羥考酮聯合舒芬太尼用于剖宮產術后靜脈鎮痛的隨機對照研究

聶晶晶，黃紹強，劉宇琦

復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海 200011

·短篇論著·

羥考酮聯合舒芬太尼用于剖宮產術后靜脈鎮痛的隨機對照研究

聶晶晶，黃紹強，劉宇琦*

復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海 200011

目的探討羥考酮聯合舒芬太尼用于剖宮產術后靜脈鎮痛的臨床療效。方法選擇60例行擇期剖宮產術的單胎初產婦，按隨機數字表法分為羥考酮聯合舒芬太尼組(OS組)和舒芬太尼組(SF組)。所有患者均采用腰硬聯合阻滯，術后采用患者靜脈自控鎮痛(PCIA)。鎮痛泵配方：OS組為羥考酮50 mg+舒芬太尼50 μg+雷莫司瓊0.3 mg，SF組為舒芬太尼100 μg+雷莫司瓊0.3 mg。藥液均用0.9%氯化鈉溶液配至100 mL，持續劑量1 mL/h，沖擊劑量 2 mL，鎖定時間為10 min。于術后6 h、12 h和24 h記錄隨訪活動時切口疼痛評分(NRS-M)、靜息時切口疼痛評分(NRS-R)、宮縮痛評分(NRS-U)、鎮痛泵藥物消耗量、患者滿意度評分及不良反應的發生情況。結果OS組患者在各時點的NRS-M、NRS-R、NRS-U均低于SF組，按壓次數及鎮痛藥的消耗量也低于SF組(P<0.05)。SF組術后惡心發生率高于OS組(P<0.05)，嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、眩暈發生率兩組差異無統計學意義。結論剖宮產術后采用羥考酮聯合舒芬太尼行PCIA效果優于單獨使用舒芬太尼，且不增加不良反應。

剖宮產術；患者自控鎮痛；羥考酮；舒芬太尼

剖宮產術后常規使用大劑量催產素，可促進子宮恢復和減少產后出血，但伴隨較強的宮縮痛[1]。因此，切口痛之外，宮縮痛也是術后疼痛之一。盡管目前采用了多模式鎮痛，但剖宮產術后疼痛依然控制不佳。

舒芬太尼是特異性μ受體激動劑，易誘發惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等不良反應[2]。鹽酸羥考酮是由阿片生物堿蒂巴因衍生物制成的半合成阿片類藥物，鎮痛作用可能與μ、κ受體有關[3-5]，能夠顯著減少內臟疼痛[6]。羥考酮已被廣泛用于治療術后疼痛、慢性疼痛及嚴重的惡性疼痛[7]。然而通過靜脈滴注的方式用于剖宮產術后鎮痛的效果并不明確。因此，本研究擬探討羥考酮聯合舒芬太尼用于剖宮產術后靜脈自控鎮痛(PCIA)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2015年5月于復旦大學附屬婦產科醫院就診的60例初產產婦，在腰硬聯合麻醉下擇期行子宮下段橫切口剖宮產手術。入組標準：美國麻醉醫師協會(ASA)評分Ⅰ或Ⅱ級。60例孕周≥37周，單胎，年齡20～45歲，身高155～175 cm，體質量60～90 kg，手術時間約1 h。排除標準：有嚴重內科并發癥，包括子癇前期、妊娠合并糖尿病、妊娠合并貧血、妊娠合并心臟病；術前48 h內服用或近期正在服用阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物；術中改變麻醉方式者，術中麻醉平面不足需要硬膜外加局麻藥患者；不能配合使用數字疼痛評分法(NRS)評分的患者。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 隨機分組 60例產婦按隨機數字表法分為2組：羥考酮聯合舒芬太尼組(OS組)和舒芬太尼組(SF組)。鎮痛泵配方OS組為羥考酮50 mg+舒芬太尼50 μg+雷莫司瓊 0.3 mg;SF組為舒芬太尼100 μg+雷莫司瓊0.3 mg。每組藥物使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。采用患者自控靜脈鎮痛(PCIA)：持續劑量1 mL/h，沖擊劑量2 mL，鎖定時間10 min。本研究由計算機產生2套各30例隨機用藥編號，編碼形成后采用文件形式予以確定，密封后由配制藥物者保存。通過計算機隨機選取試驗藥物編號，根據編號配制試驗藥物，均為無色透明液體，手術結束時交與麻醉操作者接術后鎮痛泵，配制藥物者不參與任何其他操作及數據收集。數據分析完畢后揭盲。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后左傾15°仰臥位，開放靜脈后以20 mL/min的速度滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶)500 mL，使用S/5 麻醉監護儀(GE, Finland)監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度。左側或右側臥位L2～3行腰硬聯合麻醉，26號穿刺針斜面朝頭端，使用等比重羅哌卡因13～15 mg，用腦脊液稀釋至2.5 mL，注射至蛛網膜下腔，15～30 s注射結束。蛛網膜下腔阻滯成功后留置硬膜外導管，患者恢復左側15°平臥位。溫度感覺阻滯平面達T4后開始行剖宮產手術。若發生低血壓[平均動脈壓低于基礎值的20%或低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，靜脈滴注去氧腎上腺素50 μg；若出現心動過緩(心率<50次/min)靜脈給予阿托品0.5 mg。胎兒娩出后給予縮宮素20 U靜脈緩慢滴注。手術結束前15 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg+雷莫司瓊0.3 mg。手術結束后拔除硬膜外導管。靜脈連接患者自控鎮痛泵(AM330, ACE Medical, Gyeonggi-Do, Korea)。若患者術后鎮痛不足(NRS>5分)，告知患者按壓鎮痛泵，不再給予額外鎮痛藥。術后常規使用縮宮素20 U靜脈緩慢滴注。

1.4 術后隨訪 由不參與任何操作的研究者記錄術后6 h、12 h和24 h隨訪活動時切口疼痛評分(NRS-M)、靜息時切口疼痛評分(NRS-R)、宮縮痛評分(NRS-U)。NRS評分：“0”代表不痛，“5”代表中等疼痛，“10”代表無法忍受的疼痛。能明確定位來源于腹壁切口的刀割樣或燒灼樣疼痛為切口痛；下腹部定位不明確的，陣發性隱痛、脹痛或絞痛為宮縮痛。同時記錄各時間點自控鎮痛按壓的次數、鎮痛藥物的消耗量，以及頭暈、嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。術后24 h記錄患者滿意度評分，滿意度分為4級：非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度以非常滿意及滿意患者所占比例計算。

2 結 果

2.1 一般資料的比較 SF組有1例患者因數據丟失退出研究，OS組2例患者拒絕進行疼痛評分。最終對SF組29例、OS組28例患者數據進行分析。結果(表1)表明：兩組患者基線資料身高、體質量、年齡、體質指數(BMI)、孕周、手術時間比較差異均無統計學意義。

表1 兩組患者基線資料的比較

BMI：體質指數

2.2 術后NRS評分的比較 結果(表2、表3)表明：術后6、12、24 h，OS組NRS-R、NRS-M、NRS-U評分明顯低于SF組(P<0.05)。

2.3 兩組患者PCIA使用情況的比較 結果(表4)表明：術后6、12、24 h時，OS組PCIA單次注射次數和PCIA藥物的總消耗量明顯少于SF組(P<0.05)。

表2 兩組患者切口疼痛評分(NRS)的比較

NRS-R ：靜息時切口疼痛評分；NRS-M：活動時切口疼痛評分.*P<0.05與SF組相比

表3 兩組患者宮縮疼痛NRS評分的比較

*P<0.05與SF組相比

2.4 兩組患者不良反應發生率的比較 SF組有5例患者術后0～6 h發生惡心，OS組無患者發生惡心。兩組患者0～6 h惡心發生率差異有統計學意義 (P<0.05)。術后兩組均無患者發生嘔吐、皮膚瘙癢或呼吸抑制，OS組1例發生眩暈，SF組無患者發生眩暈，差異無統計學意義(表 5)。兩組患者滿意等級分布情況見表6，兩組差異有統計學意義(P=0.038)。OS組滿意度為96.5%，明顯高于SF組(78.6%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者PCIA使用情況的比較

*P<0.05與SF組相比

表5 兩組患者不良反應發生率的比較 n(%)

表6 兩組患者鎮痛滿意度的比較 n(%)

3 討 論

近年來，關于羥考酮在術后鎮痛的研究主要涉及腹腔鏡膽囊切除術、脊柱手術等[8-9]，目前尚缺乏羥考酮聯合舒芬太尼用于剖宮產術后靜脈鎮痛的研究。研究表明，羥考酮與嗎啡的效價比是1∶1[10]，舒芬太尼與嗎啡的效價比是1 000∶1[11]。因此，本研究采用1∶1 000為羥考酮與舒芬太尼的效價比，即1 mg注射用羥考酮等效于1 μg舒芬太尼針劑。

本研究表明，OS組子宮收縮NRS評分低于SF組，說明羥考酮能較好地緩解子宮收縮引起的疼痛。主要原因是羥考酮具有κ受體激動作用[12]，在緩解內臟疼痛方面相比舒芬太尼更為有效。無論患者處于休息或下床活動狀態，OS組患者切口疼痛的NRS評分低于SF組。結果說明羥考酮聯合舒芬太尼對切口痛的緩解效果也好于單獨使用舒芬太尼。這可能由于OS組患者宮縮疼痛緩解后，舒適度提高，從而使得患者的切口痛評分也較低。

本研究中，OS組6、12、24 h PCIA鎮痛藥物累計消耗藥量較SF組少，說明OS組鎮痛效果優于SF組。Kalso等[13]認為相比較于嗎啡，羥考酮能快速和持續較長時間地緩解疼痛。因此，羥考酮長效持續鎮痛能減少PCIA中阿片類藥物的消耗。

有研究[14]比較了腹腔鏡下膽囊切除術后采用羥考酮或芬太尼的鎮痛作用后發現，盡管累積PCIA劑量在羥考酮組低于芬太尼組，但術后羥考酮組惡心的發生率高于芬太尼組，這與本研究的結果不一致。本研究中，SF組5例患者發生惡心，而OS組未發生惡心、嘔吐，推測由于μ激動效果會引發惡心等胃腸道反應，而羥考酮的μ受體親和力弱于舒芬太尼[8]，所以OS組的惡心嘔吐發生率較低。

阿片類藥物在哺乳患者中的應用仍存在爭議。Baka等[15]發現，剖宮產術后接受PCIA鎮痛的患者進行母乳喂養時，母乳中嗎啡的濃度非常小，因此對新生兒較為安全。另外由于羥考酮清除率為0.7～0.8 L/min，消除半衰期為2～3 h[8]，因此乳汁分泌時，羥考酮的血液濃度已很小，乳汁濃度則更小，故而安全性較高。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究中并未單獨使用羥考酮作為術后鎮痛藥物而是復合舒芬太尼，主要是考慮到實際臨床應用中一般較少單獨使用羥考酮作為術后靜脈自控鎮痛。其原因包括羥考酮費用昂貴及κ受體的鎮靜作用，患者易發生眩暈、嗜睡等不良反應。其次，本研究為單中心研究，且研究對象僅為擇期剖宮產的單胎初產產婦，結論推廣到一般人群尚需進一步研究。此外，本研究中，無論患者處于休息或下床活動狀態，OS組患者切口疼痛的NRS評分均低于SF組，這可能表明舒芬太尼與羥考酮的效價比定為1 000∶1不準確，需要進一步的研究。

綜上所述，羥考酮聯合舒芬太尼用于剖宮產術后患者自控鎮痛的效果確切，優于舒芬太尼單獨使用，且不增加不良反應。

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Effectobservationofpatient-controlledintravenousanalgesiausingoxycodonecombinedwithsufentanilaftercesareansection：arandomizedcontrolledtrial

NIE Jing-jing, HUANG Shao-qiang, LIU Yu-qi*

Department of Anesthesiology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China

Objective： To explore the effect of patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) using oxycodone combined with sufentanil on cesarean section patients.MethodsSixty elective cesarean section patients were randomly divided into two groups: SF group (sufentanil 100 μg and ramosetron 0.3 mg), OS group (sufentanil 50 μg, oxycodone 50 mg, and ramosetron 0.3 mg). All patients were

combined spinal-epidural anesthesia, and applied with PCIA after surgery. Making 0.9% sodium chloride solution to 100 mL, continuous dosage 1 mL/h, pulse dosage 2 mL, the time was 10 min. Numerical pain scores of somatalgia at rest(NRS-R) or movment(NRS-M), numerical pain scores of uterine contraction(NRS-U) , patient-controlled intravenous analgesia doses, and side effects were assessed at 6 h,12 h and 24 h after the operation.ResultsAt the time points of 6,12 and 24 h after surgery, the scores of NRS-M, NRS-R, and NRS-U in OS group were lower than those in SF group. Times of bolus and accumulated drugs consumption in OS group were less than those in SF group (P<0.05).The incidence of nausea in SF group was higher than that in OS group (P<0.05). There was no significant difference in the incidences of vomiting, dizziness, pruritus or respiratory depression between the two groups.ConclusionsOxycodone combination with sufentanil in patient-controlled intravenous analgesia may be more effective and without increasing side effects compared with sufentanil alone after cesarean section.

cesarean section; patient controlled analgesia,; oxycodone; sufentanil

2016-12-11接受日期2017-09-22

聶晶晶，主治醫師.E-mail: jingjingjingnie@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel:021-63455050-8479, E-mail: yukianesth@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161146

R 614

A

[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍