入普外科的臨床教學中，探討該教學法在普外科教學中的應用及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月-2017年2月在南京醫科大學附屬南京醫院普外科實習的60名臨床醫學專業學生，隨機分為對照組和試驗組，每組30名。其中對照組男19名，女11名；平均年齡（22.25±1.51）歲；既往綜合成績（75.25±2.12）分。試驗組男20名，女10名；平均年齡（21.98±1.47）歲；既往綜合成績（74.65±1.98）分。兩組性別、年齡、既往成績比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有實習學生都由同一組教師帶教。對照組采用傳統的教學法，以課堂教學和教學查房為主要形式，以縱向時間軸向學生介紹疾病的病因、發病機制、臨床表現、試驗室及器械檢查、診斷及治療等，再結合典型病例進行詢問病史及查體，最后由帶教老師進行補充和修正。試驗組采用臨床路徑式教學法，以普外科最常見的胃癌為研究病種[6]。具體過程如下：第一，由帶教老師預先提供一份胃癌的臨床路徑模版（醫生版），根據臨床路徑中標準流程，進行漸進式提問。第二，實習生熟悉臨床路徑的文本后，查看該患者，進行詢問病史、查體、收集試驗室和器械檢查的結果，了解實際臨床工作中診療具體過程，根據相關問題查找資料。第三，由帶教老師組織病例討論，對實習生在病史采集、查體、病史總結等方面遇到的問題進行補充和點評，提出臨床診療的計劃。

1.3 觀察指標

臨床實習結束后，分別對兩組實習生進行綜合考核。考核分為三部分，包括：理論知識考核（40%）、案例診斷分析（40%）和臨床技能操作（20%），總分100分。同時，采用問卷調查的形式考察學生對臨床路徑式教學法的滿意度，包括學生的學習興趣、獨立思考能力及與患者溝通能力三個方面。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 綜合成績比較

對照組學生的綜合成績為（78.06±6.87）分，試驗組學生的綜合成績為（84.05±7.14）分，與對照組學生比較，試驗組學生的綜合成績更優秀，差異有統計學意義（P=0.002）。

2.2 教學滿意度比較

與對照組學生相比，試驗組學生在學習興趣、獨立思考能力、與患者的溝通能力上更有優勢，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

醫學生的臨床實習過程是醫學生從課堂向實踐過渡的重要階段，如何將書本上的理論知識和實際工作中的臨床診療有效結合是這個階段的關鍵所在。長期以來，醫學教育一直采用傳統教學法，偏重于理論知識的機械灌輸，實習學生比較被動，不能深刻地理解和掌握專業知識[7]。在當前的醫療環境下，對臨床醫生的專業知識的要求逐漸增加，帶著問題去學習和思考的方式能夠化被動為主動，充分發揮個體學習的主動性，提高學習的興趣和思考解決問題的能力，并且在這一過程中強化與患者溝通的能力[8]。

臨床路徑式教學法是在1995年由哈佛大學醫學院首先在教學中采用。它為醫生提供了科學的、標準的、完整的診療方式，以明確的時間表，強調有效性、注重系統性、富于改進性，使醫生能夠系統地了解和掌握單一疾病的診斷和治療[9]。與傳統醫療模式相比，臨床路徑可以規范醫療服務行為，提高醫療質量，強化醫療團隊協作和患者的參與度，減少醫療資源浪費，使整個醫療過程更加合理化、規范化、人性化。正因為如此，臨床路徑式教學法被許多醫學教育工作者認為可能有助于提高臨床教學的質量[10-12]。

本研究中試驗組學生采用臨床路徑式教學法，取得了比較滿意的效果。試驗組的綜合成績明顯優于對照組。調查問卷統計也顯示，試驗組的學生在學習興趣、獨立思考能力、與患者溝通能力方面都有所提高，明顯優于對照組。

臨床路徑式教學法應用于普外科臨床教學中，體會如下：（1）臨床路徑目標的制定，不僅要適用于日常醫療工作，也要考慮到臨床教學。在制定臨床路徑的具體內容時，將每種疾病教學中的重點內容融入到臨床路徑中，如某疾病的診斷和鑒別診斷所需的檢查方式，治療的原則等，這些內容有助于學生將理論知識與實際工作更好地結合起來。（2）在臨床教學的過程中，要求學生根據臨床路徑的具體要求進行問診、查體和讀片，綜合分析后作出初步診斷，填寫臨床路徑登記表，完善病歷、制定醫囑等，帶教老師進行詳細的講解，規范標準化診療流程，培養學生規范化的臨床思維。（3）對教師教學的影響。臨床路徑式教學法強調以引導為主，講解為輔。因此在教學過程中，要加強引導，特別是在出現變異情況時，要及時講解如何分析和處理變異，是否需要修改或者出路徑。讓學生在學習過程中既學會參照臨床路徑標準流程工作，同時學會如何正確處理變異，這也對教師提出了更高的要求。

總之，臨床路徑式教學法運用于普外科臨床教學中可提高教學質量，改善教學效果，具有良好的發展前景。筆者所在醫院將不斷總結經驗，積極完善這種教學方法，爭取在醫學生的教學中發揮更積極的作用。

參考文獻

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（收稿日期：2017-04-03）