改良微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)在基于國(guó)人BMI指數(shù)的不同體型腦損傷人群中的實(shí)用性與安全性研究

杜秀玉　王志明　趙會(huì)娟　張繼春　范胤璞　王麗麗　劉俊堂　曹藏柱　程月飛　劉少朋

【摘要】 目的：探討改良微創(chuàng)經(jīng)皮切開技術(shù)在不同體型的腦損傷患者中應(yīng)用的實(shí)用性及安全性；方法：回顧性分析2011年10月-2016年10月解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科575例行改良經(jīng)皮氣管切開的病例，按照國(guó)人BMI指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，分為偏瘦及正常體型組（n=408）、超重及肥胖組（n=167），從兩組分別隨機(jī)抽取120例，形成A組和B組，比較A、B組之間的手術(shù)時(shí)間，早期及晚期的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：B組手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)于A組，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于A組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩組手術(shù)早、晚期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。結(jié)論：改良的經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開技術(shù)可安全地用于不同體型的腦損傷患者，實(shí)用性強(qiáng)，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮氣管切開術(shù)； 體型； BMI指數(shù)； 安全性； 實(shí)用性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）22-0015-03

Practicability and Safety of Improved Micro-invasive Percutaneous Tracheostomy in Brain Injury Patients with Different Body Size Based on Chinese BMI Index/DU Xiu-yu，WANG Zhi-ming，ZHAO Hui-juan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：15-17

【Abstract】 Objective：To explore whether improved micro-invasve percutaneous tracheostomy（MPT） for the brain injury patients with different body size is safety and practical.Method：A retrospective review of 575 patients underwent percutaneous tracheostomy from October 2011 to October 2016 was conducted.According to Chinese BMI index，these patients were divided into two groups.One group included patients with thin or normal body size（n=408），another included overweight and obese patients（n=167）.Then randomized sampling method was used for selecting 120 cases from the two groups respectively，named group A and B.To analysis acute and late complications and duration of MTP of the two groups.Result：The surgical preparation time of group B was longer than group A，the duration time of group A was shorter than group B，but there was no significant difference（P>0.05）.There were also no significant difference in acute and late complications of two groups（P>0.05）.No operation related death recorded.Conclusion：The improved micro-invasve percutaneous tracheostomy is a safety and practical procedure to be performed on brain injury patients with different body size，it is worth to be recommended.

【Key words】 Percutaneous tracheostomy； Body size； BMI index； Safety； Practicability

First-authors address：The Peoples Liberation Army，NO.251 Hospital，Zhangjiakou 075000，China.

經(jīng)皮氣管切開技術(shù)自1985年報(bào)道應(yīng)用以來(lái)，經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生廣泛的應(yīng)用及不斷的改良，其優(yōu)越性不斷得以體現(xiàn)[1-2]。但是廣大的臨床醫(yī)師一般將此技術(shù)多用于普通或偏瘦體型的患者，用于超重或肥胖患者的報(bào)道較少，兩者間的隨機(jī)對(duì)照研究更是少見。本研究收集了2011年10月-2016年10月解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科575例行改良經(jīng)皮氣管切開的病例資料，采用隨機(jī)對(duì)照的方法進(jìn)行了研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

575例患者均行改良的經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)，按照國(guó)人BMI指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，分為偏瘦及正常體型組（n=408）、超重及肥胖組（n=167），從兩組分別隨機(jī)抽取120例，形成A組和B組。兩組患者性別、年齡及病因?qū)W因素等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。endprint

1.2 入組及體型分組標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18周歲；（2）手術(shù)區(qū)域內(nèi)無(wú)占位性病變及感染性病變；（3）無(wú)頸部發(fā)育畸形（非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)）。

體型分類標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]《中國(guó)成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡(jiǎn)介》：中國(guó)成人身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的正常范圍為18.5-23.9 kg/m2，≤18.5 kg/m2為偏瘦，24～28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

*指除了腦出血、腦外傷以外的腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、腦梗死等病例

1.3 方法

一般選平臥位，頸部伸直，使用美國(guó)PORTEX公司經(jīng)皮氣管切開套件包，選擇穿刺點(diǎn)（一般定位在第1-3氣管軟骨環(huán)），以穿刺點(diǎn)為中心作1.0～1.5 cm切口，嚴(yán)格中線位置穿刺，針尖向劍突稍傾斜，一般不超過(guò)45°（與穿刺點(diǎn)垂線夾角），穿刺成功后置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，拔出穿刺針沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張鉗，皮下及氣管開口擴(kuò)大至適當(dāng)大小后置入氣管套管，固定套管。操作期間需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)操作時(shí)間（從切皮開始至置管結(jié)束）、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間（從開始擺放體位至切皮前）、并發(fā)癥。早期的并發(fā)癥定義為：出血（滲血大于2 h）、周圍組織損傷（如氣胸等）、氣道建立失敗、需要二次開放性手術(shù)等情況。晚期并發(fā)癥定義為：脫管、拔管出血、氣道狹窄、延遲愈合、氣管食管漏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間比較

B組平均手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為（9.2±1.3）min，長(zhǎng)于A組的（6.8±2.1）min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組平均手術(shù)操作時(shí)間為（4.3±0.9）min，略長(zhǎng)于A組的（4.1±1.2）min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組術(shù)后8例（6.67%）出現(xiàn)并發(fā)癥，滲血>2 h者6例，其中4例壓迫止血成功，2例經(jīng)過(guò)局部給予止血藥物及縮血管藥物后無(wú)效，轉(zhuǎn)入手術(shù)室探查止血；1例因躁動(dòng)嗆咳脫管后二次置管；1例出現(xiàn)氣胸行胸腔閉式引流。B組術(shù)后10例（8.33%）出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)中出血較多解剖標(biāo)志模糊轉(zhuǎn)為常規(guī)開放性手術(shù)；術(shù)后滲血大于2 h者6例，其中5例成功壓迫止血，1例持續(xù)滲血轉(zhuǎn)手術(shù)室探查并行常規(guī)開放性手術(shù)切開；2例因氣管套管長(zhǎng)度不夠術(shù)后脫管至皮下導(dǎo)致血氧飽和度下降，更換長(zhǎng)套管；1例75歲老年患者帶管2個(gè)月后拔管，3周后完全愈合。在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩組手術(shù)早、晚期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例，見表2。兩組手術(shù)切口采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（1～1.5 cm），因此不做對(duì)比。

3 討論

氣管切開術(shù)作為一項(xiàng)古老的外科技術(shù)在古印度的醫(yī)學(xué)書籍中最早可以追溯到公元前1500年[4]。1957年Shelden等[5]首次正式描述了氣管切開技術(shù)。1985年Ciaglia等[1]首次介紹經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開技術(shù)，當(dāng)時(shí)Ciaglia等不推薦此技術(shù)在肥胖患者中使用，原因是肥胖患者頸部解剖不清晰。Mansharamani等[6]首先將PDT技術(shù)成功用于13例 MBI≥27的肥胖患者。后來(lái)Byhahn等[7]報(bào)道MBI≥27.5的肥胖患者使用PDT技術(shù)，并發(fā)癥概率高達(dá)43.8%。Heyrosa等[8]報(bào)道89例肥胖患者[（BMI=（42.4±10.7）kg/m2] PDT手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)率為6.5%，但是24.7%的患者實(shí)現(xiàn)手術(shù)室完成。在最新的危重患者使用氣管切開術(shù)的循證醫(yī)學(xué)指南中推薦使用經(jīng)皮氣管切開術(shù)來(lái)替代傳統(tǒng)手術(shù)氣管切開術(shù)[9]。

在臨床工作中很多醫(yī)生都認(rèn)為不同體型的人行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開的手術(shù)難度為：肥胖患者>普通患者>偏瘦患者，但是本組研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面未見顯著性差異，筆者認(rèn)為肥胖患者由于皮下脂肪的增加使得頸前的解剖標(biāo)志不易觸及，因而定位困難。但是按照常規(guī)的定位方法，即胸骨上凹1橫指處與喉結(jié)連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，目前未見穿刺定位失敗的病例[2]。

手術(shù)方法改良之處：皮膚切口完成后不再進(jìn)行皮下擴(kuò)張，直接用穿刺針行氣管穿刺，穿刺后若有細(xì)微氣流或痰液噴出無(wú)需再次用注射器抽吸證實(shí)，直接放入導(dǎo)引導(dǎo)絲，放入后無(wú)需反復(fù)多次用配套擴(kuò)張鞘擴(kuò)張打開氣管前壁，而是直接用PROTEX公司配套的擴(kuò)張鉗自切口左右旋轉(zhuǎn)至氣管前壁然后自穿刺點(diǎn)刺入，有落空感及氣體噴出后進(jìn)行橫向適度擴(kuò)張，然后一手固定導(dǎo)絲一手撤出擴(kuò)張鉗并置入氣管套管，完全可以單人操作。經(jīng)過(guò)改良后的手術(shù)操作時(shí)間較國(guó)內(nèi)其他方法縮短[10-12]。

注意事項(xiàng)：（1）定位準(zhǔn)確，穿刺點(diǎn)居中，這是避免神經(jīng)及血管損傷的關(guān)鍵；（2）穿刺到位，否則容易將導(dǎo)絲送入皮下，無(wú)法置管，易損傷甲狀腺及周圍的神經(jīng)血管；（3）穿刺針?lè)较?，垂直進(jìn)針或向頭側(cè)傾斜會(huì)使得導(dǎo)絲走向頭端，出現(xiàn)置管困難；（4）皮下及氣管開口擴(kuò)張?zhí)?huì)導(dǎo)致置管困難，建議根據(jù)所用的套管的直徑判斷擴(kuò)張開口的大小。例如使用管徑為8 mm的套管，皮下軟組織擴(kuò)開的橫徑應(yīng)該大于8 mm才有可能順利置管[13]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示經(jīng)筆者改良的經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)在不同體型的患者中使用時(shí)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥方面未見顯著差異，在肥胖患者中使用時(shí)規(guī)范操作，不會(huì)增加并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。雖然該手術(shù)操作并不復(fù)雜，但是規(guī)范的培訓(xùn)非常重要，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及操作要點(diǎn)減少不必要的損傷，減少并發(fā)癥的概率。大宗病例的隨機(jī)對(duì)照研究，可減少誤差及偏倚，可以更好地評(píng)價(jià)此技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，也是進(jìn)一步努力的方向。

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（收稿日期：2017-04-09）endprint