醫學影像檢查對跟骨骨折的分型及治療意義

劉紅旗　楊雅琴　楊秀珍

【摘要】 目的：依據跟骨骨折采用X線、CT和MRI的影像學表現，歸納跟骨骨折分型并指導相應治療方法。方法：2015年5月-2016年3月對筆者所在科室26例跟骨骨折患者全部行X線檢查，其中20例加做CT掃描，2例加做MRI。結果：按X線征象歸納為跟骨結節縱行骨折5例，跟骨結節水平（鳥嘴狀）骨折7例，跟骨載距突骨折1例，跟骨前端骨折1例，接近跟距關節骨折12例。按CT骨折征象歸納為SandersⅠ型2例，SandersⅡ型10例，SandersⅢ6例，SanderⅣ型2例。2例MRI檢查有隱性骨折，其中1例有腓骨肌腱損傷。按照X線、CT及MRI檢查征象采用保守治療石膏外固定5例，克氏針撬拔5例，切開復位鋼板及加壓螺絲釘內固定16例，其中塌陷較嚴重4例植骨。結論：X線攝片或CT掃描對跟骨骨折的分型、術前定位及指導手術具體化治療方法有重要價值，MRI檢查對發現微小病變及鑒別診斷以防漏診有重要作用。

【關鍵詞】 跟骨骨折； 影像學特征； 治療方法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.030 文章編號 B 文章編號 1674-6805（2017）22-0060-02

跟骨骨折成年人較多發生，常由高處墜下或擠壓致傷。經常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時切勿漏診。跟骨為松質骨，血循環供應比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進入關節面或復位不良，遺留創傷性關節炎及跟骨負重時疼痛者很常見，損傷嚴重造成殘疾。因其損傷部位、損傷大小及損傷程度有不同的影像學表現，通過收集并選取26例患者的醫學影像學材料進行分析，以探求其診斷價值、檢查方法對骨折治療指導性意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取26例患者，其中男22例，女4例，年齡18～65歲，平均43.5歲。高處墜落傷18例，重物砸傷3例，車禍5例。左足6例，右足16例，雙足4例，26例患者全部行X線檢查，其中20例加做CT掃描，2例加做MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用數字X線光機做足部攝片，對跟骨骨折患者除了攝取常規跟骨側位、軸位X線片外，為取得良好效果有時還要加攝10°Broden位X線片；使用多層螺旋CT（MSCT）作足部掃描，掃描條件為100 mAs，120 kv，矩陣512×512，FOV 310 mm×310 mm，準直0.6 mm，層厚0.6 mm，螺距1.0，重建間隔50%，采用軟組織算法或骨算法重建。從患者最長趾骨遠端掃描到跟骨后緣；使用GE-MRI進行規范化掃描（1.5 T），使用QUADANKLE線圈或GP FLEX線圈等輔助進行。

1.2.2 治療方法 在26例患者中，根據影像學檢查結果，未波及關節面，骨折無移位的5例患者，采用保守治療、石膏外固定；有移位，未波及關節面的9例患者，采用閉合撬拔復位固定或切開復位螺絲釘內固定；對波及關節面骨折、塌陷嚴重的12例患者，采用切開復位鋼板內固定，其中植骨4例，術后均采用X線片檢查評估手術效果。

2 結果

通過上述檢查，得出病例中跟骨結節縱行骨折5例，跟骨結節水平（鳥嘴狀）骨折7例，跟骨載距突骨折1例，跟骨前端骨折1例，接近跟距關節骨折12例。全部患者術后通過影像學檢查均達到跟骨角在100°～145°，貝氏角27°～33°。經3個月至半年隨訪及拍片檢查，26例患者中，20例痊愈，跟骨高度及寬度未丟失，未留有后遺癥。3例患者長時間行走，出現酸困、疼痛等不適感，跟骨高度及寬度稍有丟失；2例患者只能在平路上行走，上下樓困難；1例患者術后感染，再次手術。

3 討論

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%[1]。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。26例患者中，X線平片陽性24例，可疑2例；CT及三維CT檢查，1例可疑；MRI檢查2例，為隱性骨折伴有肌腱、軟組織損傷。

3.1 影像學特征

（1）跟骨周圍有骨密質構成，即骨皮質，因其含鈣多，未存在骨折的X線表現為密度均勻的致密影，外緣清楚[2]；CT上骨皮質為線狀或帶狀高密度影。骨松質被周圍薄的骨皮質包繞，因其密度較低，故在X線上為灰黑色影像，而CT骨窗上跟骨骨松質則表現為高密度的骨小梁交錯而構成細密的網狀影，密度低于骨皮質。（2）跟骨骨折X線表現為斷端間不規則透亮線，在骨皮質顯示清楚整齊，在骨松質表現為骨小梁終斷、扭曲、錯位，否則可顯示不清或難以發現，跟骨骨折的CT表現與X線表現基本相同，但其對于顯示解剖結構比較復雜的部、確定骨折碎片的數目和位置、周圍軟組織損傷的判斷有很大幫助，特別是三維重建可以立體顯示骨折的詳情，有利于臨床處理；而跟骨骨折MRI比CT更敏感地發現隱匿骨折，且能夠清晰地顯示骨挫傷及軟組織的損傷，但其顯示有結構重疊部位骨折的關系不如CT。骨折在T1WI上表現為線樣低信號影，與骨松質形成的髓腔的高信號形成明顯的對比，T2WI上為高信號影，代表水腫或肉芽組織等。跟骨骨折若采用MRI進行掃描，需依檢查部位不同而選擇相應的體表線圈，且其對鈣化、細小骨化病灶顯示欠佳，而對繼發的軟組織改變和骨髓水腫非常敏感，具有極好的分辨力，多個成像參數能提供豐富的診斷信息。在2個掃描病例中，能較之清楚地顯示骨折處與肌腱、軟組織及微小關節面的關系。

3.2 跟骨骨折的分型

跟骨骨折依據Essex-lopresti于1952年提出，分為以下2型：（1）關節外型（不波及跟距關節的骨折）：包括跟骨后結節骨折、跟骨前結節骨折、載距突骨折，跟骨體骨折。對于跟骨前結節上外側突骨折，應拍X線斜位片，可發現撕脫骨折塊[3]。有時結節前方近跟距關節的骨折，實際上此處已波及關節，在處理上應注意。（2）關節型（波及跟距關節骨折）：視其形態及受損程度包括舌型骨折、壓縮型骨折。Sanders分型基于冠狀面CT掃描，在冠狀面上選擇跟骨后距關節面最寬處，距骨被2條線分為相等的3個柱。即內側、中央、與外側塊，以A、B和C點代表等分點，A點之外側為外側柱，A，B之間的部分為中間柱，B點內側部分為內側柱。這3塊與載距突包括了4塊潛在的關節骨塊。沒有移位的關節骨折，無論骨折線數量都屬于Ⅰ型骨折。Ⅱ型骨折為2塊骨折塊，根據主要骨折線的位置為ⅡA，ⅡB，ⅡC；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有中央壓縮骨塊，分為ⅢAB， ⅢBC， ⅢAC骨折。Ⅳ型骨折含有所用骨折線，粉碎性骨折[4]。這種分型對治療與預后的判斷有一定幫助。endprint

3.3 分型的治療方法

跟骨結節縱行骨折，多為高處跌下時，足跟外翻位結節底部著地，結節的內側隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需特殊處理，給予石膏外固定4～6周即可。應拍攝跟骨軸側位片，清晰顯示跟骨形態、骨質、跟骰關節及跟距關節，用來確定跟骨高度的丟失。跟骨結節縱行骨折5例，3例無移位。跟骨前端骨折1例均采用保守治療，石膏外固定4～6周。對有移位骨折2例采用加壓空心釘固定。經治療后患者均痊愈。

跟骨結節水平（鳥嘴形）骨折，為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能，且未波及關節面一般采用X線檢查，若影響跟腱功能則需用MRI行進一步攝影以確定或鑒別診斷。對這類骨折一般采用保守治療，如骨折片超過結節的1/3，且有旋轉及嚴重傾斜，或向上牽拉嚴重者，可手術復位，加壓空心釘固定。7例跟骨結節水平（鳥嘴狀）骨折，全部手術治療，其中6例采用克氏針及加壓螺絲釘固定。術后隨訪患者未留有行走不便、疼痛不適等后遺癥。

跟骨載距突骨折，為足內翻位時，載距突受到距骨內下方沖擊而引起，極少見。一般移位不多，行X線跟骨側位攝片和跟骨底跟軸位攝片，后者可清晰顯示跟骨體骨質、跟骨結節、內外側突、內外踝、跟距關節等。行足部CT掃描檢查，可進一步了解骨折塊移位程度。對移位不多，采用保守治療、石膏外固定，移位較多者，無法進行手法復位的，一般采用手術治療。本組跟骨載距突骨折1例，給予保守治療，治療效果滿意。

接近跟距關節的骨折，為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行，波及關節面者，一般采用X線片檢查，可見跟骨兩側增寬，側位像可見跟骨體后一半連同跟骨結節向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。X線片正面看，骨折線由內后斜向前外，但不通過跟距關節面。其是無法了解跟骨骨折損傷程度的，這類骨折均為高能量損傷，應采用CT掃描，了解跟骨跟距關節面塌陷及骨折塊移位程度，一般均采用手術方法切開復位鋼板內固定，來恢復跟骨高度、寬度及跟距關節面。本組12例患者中6例術后影像學檢查跟骨角及貝氏角均恢復正常，3個月后，6例患者未留有疼痛不適等后遺癥，3例患者接近正常角度，長時間行走有酸困感，日常生活不受影響。2例患者跟距關節損傷嚴重，術后半年仍疼痛，不能上下樓，影響日常生活。另1例術后切口感染，不愈合，3個月后取出內固定物。

跟骨骨折一般采用普通X線片拍攝軸側位即可，發現骨折大體形態，既經濟又節省費用。CT掃描可能會對壓縮骨折塊矢狀面的旋轉顯示不清，為此還需要X線側位評片來仔細檢查在CT掃描上移位的骨折塊。王友壇等[5]提出X線和CT對跟骨的診斷準確性無差異。但對于損傷嚴重及骨折粉碎嚴重的患者，單靠X線片不能了解骨折移位程度，必須采用CT檢查。三維CT重建影像能直觀立體地顯示跟骨骨折的形態，有助于手術分型及制定術前計劃[6]。黃智等[7]提出受檢查者接受X線輻射劑量增多，為減少其輻射，使用DSAinnova3D 圖像比螺旋CT及CR更能清楚顯示骨折部位、類型、塌陷及移位程度。對這對指導醫生采取正確治療方法有重要意義。國外文獻報告通過2組患者對照顯示，三維成像更能檢測出關節失調及螺釘誤置，對評估內植物準確位置及結構協調一致有重要指導作用[8]。對SandsⅡ型及Ⅲ型骨折預后有重要指導意義[9]。目前縣級醫院均配置有CR及螺旋CT，因此筆者認為對于跟骨骨折患者均采用CR檢查，同時采用螺旋CT進行三維成像檢查，已確定骨折類型，塌陷移位程度，確定是否手術及手術使用內植物的精準匹配及預后。MRI檢查針對隱匿性骨折同時存在肌腱、韌帶損傷時，具有一定優勢，可避免漏診，對明確診斷、減少糾紛有重要意義[10]。

參考文獻

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（收稿日期：2017-04-13）endprint