伊班膦酸鈉對腰椎滑脫患者術后椎間融合效果的影響

楊建博，閆廣輝，趙 磊，靳憲輝，李鵬飛，張慶勝

(哈勵遜國際和平醫院骨病科，河北 衡水 053000)

·論著·

伊班膦酸鈉對腰椎滑脫患者術后椎間融合效果的影響

楊建博，閆廣輝，趙 磊，靳憲輝，李鵬飛，張慶勝

(哈勵遜國際和平醫院骨病科，河北 衡水 053000)

目的探討腰椎滑脫患者行腰后路減壓復位椎間植骨融合內固定術后應用伊班膦酸鈉對椎間融合效果的影響。方法選取腰椎滑脫患者63例，均行腰后路滑脫復位椎間植骨融合內固定術，依據術后藥物應用不同分為試驗組33例與對照組30例。試驗組術后1周起每3個月應用3 mg伊班膦酸鈉120 min緩慢靜脈滴注，療程24個月；對照組不應用伊班膦酸鈉類藥物。2組分別于術前及末次隨訪時進行腰痛癥狀Oswestry功能障礙指數(Oswestry Dability Index,ODI)評分、腰痛和下肢疼痛癥狀視覺模擬疼痛評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分，以及骨密度、X線和CT檢查，比較2組臨床癥狀評分、椎間高度、融合率、骨密度。結果末次隨訪時，2組腰痛癥狀ODI評分、腰痛癥狀VAS評分、下肢疼痛癥狀VAS評分均低于術前，試驗組腰痛癥狀ODI評分、腰痛癥狀VAS評分低于對照組(P<0.05)。2組椎間隙高度小于術后，試驗組椎間隙高度大于對照組，試驗組椎間隙高度丟失小于對照組，融合率高于對照組(P<0.05)。試驗組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度明顯高于治療前，試驗組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度高于對照組(P<0.05)。結論腰后路滑脫復位椎間植骨融合術后應用伊班膦酸可促進椎間融合，改善腰痛癥狀。

脊椎滑脫；脊柱融合術；伊班膦酸鈉

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.011

隨著我國人口老齡化的來臨，腰椎退行病變引發的腰椎滑脫日見增多，嚴重影響老年人的生活，此類患者多并發椎管狹窄，腰后路椎板減壓復位椎間植骨融合內固定手術為其治療的主要手段。通過手術達到滿意減壓的同時，亦需恢復椎體序列并保持椎間隙高度、重建前柱應力載荷、穩定退變椎間隙[1]。術后獲得滿意椎間融合并防止植骨吸收及高度丟失是椎間植骨融合內固定手術療效的基本要求[2]。滑脫復位后序列的保持對于椎間植骨融合的要求更高，術后確切的椎間愈合決定治療效果。雙膦酸鹽是一種焦磷酸鹽類似物，無毒性，并廣泛應用于骨質疏松的輔助治療中[3]。雙膦酸鹽類藥物對椎間植骨融合術后的影響尚存爭議，并且國內外未見觀察其對于腰椎滑脫植骨融合手術影響的相關報道。本研究選擇退變性腰椎滑脫行后路減壓復位椎間植骨融合內固定患者63例應用新一代雙膦酸鹽藥物伊班膦酸鈉輔助治療骨質疏松抑制骨吸收促成骨作用，觀察其對滑脫術后椎間植骨融合效果的影響，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2014年10月哈勵遜國際和平醫院骨病科收治的腰椎滑脫癥患者63例。入選標準[4]：①患者存在間歇性跛行、下肢神經受損體征，伴有或不伴有腰部疼痛不適；②X線片證實存在不同程度腰椎退行性滑脫，MRI顯示滑脫并發椎管狹窄影像表現；③均行腰后路減壓滑脫復位椎間植骨融合內固定手術治療。排除標準：①峽部裂性滑脫；②糖尿病患者空腹血糖>8.0 mmol/L、尿酮體陽性、并發酮癥酸中毒；③嚴重心肺功能障礙患者的心功能NYHA分級<Ⅱ級，既往半年內有心力衰竭病史并發肺動脈高壓；④患有精神障礙不能夠配合手術及術后管理的患者。依據術后治療方案不同分為試驗組33例和對照組30例。試驗組男性13例，女性20例，年齡60～74歲，平均(67.3±4.3)歲；病變部位：L4/526例，L5/S17例；Meyerding分度：Ⅰ度12例，Ⅱ度21例。對照組男性11例，女性19例，年齡61～72歲，平均(68.5±3.0)歲；病變部位：L4/524例，L5/S16例；Meyerding分度：Ⅰ度10例，Ⅱ度22例。2組性別、年齡、病變部位、Meyerding分度差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會同意批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術 患者俯臥位，全身麻醉，均行標準的腰后正中入路。術中分別于病變節段上下椎體置入椎弓根釘(SRS，威高公司，中國)各2枚，行全椎板切除減壓，擴大雙側隱窩，切除上位椎體的下關節突及下位椎體部分上關節突，松解神經根，切開病變節段的纖維環，以髓核鉗咬除椎間盤組織，常規處理軟骨終板至骨性終板，將切除的椎板剔除軟組織修剪成2 mm大小的骨粒，分裝于4～6個1 mL注射器中植于椎間并夯實，植入相應型號椎間融合器，然后加壓鎖緊椎弓根釘棒系統(SRS，威高公司，中國)，常規放置引流管1根。手術均由具有豐富手術經驗高年資主任醫師完成。

1.2.2 術后處理 術后72 h內或引流量24 h<60 mL拔除引流管, 術后第2天行腰椎正側位X線( BS-19147654，西門子公司)檢查，以確認減壓復位及固定等情況。術后5～7 d 鼓勵患者佩戴支具坐起并逐步下地活動，術后2周拆線；給予緩解神經根水腫及營養神經治療，試驗組患者于術后1周開始每3個月應用伊班膦酸鈉(艾本, 河北醫科大學生物技術中心生產，國藥準字H20010432)3 mg緩慢靜脈滴注，時間120 min，療程24個月；對照組不應用雙膦酸鹽類藥物。

1.3 觀測指標

1.3.1 視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry Dability Index,ODI)評分[4]采用VAS、ODI評估患者術前及術后(末次隨訪時，即術后24個月)腰痛、下肢疼痛癥狀。VAS評分標準：0分，無痛；1～3分，能忍受的輕微疼痛；4～6分，能忍受的疼痛，但影響失眠；7～10分，難以忍受的疼痛，疼痛和失眠均受到影響。采用ODI評分(45分法)評估腰部功能，分值越高表示功能障礙越嚴重。

1.3.2 影像學指標 選擇標準X線側位片，采用Abode Photoshop CS4軟件(Abode Systems, Inc.)測量椎間高度[5]，取手術病變椎間隙前、中、后高度的平均值[6]，通過測量患者術后第2天及隨訪時椎間高度數值比較手術前后椎間高度變化及末次隨訪時椎間高度丟失情況。以正側位X線片、CT片評估椎間植骨融合情況，標準為：X線片顯示植骨塊與上下椎體終板間無明顯顆粒樣透光帶；CT掃描顯示融合器旁邊有新生骨及骨橋形成、融合器內部生產骨小梁為滿意融合，CT檢查顯示終板硬化、植骨塊與椎體之間骨質吸收透光帶形成為未融合。影像學資料收集、測量由中級職稱以上放射科醫師完成；測量骨密度應用雙能X光骨密度儀(OSTEOCORE,Medilink,Inc.France)，檢查患者治療前和末次隨訪時(術后24個月)L1～4及左股骨粗隆間的骨密度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ODI、VAS評分比較 術前2組腰痛癥狀ODI評分、腰痛癥狀VAS評分、下肢疼痛癥狀VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時，2組腰痛癥狀ODI評分、腰痛癥狀VAS評分、下肢疼痛癥狀VAS評分均低于術前，試驗組腰痛癥狀ODI評分、腰痛癥狀VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組下肢疼痛癥狀VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組ODI評分、VAS評分比較Table 1 Comparison of ODI score and VAS score between 2 groups 分)

*P<0.05與術前比較(配對t檢驗)

2.2 椎間隙高度評估、融合情況 2組術后椎間隙高度差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時2組椎間隙高度小于術后，試驗組椎間隙高度大于對照組，試驗組椎間隙高度丟失小于對照組，融合率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組椎間高度、融合情況比較
Table2Comparisonofintervertebralheightandfusionratebetween2groups

組別例數椎間隙高度(x-±s，mm)術后隨訪高度丟失(x-±s，mm)融合(例數，%)對照組3011．9±1．29．0±1．0?2．2±0．220(66．7)試驗組3311．6±1．110．3±1．1?1．3±0．132(96．6)t/χ21．0354．89121．83410．013P0．3050．0000．0000．002

*P<0.05與術后比較(配對t檢驗)

2.3 骨密度評估 治療前，2組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，試驗組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度明顯高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度與治療前差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應 2組至末次隨訪時均無嚴重不良反應出現。

表3 2組腰椎骨密度、左股骨粗隆間骨密度比較Table 3 Comparison of lumbar spine bone mineral density and bone mineral density in the left femur intertrochanteric between 2 groups 值)

*P<0.05與術前比較(配對t檢驗)

3 討 論

3.1 腰椎滑脫復位植骨內固定術后椎間融合特點 腰椎滑脫手術療效的關鍵為滿意的減壓、良好的植骨床、充分扎實的植骨及牢靠的固定，退行性腰椎滑脫術后療效又具有自身體點，多見于老年患者，尤其是老年女性，由于老年患者骨相關內分泌機能減退,骨細胞自然凋亡率高，骨合成代謝功能降低，成骨因子減少，從而使成骨能力下降，骨愈合減慢。老年患者活動力差，腰背肌力量減弱，組織修復能力差，致使骨愈合各時期恢復較晚，造成術后椎間愈合慢、延遲融合或不融合[7]。同時，患者常合并骨質疏松、骨量丟失，使骨的強度和硬度減弱，螺釘把持力降低，術后容易出現椎間隙塌陷[8]。在長期的臨床工作中發現，退變性腰椎滑脫患者術后下肢功能改善明顯，但部分患者殘存腰背部酸痛，活動量增加或負載增大時癥狀明顯，嚴重者出現活動受限，患者生活質量降低。考慮患者癥狀與骨質疏松、腰背肌力量減弱、身體平衡調價能力減低有關，尤其是與骨質疏松相關。

骨質疏松以骨強度減低、骨脆性增加為特征，其引起下腰痛機制可能為：骨量減少骨小梁的破壞，局部感覺神經受刺激；骨脆性增加，輕微外傷或外傷情況下出現輕微骨折，引起疼痛；骨質疏松與脊椎退行變關系密切，造成椎間盤退變、椎間變窄、脊柱椎小關節紊亂，腰椎失穩滑脫[9]，并引起腰痛，嚴重者出現脊柱側凸后凸，造成局部腰背肌張力異常，出現肌肉筋膜緣性腰背痛[10]。筆者認為骨質疏松可以造成腰椎失穩曲度改變、椎間隙塌陷、降低椎間融合效率、延長骨愈合時間，降低手術效果，腰椎滑脫術后需通過臨床治療骨質疏松，促進椎間融合、鞏固手術療效。

3.2 雙膦酸鹽類藥物對患者椎間融合效果的影響 雙膦酸鹽是近年發展起來的新型藥物，因其具有骨組織親和力及骨吸收抑制力被廣泛應用于臨床，是預防和治療骨質疏松癥、轉移性骨腫瘤、成骨不全、Paget病、高鈣血癥等疾病的新藥[11-12]。其機制為與骨羥磷灰石強力親和，抑制骨吸收，產生毒性腺苷類似物三磷酸，促使破骨細胞凋亡，改變活化骨基質；伊班膦酸鈉為第三代異環型含氮雙膦酸鹽，其抗骨質吸收作用是二代雙膦酸鹽的100倍，不良反應小，目前應用普遍，其能夠調節成骨細胞及破骨細胞的分化、增殖和活化過程[13]。文獻研究表明雙膦酸鹽作用于成骨細胞，減少其分泌破骨細胞刺激因子，能夠間接抑制骨吸收[14]。同時，雙膦酸鹽通過不抑制骨形成來減少骨更新而增加骨密度[15]。伊班膦酸鈉聯合鈣制劑治療骨質疏松，可以顯著提高患者的腰椎骨密度[16]。此外，骨質疏松患者骨痛癥狀應用伊班膦酸鈉后顯著減少[17]。

本研究結果顯示，隨訪時，試驗組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度明顯高于治療前，腰痛癥狀ODI評分、VAS評分明顯低于對照組。表明伊班膦酸除明顯提高患者骨量外，還對減輕骨質疏松性肌肉及腰背關節疼痛有顯著作用，可改善患者生活質量。這與既往文獻報道結果相一致[18-19]。此外，本研究腰椎滑脫復位融合術后應用伊班膦酸鈉椎間高度丟失明顯減小，椎間融合率顯著增加。這與伊班膦酸鈉和骨羥磷灰石結合競爭性抑制骨吸收、代謝后產生破骨細胞毒性腺苷類似物三磷酸造成破骨細胞細胞凋亡、活化骨基質促進鈣沉積有關；規律應用伊班膦酸鈉后破骨細胞造成植骨顆粒破壞吸收減少，椎間高度丟失相應變小，局部骨基質活化，鈣鹽沉積于植骨顆粒上促進其骨化重塑，從而促進了椎間融合過程。

綜上所述，腰椎退變性滑脫患者腰后路減壓復位椎間植骨融合內固定術后應用雙膦酸鹽類藥物伊班膦酸鈉可減少椎間高度丟失、促進椎間融合、改善腰背痛癥狀，具有顯著臨床意義。但本研究樣本量較小，需擴大病例數進一步評估臨床效果，還需基礎性實驗研究探討其藥理學機制。此外，長期應用雙膦酸鹽藥物有非典型骨折發生可能，故用藥過程中對出現大腿疼痛的患者應該密切隨診加強護理，以防止骨折的發生。

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Effectofibandronateonintervertebralfusionoflumbarspondylolisthesispatientsaftersurgery

YANG Jian-bo, YAN Guang-hui, ZHAO Lei, JIN Xian-hui, LI Peng-fei, ZHANG Qing-sheng

(DepartmentofBoneDisease，HarrisonInternationalPeaceHospital,HebeiProvince,Hengshui053000,China)

]ObjectiveTo investigate the effects of ibandronate on intervertebral fusion the lumbar spondylolisthesis patients underwent lumbar posterior decompression and interbody fusion and internal fixation.MethodsSixty-three cases of lumbar spondylolisthesis patients were underwent lumbar posterior interbody fusion and internal fixation. The patients were divided into experimental group and control group according to different postoperative drug use. The experimental group of 33 patients used 3mg ibandronate for 120 minutes by slow intravenous a week after surgery, every 3 months for 24 months. The control group of 30 patients did not use the application of ibandronate drugs. The two groups were evaluated on the low back pain Oswestry Dability Index(ODI) score, lumbago leg pain symptoms Visual Analogue Scale(VAS) score, bone density, X-ray and CT examinations before and at the last follow-up and the clinical symptom score, intervertebral height, fusion rate and bone mineral density were compared between the two groups.ResultsAt the end of the follow-up, pain ODI score and VAS score of two groups were significantly lower than those before operation, the experimental group was lower than the control group according to the ODI score and VAS score of the lumbago(P<0.05). The height of the intervertebral space of the 2 groups was smaller than that of the postoperative, the height of the intervertebral space of the experimental group was higher than that of the control group, loss of intervertebral height was less in experimental group, and the interbody fusion the rate of experimental group was higher than the control group(P<0.05). The bone mineral density of the lumbar spine and the bone mineral density of the left femur were higher in the experimental group than in the control group, the bone mineral density of the lumbar spine and the bone mineral density of the left femur were higher in the experimental group than those in the control group(P<0.05).ConclusionApplication of ibandronate can promote interbody fusion, improve the symptoms of low back pain after the posterior lumbar decompression and reduction and interbody fusion.

spondylolysis； spinal fusion； ibandronate

2017-07-27；

2017-09-05

衡水市科學技術研究與發展指導計劃(2016014103Z)

楊建博(1979-)，男，河北景縣人，哈勵遜國際和平醫院主治醫師，醫學學士，從事脊柱關節外科疾病診治研究。

R681.52

A

1007-3205(2017)11-1287-05

(本文編輯：趙麗潔)