腰椎間盤突出癥手術利弊談

呂國華

腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的疾病，對患者的生活質量和工作影響較大。臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法很多，而患者往往缺乏相關知識，不知道怎樣選擇治療方法。選錯治療方法會對治療帶來不利影響。

按照北美脊柱外科學會（NASS）的定義，腰椎間盤突出癥是腰椎間盤的物質錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經，導致疼痛、無力、肌節麻痹或皮節感覺異常的一種疾病。該病之所以稱為“癥”，是患者存在相關的癥狀，且癥狀與影像學檢查的表現相符。如果癥狀與影像學表現不符，或者只有影像學表現而沒有癥狀，都不能稱為“癥”，也就不能根據此診斷進行治療。因此，醫生必須全面了解患者的病史、癥狀、體征和影像學資料（X線，CT，MRI），才能夠根據專業知識提供治療建議。

腰椎間盤突出癥的治療方法很多，總的來說分為非手術治療和手術治療兩大類。非手術治療包括藥物治療（激素、胍基丁胺、5-羥色胺激動劑、加巴噴丁、阿米替林等）、注射治療（硬膜外激素類藥物注射）、物理治療（結構化康復鍛煉）、牽引、推拿、輔助治療（支具、電刺激、針灸、經皮電刺激）和介入治療（臭氧、等離子椎間盤減壓、射頻消融髓核成形術）等。手術治療目前包括開放手術，如椎板減壓術、椎間盤摘除術、腰椎融合術；微創手術，如顯微鏡下椎間盤切除術（MED）、經皮內鏡椎間盤切除術（PELD）、微創腰椎間融合術（MIS-TLIF）等。

對大部分患者而言，可以首選非手術治療，癥狀即可獲得全部或大部分緩解。但如果疾病已嚴重影響生理功能，如馬尾神經壓迫導致大小便失禁、下肢乏力，或者非手術治療無效，則應該盡快手術。有證據表明早期手術（6個月～1年）患者術后康復更快，長期神經功能預后更好。北美脊柱外科學會更推薦癥狀嚴重需要手術者在6個月內進行手術。那么，手術又有什么利和弊呢？各種手術的優缺點又是什么呢？

其實手術治療和非手術治療一樣，也是對癥治療，而非“根治”。任何術式的目的都是去除突出物造成的機械壓迫和化學刺激，消除或緩解臨床癥狀。手術既不能使腰椎間盤恢復發病前的狀態，也不可能逆轉腰椎退變這一自然過程。臨床上手術方法大致可以分三類。

開放或顯微鏡椎間盤摘除術

開放椎間盤摘除術是脊柱外科醫生最熟悉的術式。適用于不太大的后外側型椎間盤突出，腰椎沒有影像學上不穩定、沒有明顯腰痛的患者。具體做法是在背部做一個4～5厘米的皮膚切口，分離附著在椎板上的肌肉，然后切除部分椎板、黃韌帶，暴露出受壓的神經根。推開神經根后找到突出的椎間盤組織予以切除。該手術能夠直接對受壓的神經去除機械壓迫，操作難度小，減壓療效確切，術后短期內即可獲得疼痛緩解。但手術畢竟破壞了正常的腰椎骨生理結構，可能造成腰椎穩定性降低。基于這一原因，醫生不可能完全把所有椎間盤組織都切除掉，因此術后有復發可能。此外，由于手術剝離后方肌肉，術后有可能出現慢性腰痛等不良反應。

隨著科技的進步，上世紀90年代人們開發了顯微鏡椎間盤摘除術（MED）。通過顯微鏡的可放大攝影系統和照明系統，使術者可在小于2厘米的切口下進行開放的椎間盤摘除術。由于切口縮小，肌肉損傷減少。MED為當今歐美、日本等國家主流的椎間盤摘除術式。

經皮內鏡椎間盤摘除術（PELD）

經皮內鏡椎間盤摘除術（PELD）最早由美籍華人學者Antony Yeung發明，經其和德國學者的改進和推廣，現已廣泛應用于中國大陸和韓國、泰國、印度等亞洲國家。PELD有經椎間孔（PETD）和椎板間（PEID）兩種入路方式。通過一個8～10厘米的皮膚切口，將一硬質的內鏡通道放在椎間盤內或外，利用加長的工具進行間盤摘除并進行骨結構的切除減壓。由于切口很小，肌肉損傷微乎其微，出血量極少。術中持續的液體沖洗使成像更加清晰，方便術者操作，同時也減少了炎癥物質的積蓄，使患者獲得更快的康復。適用于上述開放椎間盤摘除的患者，同樣也適用于部分不能耐受全身麻醉的患者。但同樣出于對穩定性的考慮，不能切除全部椎間盤，因此也有復發的可能性。

另外，PELD術中需要多次進行X線透視，患者和醫生的輻射量增加，有一定健康風險。

開放或微創腰椎融合術

對于椎間盤突出較大、突出偏中央，或術前影像學上有腰椎不穩定且負重后腰痛的患者，若行單純椎間盤摘除術，需摘除的間盤較多，術后椎間隙內空虛、塌陷，腰椎的穩定性就會進一步降低。這就需要使用腰椎融合術，在突出椎間盤相鄰的椎體置入椎弓根螺釘，摘除椎間盤后在椎間隙或椎板的后部進行植骨，讓原來活動的兩個椎體之間不再活動，達到穩定脊柱、防止復發的目的。因此，術后同節段突出復發的機會幾乎為零，同時也消除了因為術前腰椎不穩定而導致腰痛的危險因素。但是由于切口更大，手術創傷更大，可造成不同程度的術后腰痛。

隨著科技的進步，近年出現了旨在減少肌肉損傷的微創技術，如經肌肉間隙入路（Wiltse入路）和通道技術（MIS-TLIF），有研究顯示這些技術能降低術后腰痛的發生率和程度，但其長期療效還需觀察。由于術后手術節段活動度下降，鄰近節段活動度代償性增加，可能會導致鄰近節段退變加速而出現新的突出。

除了手術技術本身的特點，手術療效還受到其他諸多因素的影響。

患者因素患者的年齡、性別、種族、體重、職業、教育程度、病史、嚴重程度、其他合并癥、心理因素等，都是其影響選擇手術療效的重要因素。比如術前癥狀出現的時間越長，手術療效越差。骨質疏松的老年女性行內固定融合術時可能出現植骨不融合、螺釘拔出等并發癥，影響手術療效。肥胖和糖尿病患者容易出現傷口感染。合并高血壓、心臟病的患者全麻手術中出現心腦血管意外的可能性較一般人高。PETD需要患者在術中保持清醒并與醫生互動，某些患者可能因疼痛、語言或恐懼等原因影響溝通，從而影響手術進程。另外患者的經濟條件、醫保報銷比例等因素也影響著治療選擇和效果。

醫療因素對于同一個患者，由于醫生對疾病的認識和技術的熟練程度不同，所在醫院硬件設施和手術團隊保障能力、熟練程度不同，醫生給出的治療建議和手術療效也會有差異。由于自身對技術的掌握程度不同，或因競爭和經濟利益的驅動，有些醫療機構可能會利用患者對手術的恐懼心理，夸大某些療法如某些藥物、介入治療或者微創手術的作用和適用范圍，造成患者經濟和健康的雙重損失。

如今發達的互聯網為信息的獲得提供了無限便利，患者可以充分了解疾病的基本知識以及各種治療方法的利弊。但同時，海量的醫療信息魚龍混雜，應仔細甄別，不能只聽廣告的一面之詞，才能避免走彎路，盡早獲得康復。醫學有其不可預知性，盡管醫生盡了最大努力為患者治療，但目前的醫療技術還不能保證所有治療能100%奏效，或者完全消除不良后果。如果選擇手術治療，就要有承擔手術風險的心理準備。

總之，椎間盤手術的利弊不能簡單地一概而論，需要患者充分了解、結合自身方能做出正確判斷。endprint