經口腔徑路與胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術的比較

陳清貴　錦波　李良輝　羅曄哲　林恩德　林福生　吳國洋

【摘要】 目的：探討經口腔徑路腔鏡甲狀腺切除術的優缺點。方法：回顧性分析2015年1月-2016年1月42例口腔徑路腔鏡甲狀腺切除術（口腔組）和105例胸乳徑路甲狀腺切除術（胸乳組）的臨床資料。結果：兩組術中出血量、住院時間、喉上神經、喉返神經、甲狀旁腺損傷比較差異無統計學意義（P>0.05）。胸乳組的手術時間（67.98±21.59）min，較口腔組的（93.23±44.42）min明顯短，差異有統計學意義（P<0.001）；口腔組的術后引流量（48.33±13.04）ml，少于胸乳組的（76.76±12.14）ml，差異有統計學意義（P<0.001）；術后胸乳組中27例有胸部不適感，而口腔組中僅2例有口角不適感，差異有統計學意義（P=0.032）；胸乳組無頸部感染，而口腔組有3例，但差異無統計學意義（P=0.558）。結論：經口腔徑路腔鏡甲狀腺手術與胸乳徑路一樣安全，雖然手術時間長，頸部感染機會增加，但具有術后恢復快、創傷小、美容“無疤”等優點。另外若兩徑路結合，即胸乳聯合口腔徑路腔鏡下甲狀腺癌根治術或將又是一大進展。

【關鍵詞】 腔鏡甲狀腺手術； 自然通道內鏡手術； 口腔徑路； 胸乳徑路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0034-03

腔鏡甲狀腺切除手術因女性患者的美容需求而逐漸受到重視，在手術方式上有經胸骨切跡、胸乳、乳暈和經腋窩等多種徑路[1]，而胸乳徑路是腔鏡下甲狀腺病切除手術的經典術式。2009年德國醫生Wilhelm等[2]成功開展了世界上首例經口徑路腔鏡下甲狀腺切除手術。隨著年輕女性美容要求的進一步提高，筆者所在醫院普外科自2011年11月開始開展口徑路腔鏡下甲狀腺切除手術，并積累了較多的技術經驗[3-4]。本文對筆者所在醫院普外科實施的部分口腔徑路和胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術進行回顧性比較研究，進一步探討兩者的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院普外科2015年1月-2016年1月收治的甲狀腺單側葉病灶患者行腔鏡單側甲狀腺近全切除或全切除術共計147例。其中，胸乳徑路腔鏡手術的有105例（胸乳組），口腔徑路腔鏡手術的有42例（口腔組）。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、病理診斷和手術方式比較差異無統計學意義（P>0.05），且無合并其他系統重大疾病。兩組一般資料見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 口腔徑路腔鏡甲狀腺手術 選用經鼻氣管插管全身麻醉，術前30 min頭孢唑啉預防感染。患者仰臥位，肩下加墊，頸部輕微過伸位，術者站在患者頭側。碘伏灌洗口腔后用1∶2 000 000腎上腺素加上1%利多卡因，在口底黏膜、舌下腺導管開口間黏膜下注射。采用三孔法，于此處作一1 cm縱行切口，用梅氏剪刀鈍性分離，從口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌之間穿出至頸前，通過分離棒套入5 mm Trocar，退出分離棒后置入5 mm腔鏡，維持CO2氣體壓力在6～8 mm Hg，然后在口腔前庭，兩側尖牙外側，避開頦神經各切一5 mm的切口，置入兩5 mm Troca及相關器械，在直視下分離疏松結締組織，下方達胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，顯露甲狀腺組織，超聲刀切斷峽部甲狀腺，從甲狀腺上極開始，由上而下切除包含腫瘤的甲狀腺組織。在處理甲狀腺上、下血管時，應盡量緊靠甲狀腺組織，以避免損傷喉上及喉返神經。見圖1。術后再使用抗生素一次，術后6 h進流食，每次飯后予替硝唑漱口液漱口[5]。

1.2.2 胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術 仰臥分腿大字位，經口氣管插管，頭稍后仰使頸部后伸。用1∶2 000 000腎上腺素及羅哌卡因混合液在胸前擬穿隧道區局部皮下注射，以減輕術后疼痛。取雙乳頭連線中點稍偏向右2 cm處作一10 mm縱形切口，用分離棒鈍性分離出部分皮下通路，置入10 mm Trocar及30°腔鏡，維持CO2壓力在6～8 mm Hg。然后分別在雙側乳暈上緣處作兩5 mm的弧形切口，置入兩個5 mm Trocar通向頸前區，并插入手術器械。在直視下用電鉤銳性分離皮下疏松組織，解剖范圍上至環狀軟骨上緣水平，外側至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線，顯露甲狀腺組織，超聲刀切斷峽部甲狀腺，后沿環甲間隙用超聲刀緊貼甲狀腺階梯式凝斷甲狀腺上血管及上極，而后同法凝斷甲狀腺下極血管及中靜脈，分離暴露喉返及喉上神經后，切除包含腫瘤的甲狀腺組織[6]。見圖2。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 17.0軟件包對臨床數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）手術時間：胸乳組的手術時間為（67.98±21.59）min，較口腔組的（93.23±44.42）min短，差異有統計學意義（P<0.001）。（2）出血量：胸乳組的術中出血量（27.43±8.06）ml與口腔組的（24.35±8.96）ml比較，差異無統計學意義（P=0.055）。（3）術后引流量：口腔組術后引流量（48.33±13.04）ml，明顯小于胸乳組的（76.76±12.14）ml，差異有統計學意義（P<0.001）。（4）住院天數：口腔組住院（8.69±2.32）d，胸乳組（8.23±1.67）d，差異無統計學意義（P=0.225）。（5）術后口胸不適感：胸乳組中27例，而口腔組中僅2例，差異有統計學意義（P=0.032）。（6）術后飲水嗆咳：胸乳組中3例出現，而口腔組無出現飲水嗆咳病例，差異無統計學意義（P=0.558）。（7）術后聲音嘶啞：胸乳組中4例出現暫時性的聲音嘶啞，而口腔組2例出現，差異無統計學意義（P=0.792）。（8）術后甲旁減：胸乳組和口腔組中各有1例出現手足麻木，差異無統計學意義（P=0.499）。（9）術后頸部感染：胸乳組未發生頸部感染，而口腔組有3例發生頸部感染（經抗感染及局部抽吸治愈），差異無統計學意義（P=0.558）。兩組手術結果見表2。endprint