超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎結石的可行性

陳遠祥　鄒峰　華慶生

【摘要】 目的：探討超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎結石的臨床效果。方法：將2014年

1月-2016年12月在本院接受治療的120例腎結石患者按照隨機數字法均分為兩組，60例患者采用經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療（對照組），60例給予超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療（研究組）。比較兩組患者術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間、結石清除情況、并發癥情況以及SF-36量表評分。結果：研究組術中出血量顯著少于對照組，手術時間、肛門排氣時間以及術后住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組Ⅰ期結石清除率（80.00%）顯著高于對照組（65.00%），Ⅱ期結石清除率（83.33%）顯著高于對照組（61.90%），差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組術后并發癥發生率顯著低于對于對照組（P<0.05）。干預前兩組SF-36量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），干預后兩組SF-36量表各維度評分均顯著升高，且研究組升高更顯著（P<0.05）。結論：腎結石選擇超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療效果更好，對患者損傷較小，恢復速度快，并發癥少，操作簡單安全，值得在臨床上推廣使用。

【關鍵詞】 腎結石； 經皮腎鏡氣壓彈道碎石術； 超聲碎石術

Feasibility of Ultrasonic Lithotripsy Combined with Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Renal Calculi/CHEN Yuan-xiang，ZOU Feng，HUA Qing-sheng.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：112-115

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of ultrasonic lithotripsy combined with percutaneous pneumatic lithotripsy in the treatment of renal calculi.Method：120 patients with renal calculi treated in our hospital from January 2014 to December 2016 were divided into two groups according to random number method，60 patients were treated with percutaneous pneumatic lithotripsy（the control group），and 60 patients were treated with ultrasound lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy（the study group）.The intraoperative bleeding volume， operation time， anal exhaust time， postoperative hospital stay，stone clearance，complications and SF-36 scale scores of two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding of the study group was significantly less than that in the control group，and the operation time，anal exhaust time and postoperative hospital stay were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The stone clearance rate in the Ⅰ stage of the study group（80.00%） was significantly higher than that of the control group（50.00%），and the stone clearance rate in the Ⅱ stage（85.00%） was significantly higher than that of the control group（58.00%）（P<0.05）.The incidence of postoperative complications of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Before intervention，there were no significant differences between two groups in SF-36 scale score（P>0.05）.After intervention，the scores of each dimension of SF-36 scale between two groups were significantly increased，and the study group increased（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of renal calculi，the choice of ultrasonic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy is better，less damage to patients，faster recovery and less complications.The operation is simple and safe，and is worth of popularizing in clinic.endprint

【Key words】 Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy； Ultrasonic lithotripsy

First-authors address：Shunde Hospital of Southern Medical University，Foshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.029

腎結石是臨床中常見的一種泌尿系統疾病，具有較高的發病率。患者體內一旦出現結石可能引起尿路梗阻，出現損傷，嚴重者可致腎功能衰竭。目前治療腎結石的主要手段為超聲碎石或經皮腎鏡下氣壓彈道[1]。氣壓彈道在手術中可以將結石快速擊碎，但是結石碎片需使用取石鉗或加壓沖水取出，此過程增加了手術時間，降低了結石清除率[2]。超聲碎石雖然可以快速清除結石，但對質地堅硬的結石而言，操作中速度緩慢，效率較低[3]。故本文將超聲碎石與經皮腎鏡下氣壓彈道聯合應用于腎結石治療中，取二種手術方式的優勢，在粉碎結石的同時將結石碎片快速清除，提高結石清除率，降低腎內壓，避免并發癥[4]。對本院腎結石患者使用超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年12月在本院接受治療的120例腎結石患者作為本次研究對象，按照隨機數字法均分為研究組（60例）和對照組（60例）。對照組，男25例，女35例；年齡27～66歲，平均（38.4±4.9）歲；平均病程（12.3±1.8）個月；結石直徑2.7～6.6 cm，平均（4.6±1.3）cm；單側結石56例，雙側結石

4例；B超或CT結果顯示，腎臟輕度積水46例，中重度積水14例。研究組，男24例，女36例；年齡28～68歲，平均（37.6±5.5）歲；平均病程（11.6±1.5）個月；結石直徑2.9～6.1 cm，平均（4.5±1.4）cm；單側結石55例，雙側結石5例；B超或CT結果顯示，腎臟輕度積水48例，中重度積水12例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采用經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療，首先取膀胱截石位，予以全身麻醉，患側經尿道逆行插管至腎盂，同時留置氣囊導管并固定，形成人工腎積水通道。完成后患者體位改為俯臥位，同時墊高患側[5]。根據超聲定位結石位置后確定穿刺位置，在B超引導下將18G穿刺針從第12肋緣處或第11肋間進行穿刺，根據患者結石位置、大小、腎積水程度以及與周圍組織的解剖關系等情況選擇適合的位置穿刺至目標腎盞或結石表面，確認穿刺完成后，將斑馬導絲置入并擴張至F22，將穿刺針取出后，置入經皮腎鏡的鏡鞘，高壓泵沖洗找到結石后用氣壓彈道進行擊碎并沖出[6]。研究組在對照組基礎上聯合使用超聲碎石，在壓彈道碎石后使用超聲將結石碎片負壓吸出[7]。兩組患者均在腎鏡處留置J型管。術后3～5 d可行尿路平片復查是否殘留結石，如果結石直徑超過1.5～2.0 cm行Ⅱ期取石[8]。J型管術后1個月可拔出。

1.3 觀察指標與評定標準 統計兩組術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間，Ⅰ、Ⅱ期結石清除情況及并發癥情況。手術安全性采用SF-36量表[9]進行評定，該量表包括8個維度：身體健康、心理健康、軀體疼痛、社會活動、軀體角色、身體功能、精力及體力。分值范圍0～100分，分值越高表明越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況比較 研究組術中出血量顯著少于對照組，手術時間、肛門排氣時間及術后住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組結石清除率比較 研究組Ⅰ、Ⅱ期結石清除率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組SF-36量表比較 干預前兩組SF-36量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后兩組SF-36量表各維度評分均顯著升高，且研究組升高更顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

腎結石是常見的一種泌尿系統疾病，研究表明近年來腎結石的發病率逐年上升，其臨床表現主要為排尿困難、發熱感染、腰腹絞痛、腎積水及血尿等。腎臟結石一般位于腎盞、腎孟內，對腎功能造成損傷，所以在治療中主要目的是將結石清除，進而保護腎功能[10]。目前治療腎結石的方式主要為藥物治療和手術治療。藥物治療主要用于癥狀較輕的患者，對于癥狀嚴重或復雜性結石主要采用手術治療[11]。治療腎結石重要的手術治療手段是超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術，超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療手術的關鍵步驟是建立理想的工作通道[12]。

經皮腎鏡理想的工作通道應該盡可能的達到各組腎盞，與腎臟距離最短，這樣便于術中尋找結石，最大限度的可以對腎結石進行處理。在建立經皮腎鏡工作通道的時候采用B超進行引導，充分利用B超的優勢將腎臟的內部結構、腎臟皮質的厚度甚至各腎盞的皮質厚度、結石與局部腎盞的關系、穿刺針路徑結構等情況清晰呈現，方便選擇穿刺角度，具有操作簡單、科學、成功率高等優勢[13]。在建立經皮腎工作通道穿刺擴張過程中有以下幾點需要注意：（1）在B超引導進行穿刺的時候，先要從B超中觀察縱、橫切面圖像，根據患者實際情況選擇最佳的穿刺位置及角度進行穿刺，在穿刺過程中應在顯示針尖后進針，當圖像中針尖顯示的不清晰的時候，可以將探頭稍微移動以便于看清，避免出現穿刺過深或不到位的情況[14]。（2）經尿道逆行插管至腎盂，同時注入生理鹽水，形成人工腎積水。令B超可以清晰對腎盂腎盞的情況進行探查，便于穿刺[15]。（3）在穿刺的時候將中盞做為穿刺點，便于最大限度的觀察各個腎盞和腎盂情況，利于取出全部的結石，另外選擇這條通道利于碎石操作，在穿刺針進針時可以與與體表成45°～60°的最佳角度[16]。（4）必須記住腎盞到皮膚直接的距離，在置入導絲的時候必須足夠深[17]。（5）在置入導絲過程中，保持導絲伸直，沿著穿刺的方向一邊旋轉擴張器一邊將導絲推進[18]。（6）在進行擴張通道的過程中，在導絲未脫出的時候，應該遵循寧淺勿深和逐級擴張的原則，保證擴張器的深度低于穿刺針深度，以免在擴張過程中對腎盂或側腎實質造成損傷[19]。endprint

確保手術成功的重要前提是謹慎的態度、豐富的經驗、熟練的擴張及碎石技術。在進鏡后應先觀察結石周圍情況，避免著急碎石，在查探清楚后，再選擇碎石方式。對于硬度較高或直徑較大的結石，首先使用氣壓彈道將結石擊碎，然后再使用超聲碎石將碎石從體內清除。如果手術中出現出血狀況對手術視野造成影響，應立刻停止操作，待出血情況停止后再進行碎石操作。如果患者存在重度積水情況，尋找腎盂輸尿管連接部結石的時候比較困難，這種情況下，（1）應將穿刺點選在中盞，因為這個部位距離腎盂輸尿管連接部最近，在此建立工作通道；（2）將亞甲藍注入輸尿管導管內，然后沿著液體溢出的方向尋找腎盂輸尿管連接部，在手術視野中，這個部位的顏色染色較深，可以在這個附近尋找結石。如果患者腎內有感染或腎內有積膿的情況，可以進行低壓灌注，同時控制灌洗液速度，在手術視野清晰的情況下，保持吸附液壓與灌注液壓間的平衡，避免出現腎盂內壓增高現象，引起腎實質反流，使細菌隨腎實質流至血液循環中出現感染、膿毒血癥或菌血癥[20]。手術中要根據情況進行取石，不必一次強行全部取出結石。術后要加強患者抗感染治療，同時保持引流通暢，避免患者出現并發癥，如果有需要可以進行二期手術再次取石。

在本次研究中，研究組術中出血量顯著少于對照組，手術時間、肛門排氣時間以及術后住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組Ⅰ、Ⅱ期結石清除率均顯著高于對照組（P<0.05）。研究組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。干預前兩組SF-36量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），干預后兩組SF-36量表各維度評分均顯著升高，且研究組升高更顯著（P<0.05）。由此可見，超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療具有較好的治療效果，損傷較小，術后恢復快，但經皮腎鏡碎石手術難度高，手術成功的關鍵是建立理想的工作通道，因此臨床治療中需要經驗豐富的醫師來進行。

綜上所述，在腎結石患者治療中選擇超聲碎石配合經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療效果更好，損傷較小，恢復速度快，并發癥少，操作簡單安全，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-06-14） （本文編輯：程旭然）endprint