新型農村合作醫療中政府監督部門與定點醫療機構的混合博弈分析

伊西超　方金

[摘要]運用博弈論模型，構建政府監管機構與新型農村合作醫療定點醫療機構的混合博弈監督模型。結果顯示：罰款力度、新農合醫療機構信用損失、超額收益、政府潛在損失、監督成本和風險偏好是影響新農合醫療機構健康發展的關鍵因素。為此，提出加大政府監管力度、強化新農合醫療機構信用建設、規范基金的使用和補償及完善社會監督體系等對策建議。

[關鍵詞]新型農村合作醫療；政府監管；混合博弈論

[中圖分類號]F840

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-3283（2017）09-0120-04

一、引言

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度， 到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。自2003年新型農村合作醫療正式實施以來，優越的制度設計使其在農村得到了巨大的發展，至2016年底，全國參合覆蓋率高達989%以上。在此背景下，各地定點醫療機構得到了長足發展，但在這繁榮的背景下仍然隱藏著監管不力導致的道德風險。目前，大量的學者運用定性或定量的方法對此展開了研究，為政府監管做出了巨大貢獻。

國外學者對中國新農合做了一系列研究，Robert.C認為，相對于其他領域的監管來說，醫療保險的監管更為復雜，根本原因在于對于醫療領域的專業性難以選擇最優的監管方式[1]。Blumenthal（2005）則研究了鄉村醫生的行為，他們發現鄉村醫生為了增加他們的利潤，經常低價購買假的或過期的藥再以較高的官方價格賣給病人。由此可見政府監管的重要性。

目前，國內對新農合的監管及博弈分析越來越豐富。楊金俠（2006）提出當前醫療機構存在著過度診療、過度用藥等不規范行為，很大程度上促使了醫療費用的過度增長。他認為對醫療機構的監管重點應放在規范定點醫療機構的行為上，通過控制醫療服務費用和提高醫療服務質量和水平兩個方面入手，加強對定點醫療機構的行為監管[2]。朱朝霞（2009）認為盡管醫療費用第三方支付的方式會在一定程度上解決逆向選擇的難題，但新農合管理機構也就是政府機構、定點醫療機構和參合農民之間存在著嚴重的信息不對稱，道德風險仍難以避免。

楊紅燕（2007）基于博弈論的分析基礎，并在對2004—2006年全國4省新型農村合作醫療運轉狀況的調查資料進行分析后，認為地方政府的利益分化和信息不對稱導致了政策執行中出現基層政府管理部門的道德風險和各級地方政府間的不平等博弈。孟宏斌（2007）以博弈論為基礎，認為農民作為需求方，定點醫療機構作為供給方，政府作為監管方，構成三方博弈模型。每個利益相關主體均在既定的條件下追求自身利益最大化，于是在資金來源、籌資比例、預期效應等方面就形成了利益最大化目標下的博弈困境。能否有效權衡利益各方相關主體的力量對于道德風險的規避至關重要[3]。

王曉虎（2009）等在其《新農合中監管機構與定點醫療機構間的監管博弈分析》一文中通過博弈模型得出新農合監管博弈中監管成本、監管成功概率、監管成功所獲得的激勵、對違規的罰金和定點醫療機構的違規收益這五個因素對監管的影響，可以說這些因素直接或間接影響和制約著新農合的醫藥費用[4]。

綜上所述，隨著近幾年新農合的快速發展，在其運行及監督過程出現了許多問題，這些問題在目前的發展勢頭下被掩蓋下來，但隨著時間的推移和基層組織的不善經營必將浮出水面。這些問題已經引起了國內外眾多學者的高度重視，其中，博弈論研究方式以其簡單高效的研究方式，為新農合的健康發展做出了重要貢獻，本文就博弈分析來研究新農合運行中政府監督機構對基層定點醫療機構的監督的重要性。

二、政府監督部門與定點醫療機構監督博弈機理分析

博弈論（Game Theory）又名對策論，現代數學的一個新分支，也是運籌學的一個重要學科，是研究具有斗爭或競爭性質現象的數學理論和方法。博弈論考慮游戲中個體的預測行為和實際行為，并研究它們的優化策略博弈論。其決策思想是：要切記對方總是用不利于我們的行動方案來對付己方而使己方不利，己方只能從不利的情況中尋找最好的結果，從而使雙方都找到最佳行動方案——占有策略，即雙方在平等的對局中各自利用對方的策略變換自己的對抗策略，達到取勝的目的。

目前，博弈論廣泛運用到軍事、經濟、政治等熱門領域。本文在借鑒學者的研究基礎上將博弈論運用到新農合定點醫療機構與政府監督機構的研究中，以期找到雙方的納什均衡點，尋找均衡點的影響因素，改變這一影響因素，打破均衡，使均衡點向有利的方向變化，從而形成新的均衡，使定點醫療機構的行為得到改善。

就本文博弈雙方政府與新農合定點醫療機構而言，雙方均為理性的經濟人，在維持各自健康持續發展的前提下都追求利益最大化。從定點醫療機構角度出發，為了追求最大利潤及獲得超額利潤，機構內部會發生違規操作，在制度的模糊邊界上打擦邊球，亂開方、亂用藥、濫檢查、過度醫療導致醫療費用不合理增長，從而獲得了超額利潤。因此，醫療機構會盡可能脫離政府監督部門的監督，在監督與不監督中與監督部門進行博弈。同樣的，政府監督部門為了獲得正常的收益和維持政府公信力會進行不定期的檢查，為此會付出巨大的監督成本，為了節約監督成本政府會減少監督次數，而這也給了定點醫療機構違規操作的機會，因此政府監督會在有限的次數里加大監督力度以期在有限的成本里獲得最大的博弈優勢。但事實往往是定點醫療機構會抓住政府這一心態，在監督空窗期里獲取超額利益的同時損害政府形象，給新農合制度抹黑。

關于博弈關系的形成原因為博弈雙方的信息不對稱，政府部門一直以來以事后監督而飽受群眾詬病，在定點醫療機構的監督中政府往往只是起到威懾作用，在定點醫療機構發生丑聞或者接到群眾舉報時才會采取監督行動。滯后的監督方式雖然取到了一定的效果，獲得了罰款，對違規機構進行了處罰，但在如今自媒體如此發達的時代，這無疑對新農合的形象產生了潛在的影響。而政府自身的信息來源十分有限，且下層定點醫療以機構一旦與本級政府形成某種默契，上級監督單位在對真實情況不了解的情形下往往會選擇相信下級政府，而這也往往是新農合滋生腐敗的原因。政府對信息真偽的錯誤判斷以及新農合只為了自身利益而采取的違規操作，與極力掩蓋自己信息的做法形成了雙方博弈的關系。

三、政府與新農合定點醫療機構博弈中的行為選擇：混合戰略納什均衡

政府監督部門與地方政府間的利益博弈表現為政府監督部門期望獲得更多的收益使得醫療資源得到最合理、優化的配置，定點醫療機構則期望在政府監督缺位的情況下獲得更多的超額收益。為此，通過構建博弈模型對影響兩者行為選擇的因素進行分析，得出雙方在新農合中的博弈行為選擇。

（一）博弈模型的基本假設

1.博弈規則是博弈雙方知曉的且公開、透明，雙方同時進行決策，沒有先后之分，即政府選擇是否監督與定點醫療機構選擇是否違規操作是同時發生的且雙方互不知情，博弈方對對方行為不了解，存在信息不對稱問題。

2.政府監督部門和定點醫療機構都是理性的，定點醫療機構以追求自身利益最大化為目標，政府監督部門以維護自身形象、維持新農合的健康穩定為目標。

3.博弈的參與方有兩個，一方為政府監督部門，它的策略有兩種，即“監督”與“不監督”；博弈的另一方為新農合定點醫療機構，它的策略也有兩種，即“違規操作”和“不違規操作”。

4.博弈雙方是不存在相互傳遞信息行為的，在政府監督部門監督定點醫療機構的行為過程中，只要定點醫療機構存在違規行為就會被監督部門發現。

5.違規行為被發現后會對定點醫療機構進行相應的經濟懲罰，同時也會造成信用損失及潛在的損失。

6.若不進行監督，政府會在違規事件曝光后降低政府公信力，因此必須監督。

（二）建立博弈模型的支付矩陣

建立支付矩陣可以形象地反映出博弈過程中政府監督部門和定點醫療機構雙方采取不同策略時的收益和支出情況。為此，我們為博弈雙方設定相應的參數如下：

假設，定點醫療機構存在亂開藥方、小病大治等違規行為，且未被監督部門發現則獲得超額收益K，但這種行為患者會在比較中發現，進而會對政府產生不滿，使得政府存在潛在損失W。而一旦被政府監督部門查獲，則不僅會被沒收違規所得，同時會造成信譽損失L。而如果按正規流程操作，不存在違規行為，則獲得正常收益I。同樣的若政府進行監督則需要付出聘請專門人才、行政管理費用、走訪調查等費用，而這些成本我們假設為C。若不檢查，則不會發現違規行為，政府只能獲得正常的定點醫療機構帶來的收益，我們假設為R。在醫療機構進行違規操作時，醫療機構自身會有一個尺度來對自身行為進行衡量，我們稱之為風險偏好，假設為λ，當λ>1我們定義為風險喜好性，此時醫療機構會趨向違規；λ=1認定為風險中性型，此時，違規與否在醫療機構看來并無區別；λ<1 為風險規避型，這種情況下醫療機構會在風險壓力下選擇正規操作。本文研究重點為醫療機構會努力追求超常收益K，而政府為了控制財政開支會盡量節省監督成本C。

（三）構建博弈模型支付矩陣

根據上述假設，在博弈雙方均為理性且知曉對方行為及后果的條件下建立支付矩陣如表1：

如表1所示，支付矩陣各組中前半部分為政府監督部門收益，后半部分為醫療機構收益。假設政府監督部門監督的概率為x，則不監督的概率為1-x；同時假設定點醫療機構違規操作的概率為y，那么其不違規操作的概率為1-y。假定（R+F-λC）-（R-W）>0即λC

（四）混合博弈模型Nash均衡點的確定

我們用支付等值法確定Nash均衡點，定點醫療機構確定最佳檢查概率x*讓定點醫療機構違規操作與不違規操作時的期望收益值相等。

我們假設定點醫療機構違規操作時的期望收益值為π1，不違規操作時的期望收益為π2，即當π1=π2時可得x*。由支付矩陣聯立方程可得：

π1=x（I-F-L）+（1-x）（ I+λk） =-x（F+L+λk）+I+λk

π2=xI+（1-x）I=I

令π1=π2，得：-x（F+L+λk）+I+λk= I，變式可得：

x*=λkλk+F+L①

同理可得，定點醫療機構確定y*，使得監督機關監督與不監督的期望收益相等。我們假設定點醫療機構違規操作時的期望收益值為E1，不違規操作時的期望收益為E2。由支付矩陣聯立方程可得：

E1=y（R+F-λc）+（1-y）（R-λc）=R+yf-λc

E2=y（R-W）+ （1-y）R=R-yW

令E1=E2，得R+yF-λc= R-yW，變式可得：

y*=λcF+W②

由 ①、②可得博弈均衡點為（λkλk+F+L，λcF+W）

（x*，y*）是政府監督部門與定點醫療機構行為選擇博弈的混合戰略Nash均衡點，對應著博弈雙方的最佳行為選擇即監督機關有λkλk+F+L×100%的概率選擇檢查，定點醫療機構有λcF+W×100%的概率選擇違規操作。在這一點上，在博弈對方行動不變的情況下，政府監督部門與定點醫療機構僅靠改變自己的行為選擇不會增加自身收益，博弈的最終結果是雙方都沒有積極性打破這種均衡。

（五）博弈點的影響因素分析

政府監督部門與定點醫療機構的博弈的過程代表了新農合的不斷優化健康發展的過程。本文中，我們假設政府監督區間為VS，醫療機構違規操作區間為VU。

當定點醫療機構的違規行為概率小于y*，政府花費成本C進行監督的是無效率的；一旦違規概率大于 y*，那么政府必須采取有效的監督才能保證違規行為的杜絕。因此。 Vs={y|y∈（y*，1）}是政府部門的監督空間。同理可得，定點醫療機構會根據政府監督部門的監督力度來選擇是違規操作還是不違規執行，其選擇違規操作的空間為VU={x|x∈（0，x*）}。當政府的監督概率大于 x*，醫療機構會選擇不違規操作，當政府的監督概率小于 x*，醫療機構則會冒險違規來換取超額收益K。

對x*=λkλk+F+L求偏導數，求出 x*與各影響參數之間的函數關系，根據結果可知F、L與 x* 呈負相關；λ、K與x* 呈正相關。這一結果表明，要縮小x*，也就是縮小定點醫療機構的違規操作空間，應降低減小 λ、K，即改變醫療機構尋求超額收益的觀念降低風險意愿；同時，應該增大F、L，即加大對違規操作的懲罰力度，以及增加信譽損失。

同理可得，通過對y*=λcF+W求偏導數，得出 λ、C與 y* 成正相關關系，而 F、W與 y*成負相關關系。這說明，若要減少y*，應該降低醫療機構風險偏好λ，減小監督成本C，提高監督效率；增大F，即加大對違規操作的懲罰力度。

（六）優化博弈均衡點的途徑

通過上述分析可以發現，影響均衡點（x*，y*）的因素主要有超額收益K，罰款F，監督成本C，潛在損失W，信譽損失L及風險偏好系數λ。這些因素圍繞著均衡點進行博弈從而影響著雙方的行為，進而影響到新農合的發展。

我們從數理分析中可以發現，若想保證新農合的健康發展，必須做到，斬斷獲取違規操作收入的途徑，加大違規處罰力度，減少信譽損失和潛在的損失；另外，要降低監督成本，提高監督效率，降低違規操作的風險偏好。

本文的數理分析與現狀結合對新農合中政府與定點醫療機構的行為做出了對策建議。

四、完善新農合定點醫療機構監督機制的對策建議

（一）完善法律法規，加大懲處力度

由于新農合實行的時間尚短，仍處在一個發展上升期，相關法律法規的建設更是滯后于新農合發展現狀，這一局面造成新農合政府監管方面缺少強有力的法律支撐，監管的力度和效果大打折扣。在今后的立法中，應加大對違規操作的懲治力度，降低定點醫療機構的違規收益，一旦發現對該定點醫療機構違規操作在進行經濟出發的同時對其進行降級處理[6]。在監管立法當中要改變單一監督的不利局面，明確衛生部門、審計部門、民政等多個監督部門協調監管的責任，進而形成合力。

（二）建立定點醫療機構信息披露機制

監管機構對定點醫療機構的信息度越高，其監管的成功率越高，則定點醫療機構違規的可能性會降低。監管機構應建立一個完善的信息系統，對定點醫療機構的醫療衛生服務行為進行公開披露。這樣，定點醫療機構道德風險行為信息優勢由于這樣一種信息披露與評價機制的存在得到弱化，新農合中雙方的地位得到均衡。

通過開設舉報電話和網絡監督平臺、聘請社會監督員以及其他投訴途徑獲取社會人士對新農合定點醫療機構的意見， 安排專業工作人員受理日常的投訴和舉報，及時對舉報事項進行檢查、核實。一經查實的違規行為給予舉報人相應的獎勵。通過多種渠道擴大新農合的社會監督路徑，并有針對性地解決問題[7]。

（三）加強監管機構內部建設，降低監管成本

監管博弈均衡的分析可以看出，監管成本是影響監管機構進行策略選擇的關鍵因素之一。因此要在有限的成本里做到最好，需要做到以下幾點：首先，加強新農合監管隊伍建設，監管人員應具有較高的政治素質，避免在監督過程中被腐蝕。其次，監管人員要具有極高的專業技術水平，增加監督審核技能，提高監管質量，加強新農合政策、經辦業務的培訓。提高監管人員的準入門檻，監管人員必須精通政策、精通業務，提升監管人員的專業知識水平，使其能從專業角度處理和解決監管過程中出現的問題。完善監管機構內部激勵和考核機制，提高新農合監督管理隊伍內在動力和監管效率，在有限的監督成本里獲得最大的監督收益[8]。

（四）降低違規風險偏好

注重提高定點醫療機構管理及專業醫護人員的素質，樹立正確的價值觀和職業觀，增強醫務工作者的自律能力，自覺規范行醫行為，遵守職業道德，提高醫療衛生服務水平。政府主管部門要定期對醫療機構的監督管理和審核，加強宣傳教育，重視違規操作對醫療機構的信譽損失，降低違規風險偏好。

[參考文獻]

[1]ROBERT C.Clark：Why Does Health Care Regulation Fail.Maryland Law Review 41Md.L.Rev.1（1981-1982），Hein Online.

[2]楊金俠， 李士雪.對新型農村合作醫療定點醫療機構不規范行為監管的思路探討[J].中國衛生經濟， 2006（5）.

[3]孟宏斌.新型農村合作醫療籌資機制與利益相關主體博弈研究[J].中國農業大學學報（社會科學版），2007（1）.

[4]王曉虎.新農合中監管機構與定點醫療機構間的監管博弈分析[J].中國衛生事業管理，2009（26）.

[5]李升.型農村社會養老保險籌資主體利益均衡的博弈分析[J].生產力研究，2012（1）.

[6]李向東.新農村合作醫療面臨的困難及對策建議[J].中國衛生事業管理，2006（1）：50—51.

[7]李中義，李淑賢.農村合作醫療中的道德風險分析及控制[J].經濟經緯，2010（5）.

[8]戴冰祎， 吳永浩.建立醫保監控系統，加強醫保誠信監管[J].天津社會保險， 2013（3）：29-30.

（責任編輯：顧曉濱馬琳）