面弓記錄的臨床規(guī)范化操作

吳國(guó)鋒

學(xué)習(xí)園地

面弓記錄的臨床規(guī)范化操作

吳國(guó)鋒

面弓； 鉸鏈軸； 規(guī)范化操作

口腔修復(fù)醫(yī)師都希望在義齒臨床初戴時(shí)能夠做到少調(diào)牙合甚至是不調(diào)牙合，但有時(shí)即便是一個(gè)后牙烤瓷單冠，修復(fù)體在石膏代型上明明咬合不高，但在患者口內(nèi)卻高牙合不少，不得不花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行調(diào)改，甚至磨改至裸露出金屬基底，那么問題到底出在哪？作者分析認(rèn)為是由于現(xiàn)有臨床流程中未能充分體現(xiàn)患者口頜系統(tǒng)個(gè)體化特征導(dǎo)致的。本文開篇舉例的臨床問題，看似只涉及到單個(gè)牙齒的牙合面形態(tài)問題，其實(shí)質(zhì)是由于其牙尖形態(tài)妨礙了患者下頜功能性運(yùn)動(dòng)[1-2]，患者整體口頜系統(tǒng)功能的協(xié)調(diào)性遭到了破壞，所以需要進(jìn)行相應(yīng)磨改以消除干擾。因此，良好的義齒修復(fù)需要臨床為技師提供更多的患者口頜系統(tǒng)信息[3-4]，而作者認(rèn)為面弓記錄鉸鏈軸關(guān)系是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化功能性義齒修復(fù)的第一步，也是必須的一步。本文將就面弓記錄的臨床操作過程進(jìn)行詳細(xì)圖解，并通過一個(gè)案例顯示其臨床重要性。

1 面弓的臨床作用

面弓最早由Snow(1899 年)發(fā)明，其原理基于Bonwill三角學(xué)說，記錄鉸鏈軸位時(shí)上頜牙弓(或頜弓)與其兩側(cè)髁狀突在三維空間上的位置關(guān)系，并可據(jù)此關(guān)系將上頜石膏模型準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移固定至牙合架上(圖 1)。轉(zhuǎn)移后的上頜模型與牙合架兩側(cè)髁球間的位置關(guān)系近似于患者上頜與兩側(cè)髁狀突間的真實(shí)位置關(guān)系，這樣就很好地在牙合架上“復(fù)制”了上頜牙弓(或頜弓)在患者口頜系統(tǒng)中的位置。由于口頜系統(tǒng)中下頜運(yùn)動(dòng)是相對(duì)應(yīng)于上頜進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)，面弓記錄既然確定了上頜石膏模型在牙合架上的具體位置，實(shí)際上也就為下頜模型模擬運(yùn)動(dòng)設(shè)置了“參照物”，所以面弓記錄使得牙合架能夠真實(shí)模擬患者真實(shí)的口頜系統(tǒng)情況。目前臨床存在的問題是，大多數(shù)情況下醫(yī)師未能為技師提供鉸鏈軸信息，所以技師只能按照牙合架廠家推薦的平均值牙合平面進(jìn)行石膏模型上架，其結(jié)果是所有患者的上頜牙頜模型都被固定在了牙合架上的同一個(gè)位置上，這樣牙合架也就失去了模擬患者的臨床作用。

圖 1 上頜牙弓與關(guān)節(jié)窩位置關(guān)系(水平面觀)

2 面弓記錄的臨床操作

市場(chǎng)上的面弓系統(tǒng)包括運(yùn)動(dòng)面弓和解剖面弓兩大類，但由于運(yùn)動(dòng)面弓價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，臨床上多用解剖面弓(圖 2)來記錄鉸鏈軸關(guān)系，下面即以Artex面弓系統(tǒng)(阿曼吉爾巴赫，德國(guó))為例,具體圖解面弓的臨床規(guī)范化操作過程(圖 3～22)。

圖 2 Artex面弓系統(tǒng)

圖 9 固定耳塞至兩側(cè)外耳道內(nèi) 圖 10 調(diào)整弓體與廠家推薦參考平面平行 圖 11 旋緊弓體中部定位螺絲

圖 12 鼻撐位置與受試者鼻背部緊密貼合 圖 13 旋緊鼻撐固定螺絲 圖 14 固定完成的面弓弓體

3 面弓的臨床應(yīng)用

患者雷某，女，27 歲，因36 牙行根管治療術(shù)要求行冠保護(hù)(圖 23)。第一次修復(fù)時(shí)醫(yī)師未用面弓記錄患者鉸鏈軸關(guān)系，而是直接根據(jù)牙合架廠家推薦的平均牙合平面上架(圖 24)，但是制作完成的36牙烤瓷冠臨床初戴時(shí)顯著高牙合，調(diào)牙合后牙合面部分瓷層被磨除，顯露出金屬基底材料(圖 25)，患者要求重新制作修復(fù)體。重新修復(fù)時(shí)作者采用面弓記錄法(圖 26)記錄患者鉸鏈軸關(guān)系，并據(jù)此將上下頜石膏模型轉(zhuǎn)移固定至牙合架上(圖 27)，由此制作出的36烤瓷冠在患者口內(nèi)咬合良好(圖 28)，僅作少許調(diào)改，患者表示效果滿意。

圖 21 旋松弓體中部定位螺絲并取下面弓 圖 22 完成后面弓水平面觀 圖 23 患者修復(fù)前36牙口內(nèi)照

圖 27 第二次修復(fù)時(shí)采用面弓個(gè)體化上架 圖 28 重新制作的36烤瓷冠咬合良好

分析比較前后2 次石膏模型在牙合架上的位置差異(圖 29，白線為牙合架廠家推薦的平均值平面位置，黃線代表牙頜模型的牙合平面，星形圖案代表36牙近頰尖的位置，虛線同心圓心為牙合架的髁球幾何中心)，可以明顯觀察到平均值法上架的模型牙合平面明顯低于面弓法，這就意味著該患者真實(shí)牙合平面位置其實(shí)與廠家建議的位置存在較大差異；此外，平均值法模型上36牙牙尖位置也更加遠(yuǎn)離牙合架髁球(同心圓半徑更長(zhǎng))，這就意味著當(dāng)牙合架模擬患者作同樣角度下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)該牙尖運(yùn)動(dòng)的軌跡圓弧長(zhǎng)度遠(yuǎn)大于真實(shí)情況，技師據(jù)此制作的牙尖形態(tài)較實(shí)際情況更高更陡，所以第一次制作的牙冠在患者口內(nèi)需要進(jìn)行大量調(diào)改。

圖 29 2種方法鉸鏈軸的差異比較

[1] Gysi A. The problem of articulator[J]．Dent Cosmos, 1910, 52(2): 148-169.

[2] McNeil C. History and evolution of TMD concepts[J]．Oral Surg Oral Med Oral Oral Radio Endod, 1997, 83(1): 51-60.

210008， 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院

(收稿： 2017-07-10)