腹腔鏡輔助小切口胃間質瘤切除術46例臨床體會

徐海　楊康　羅德富

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助小切口胃間質瘤切除術的臨床應用價值。方法：回顧性分析筆者所在醫院2009年6月-2016年5月腹腔鏡輔助小切口胃間質瘤切除術治療46例胃間質瘤患者的臨床資料，隨訪時間6～36個月（中位時間21個月）。結果：46例患者均順利康復，手術時間50～110 min，平均75 min；術中出血量20～50 ml，平均35 ml，總住院天數5～7 d，平均5.7 d。術后無出血，無術后胃穿孔等并發癥發生，隨訪無復發。結論：腔鏡輔助小切口胃間質瘤切除術具有切口小、操作簡便易掌握，安全、恢復快、費用低、療效佳等的優點，值得基層推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 小切口； 胃間質瘤； 胃切除術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.009 文章編號 B 文章編號 1674-6805（2017）22-0019-03

Clinical Application of 46 Cases Undergoing Laparoscopic-assisted Small Incision Resection of Gastric Stromal tumors/XU Hai，YANG Kang，LUO De-fu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：19-21

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value of laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors.Method：The clinical data of 46 patients who had undergone laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors between June 2009 and May 2016 were retrospectively analyzed.All of the patients were followed up for 6-36 months with a median of 21 months. Result：All the patients recovered well with no recurrence based on current follow up.The mean operation time was 75 minutes （50～110 minutes），the mean intraoperative bleeding was 35 ml（20～50 ml），the mean postoperative hospital stay was 5.7 days（5～7 days）.No case of postoperative bleeding，gastric perforation relapse were found.Conclusion：Laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors has a small incision，simple operation， easy to master， safe， quick recovery，low cost，good curative effect and other advantages，is worth popularizing in the primary hospitals.

【Key words】 Laparoscopy； Small incision； Gastric stromal tumor； Gastrectomy

First-authors address： Dujiangyan Municipal Peoples Hospital， Dujiangyan 611830，China

胃間質瘤（Gastric stromal tumor，GST）是胃間質細胞起源的一種少見腫瘤，不足胃腫瘤的1%，20%～30%為惡性。就GST而言，目前缺乏有效的全身保守治療方法，而對于局限性可切除GST病例，全層胃部分切除則是目前最好的治療手段。現回顧筆者所在醫院2009年6月-2016年5月46例腹腔鏡輔助中上腹小切口胃間質瘤切除術患者的臨床資料，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組所選患者46例，男17例，女29例，年齡33～75歲，平均60歲；患者主要表現上腹疼痛，出血、黑便，惡心、嘔吐梗阻癥狀；均行胃鏡、超聲內內鏡、腹部增強CT檢查明確。腫瘤部位：靠近賁門2例（距賁門1 cm 1例、距賁門>3 cm 1例），胃底8例，胃體24例（其中大彎側17例、小彎側7例；前壁18例，后壁6例），胃竇部12例（其中大彎側8例、小彎側

6例；前壁9例，后壁3例；其中1例靠近幽門（距幽門1.0 cm）。腫瘤尺寸2.0～6.4 cm，平均3.6 cm。

1.2 方法

靜吸復合全麻，仰臥位，手術分步進行：第一步：腹腔鏡下胃的游離，第二步：于中上腹小切口行包括腫瘤的全層胃部分切除。腹腔鏡游離穿刺孔（Trocar）建立部位：臍下（10 mm Trocar，觀察孔）、臍上2 cm，左右鎖骨中線（10 mm、5 mm Trocar 主操作孔或輔助孔）；肋緣下5 mm，左右腋前線（5 mm、5 mm Trocar 輔助孔）；術中根據術者操作習慣及舒適度變換操作孔位置。胃游離完成后，于中上腹正中做長約5～7 cm腹壁縱切口，直視下用開放直線切割閉合器切除腫瘤及周圍部分正常組織，直視下可吸收縫線連續縫合加強。靠近賁門部腫瘤、胃竇部腫瘤、基底靠近胃小彎側及胃后壁，無法用割器械操作者，直視下用電刀切腫瘤及周圍2～3 cm組織，全層及漿肌層縫合，距幽門1.0 cm腫瘤，行畢Ⅰ式遠端胃切除術，距賁門1.0 cm腫瘤行近端胃切除術，胃體上部后壁腔內生長腫瘤行胃體前壁縱行切開胃前壁，經胃腔用開放直線切割閉合器切除腫瘤。可吸收縫線加強縫合。術后常規送病理免疫組化及基因檢測，對于中高危復發風險（除外伊馬替尼治療耐藥基因型）病例推薦甲磺酸伊馬替尼輔助治療。endprint

2 結果

46例患者均順利康復，術后病理檢查符合間質瘤，手術切緣陰性；手術時間50～110 min，平均75 min；術中出血量20～50 ml，平均35 ml，總住院天數5～7 d，平均5.7 d。術后無出血，無術后胃穿孔等并發癥發生，隨訪6～36個月（中位時間21個月），增強CT、胃鏡檢查隨訪無復發病例。

3 討論

胃間質瘤（Gastric stromal tumor，GST）是胃間質細胞（Cajal間質細胞）起源的一種少見腫瘤，它也是一類異質性腫瘤，大多數表現非定向分化[1-2]。由于胃腸間質瘤目前絕大部分發病機制明確，其已成為腫瘤靶向治療的標桿，其主要機制表現為c-kit或PDGFRA基因突變[3-5]。在分子生物學方面，因c-kit或PDGFRA基因突變導致86%的患者發生胃腸道間質瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST），野生型GIST，即c-kit和PDGFRA基因突變的患者，特別是兒童型GIST，大多數是因琥珀酸脫氫酶基因（Succinatedehydrogenase，SDH）突變所致。胃腸道內的卡哈爾細胞（ICCs）在胃腸道肌層構成了一個復雜網絡，可能是間質瘤的組織來源，原癌基因c-kit的表達對于ICCs的慢波活動性及ICC系統的發展是必需的。c-kit基因以酪氨酸激酶（CD117）的形式進行表達并與干細胞因子（SCF）結合，從而導致細胞增殖、分化。c-kit基因外顯子11發生突變導致其細胞增殖、分化等功能的缺失，從而形成腫瘤。

近年來，隨著現代微創診療、影像學、分子病理學等學科技術的不斷進步和發展，以及具有里程碑式意義的分子靶向藥物甲磺酸甲磺酸伊馬替尼的研發成功，胃腸間質瘤的診斷和治療日漸規范化和標準化。對于局限性可切除GST病例，其治療方法仍然推薦以手術治療為主的個體化治療方式[6-9]。ESMO推薦采取多學科診療（MDT）模式，在外科手術方面，胃腸間質瘤手術治療的原則是確保腫瘤完整切除及切緣陰性，對于所有存在潛在惡性可能的GST，經術前評估可以完整切除，與此同時又不影響其臟器功能，即可選擇手術。并且對于術前評估能完整切除的病例，因穿刺可能引起腫瘤破潰、出血，增加腫瘤播散風險，不推薦常規進行術前活檢或穿刺[6]，因此術前常規胃鏡、超聲內鏡、腹部增強CT檢查對于腫瘤診斷、評估腫瘤定位、可切除與否至關重要。其中腹部增強CT被認為是最基本的檢查手段，它可初步明確腫瘤位置、浸犯程度、腫瘤淋巴結轉移及與周圍器官組織的關系[10]。超聲內鏡則可顯示腫瘤大小、形態、內部結構及生長方式，因此超聲內鏡在術前判斷腫瘤與周圍組織關系、確定手術方案均有重要作用。胃鏡可在肉眼直視下做出早起診斷，同時進行活檢，明確病理性質。在實踐過程中，體會到腹部CT檢查時胃充盈與否常影響術前腫瘤位置的判斷，多種檢查手段結合有利于術前評估及手術方式的選擇。

對于GST治療選擇，術前常規判斷GST位置，大小，腫瘤是否局限或轉移，從而決定手術與否。直徑≤2.0 cm局限性GST，伴腹痛或出血癥狀、內鏡或超聲內鏡下見邊界不規則、潰瘍、具有強回聲等不利因素，推薦手術治療，否則進行隨訪，隨訪過程中，腫瘤長大或病人不能堅持隨訪，考慮手術切除。直徑>2.0 cm局限性GST，術前評估能達到R0切除，直接手術；評估可切除但手術風險較大或臨界可切除病例，術前予甲磺酸甲磺酸伊馬替尼治療，待腫瘤縮小評估可完整切除后再手術。對于可切除的局部晚期或孤立性的復發或轉移GIST，估能達到R0切除又不影響相關臟器功能，并且手術風險不大時，考慮手術切除；對于不可切除的晚期、復發、轉移GIST，予甲磺酸甲磺酸伊馬替尼治療緩解癥狀[7]。本組病例46例，腫瘤尺寸：2.0～6.4 cm，平均3.6 cm，經術前胃鏡、增強CT等檢查評估，46例均達到R0切除，術后恢復滿意，圍手術期無嚴重并發癥發生。

腫瘤手術必須復合腫瘤學原則，惡性GST轉移途徑通常表現為腹膜種植轉移和肝轉移，淋巴結轉移極其少見[11-12]。腫瘤破裂是腫瘤復發的極高危因素，因此GST手術中，防止GST破裂是減少其播散和復發的關鍵因素。近年來，腹腔鏡手術因其具有復發率低和住院時間短等優點，在GST治療中的應用逐步得到肯定，但腹腔鏡手術強調必需符合腫瘤切除基本原則，術中應避免鉗夾擠壓腫瘤，強烈推薦采用“標本取物袋”，特別注意避免腫瘤破裂。對于局限性可切除GST病例，手術應完整切除腫瘤病達到切緣組織學陰性。由于GST淋巴結轉移的發生率低，對于有基因突變的患者，淋巴結清掃不是必須的，但對于 SDH 缺失的 GIST ，切除肉眼可見的腫大淋巴結是可以考慮的。腹腔鏡輔助小切口手術，充分利用了腹腔鏡下微創游離的優勢，同時具備開腹手術的優點，可充分利用手的觸感，有效地減少了對腫瘤的擠壓和刺激，減少腫瘤復發與轉移，同時小切口對于病灶的切除、標本取出以及組織的縫合較完全腔鏡下手術更簡單，學習曲線更短、費用更低。筆者體會，對于靠近賁門、胃竇后壁、基底部位于小彎側腫瘤，腹腔鏡輔助小切口手術更具優勢，小切口下直視切割縫合，切除范圍能有效達到R0，且切割縫合確切，術中出血少，術后并發癥低。術中通過輔助小切口利用手觸感還有利于病灶位置的確定，聯合術中胃鏡檢查使病灶定位更簡單，本組病例術中出血少，術后無大出血，無術后胃穿孔等并發癥發生。對于臨近賁門及幽門的GST，術中胃鏡的應用可有效避免術后賁門及幽門狹窄，對于胃體部及胃底部的GST，腹腔鏡游離的優勢明顯，使腹壁切口更小，有效地減輕了患者痛苦，同時輔助小切口能避免過度擠壓腫瘤，能更大程度避免腫瘤破裂，防止腫瘤播散。本組病例術后恢復順利，隨訪時間6～36個月，未見復發，療效滿意。

綜上所述，對于術前評估能切除的GST，外科手術切除是最主要治療手段，腔鏡輔助輔助中上腹小切口胃間質瘤切除術具有切口小、操作簡便易掌握、學習曲線短、安全、恢復快、費用低、療效佳等的優點，值得基層推廣應用。endprint

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（收稿日期：2017-04-21）endprint