不同劑量的舒芬太尼分別聯合右美托咪啶在髖關節置換術后靜脈鎮痛中的效果對比

方偉杰

【摘要】 目的：評價應用三種劑量舒芬太尼聯合右美托咪定用于髖關節置換術后靜脈自控鎮痛（PCIA）的效果。方法：選擇2016年3月-2017年3月于本院進行髖關節置換術需行PCIA的患者72例，按照隨機數字表法分為A、B和C組，每組24例。三組分別應用0.5、0.75、1 μg/kg三種不同劑量的舒芬太尼聯合1.5 μg/kg右美托咪定用于PCIA，記錄患者術后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循環指標（呼吸頻率、氧飽和度、心率和平均動脈壓），鎮痛程度（VAS評分）、鎮靜程度（Ramsay評分）、PCIA次數、曲馬多使用次數以及PCIA暫停事件等。結果：C組HR、MAP、RR和SpO2與A組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），A、B兩組以上各指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；C組VAS評分顯著低于A、B兩組（P<0.05），Ramsay評分顯著高于A、B兩組（P<0.05）；A組PCIA次數和曲馬多使用次數最多，B組次之，C組最少（P<0.05）；C組不良反應發生率顯著高于A、B兩組（P<0.05）。結論：在髖關節置換術后采用0.75 μg/kg舒芬太尼聯合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案靜脈鎮痛效果比較好，不良反應少，值得推廣。

【關鍵詞】 髖關節置換術； 自控靜脈鎮痛； 舒芬太尼； 右美托咪啶

Efficacy of Three Different Doses Sufentanil Combined with Dexmedetomidine in Patient Controlled Intravenous Analgesia（PCIA） for Patients After Hip Replacement Surgery/FANG Wei-jie.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：041-044

【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of three different doses Sufentanil combined with Dexmedetomidine in patient controlled intravenous analgesia（PCIA） for patients after hip replacement surgery.Method：From March 2016 to March 2017，72 patients after hip replacement surgery were divided into A，B and C groups according to random number table method，24 cases in each group.Three groups were treated with PCIA by 0.5，0.75 and 1 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine，the respiratory and hemodynamics index，pain and sedation level，PCIA times，Tramadol dosage at 6（T1），12（T2），24（T3），36（T4） and 48 h（T5） of three groups were comparatively analyzed.Result：HR，MAP，RR and SpO2 of C group were significantly lower than those of A group（P<0.05），there were no statistically significant in HR，MAP，RR and SpO2 of A group and B group（P>0.05）.Ramsay scores of C group were significantly higher than that of A group and B group（P<0.05），VAS score were obviously lower than those of A group and B group（P<0.05）.PCIA times and Tramadol dosage of A group were the highest，B group was the second，and C group was the least（P<0.05）.The adverse reaction of C group were obviously higher than those of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：For patients after hip replacement surgery，0.75 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine patient controlled intravenous analgesia has an exact analgesic and sedation effect，a low incidence of adverse reactions.

【Key words】 Hip replacement surgery； Patient controlled intravenous analgesia； Sufentanil； Dexmedetomidine

First-authors address：Puning City Peoples Hospital，Puning 515300，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.011

髖關節置換術是治療髖部骨折、高位發育性髖關節發育不良和股骨頭壞死等疾病的重要手術方式，我國每年接受髖關節置換術的患者超過20萬，而且這一數字正在迅速增加[1]。髖關節置換術具有較大的手術創傷，術后疼痛較為劇烈，良好的術后疼痛管理有利于改善患者生活質量，促進患者早期進行康復鍛煉，避免深靜脈血栓的形成[2]。舒芬太尼復合右美托咪定靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是臨床較為常用的術后鎮痛、鎮靜方式，但對于舒芬太尼的應用劑量尚存在一定爭議。為此，本院對72例髖關節置換術后PCIA患者進行了一項隨機對照試驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月-2017年3月于本院進行髖關節置換術需行PCIA的患者72例，按照隨機數字表法分為A、B和C組，每組24例。

A組男13例，女11例，平均年齡（63.6±9.3）歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級8例，Ⅱ級16例；B組男11例，女13例，平均年齡（66.2±9.8）歲，ASA分級Ⅰ級9例，Ⅱ級15例；C組男12例，女12例，平均年齡（64.9±9.5）歲，ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級14例。所有患者均符合手術指征，不存在手術禁忌[3-4]。三組患者一般資料及術中舒芬太尼總量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 治療方案 手術結束前經中心靜脈置管連接電子鎮痛泵（江蘇愛朋，ZZB型全自動注藥泵），A組、B組和C組分別采用0.5、0.75和1 μg/kg三種不同劑量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福，國藥準字H20054172，2 mL∶100 μg）聯合和1.5 μg/kg

右美托咪定（江蘇恩華，國藥準字H20133331，

1 mL∶0.1 mg）方案，PCIA設定：首次給藥劑量

1 mL/次，維持給藥劑量1 mL/h，單次追加劑量1 mL/次，鎖定時間15 min，限量5 mL/h，總量100 mL。清空原有PCIA鍵按壓數和使用總量的記錄。若患者重復地按壓PCIA鍵后仍不能達到滿意的鎮痛效果，給予肌注曲馬多100 mg補救鎮痛。以下情況暫停PCIA并采取相應治療：（1）血壓低于基礎血壓30%以上或收縮壓<80 mmHg，給予多巴胺和補充血容量治療；（2）HR<50次/min或心電監護提示存在房室傳導阻滯及竇性停搏，給予阿托品；（3）RR<10次/min或SpO2<90%，給予納洛酮；（4）Ramsay評分>4分。

1.3 觀察指標與評價指標 比較三組術后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循環指標呼吸頻率（RR）、氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP），鎮痛程度（VAS評分）、鎮靜程度（Ramsay評分）、PCIA次數、曲馬多使用次數以及PCIA暫停事件等。疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS），分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受。Ramsay評分，分值0～6分，0分為焦慮和躁動不安，4分為睡眠狀態但可喚醒，6分為深睡狀態且呼之不應[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，所有檢驗均為雙側假設檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間呼吸循環指標比較 C組呼吸循環指標與A組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），A、B兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組不同時間鎮痛鎮靜效果比較 C組VAS評分顯著低于A、B兩組，Ramsay評分顯著高于A、B兩組（P<0.05），見表2。

2.3 三組PCIA和曲馬多使用次數比較 A組PCIA次數和曲馬多使用次數最多，B組次之，C組最少（P<0.05），見表3。

2.4 三組PCIA暫停事件比較 C組不良反應發生率顯著高于A、B兩組（P<0.05），見表4。

3 討論

自控靜脈鎮痛（PCIA）由醫護人員根據患者的疼痛程度及其一般情況，預先設置鎮痛、鎮靜藥物的組合和劑量，在患者的“自我管理”下進行鎮痛和鎮靜治療[6]。PCIA明顯減輕了患者術后的痛苦，改善了患者在圍手術期產生的焦慮、抑郁狀態[7]，促進了患者的康復進程，復合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念[8]。

阿片類藥物是術中和術后鎮痛的常用藥物，無明顯的器官毒性，也不存在“封頂效應”，在鎮痛的同時不影響運動功能[9]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性為芬太尼的兩倍，因而更易通過血腦屏障，且血漿蛋白結合率較高，分布容積較小，作用持續時間也更長（約為芬太尼的2倍）[10]。盡管舒芬太尼作用時間較長，但其在小劑量連續輸注時的半衰期較短（約為30 min），適合PCIA持續背景輸入的模式[11]；與間斷給藥相比，PCIA模式下舒芬太尼的用量較小，避免了藥物依賴和耐藥[12]。作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪定可以通過作用于交感中樞，產生易于喚醒而無明顯呼吸循環抑制效應的“自然睡眠”樣鎮靜作用，適宜操作時間較長的手術以及支氣管鏡和胃鏡等診療操作[13]。小劑量的右美托咪定還具有鎮痛作用，與舒芬太尼等阿片類藥物共同使用時具有“節儉作用”[14]，減少應用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、心動過緩及低血壓等不良反應的風險[15]。此外，在腦干中的藍斑神經元具有α2A受體，右美托咪定與之結合后可產生抗交感作用，從而避免了因圍手術期控制性降壓引起的交感興奮，降低血流動力學波動[16]。endprint

上文結果顯示，三組分別采用0.5、0.75和

1 μg/kg三種不同劑量的枸櫞酸舒芬太尼注射液聯合和右美托咪定進行患者自控靜脈鎮痛治療，分析不同時間點患者的心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度，1 μg/kg的舒芬太尼對呼吸循環指標有較為明顯的影響，但其均值未達到需要藥物干預的水平（如心率低于55次/min，呼吸頻率≤8次/min或SpO2<90%）。由于阿片類藥物鎮痛和鎮靜作用與劑量呈正相關[17]，隨著劑量的增大，患者的疼痛程度逐漸降低，鎮靜深度逐漸增加而PCIA次數和加用曲馬多的次數逐漸降低[18]；同時舒芬太尼藥物濃度下降后可出現疼痛過敏現象[19]，復合右美托咪定可以降低痛覺過敏的風險，減少患者躁動情緒[20]。惡心、嘔吐，呼吸抑制，瞻望，皮膚瘙癢等均為阿片類藥物的不良反應，研究顯示，上述不良反應的發生風險隨著劑量和應用時間的增加而增加[21]。因此，在預防和避免嚴重的不良反應的情況下，較大劑量（0.75 μg/kg）的舒芬太尼聯合右美托咪定具有更好的效果。

綜上所述，在髖關節置換術后采用0.75 μg/kg舒芬太尼聯合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案的靜脈、鎮痛效果較好，不良反應少，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-03） （本文編輯：鄧朝陽）endprint