以認知障礙為首發表現的隱球菌性腦膜炎1例報告

毛玲艷， 唐妍敏， 丁 晶， 汪 昕

復旦大學附屬中山醫院神經內科，上海 200032

·病例報告·

以認知障礙為首發表現的隱球菌性腦膜炎1例報告

毛玲艷， 唐妍敏， 丁 晶， 汪 昕*

復旦大學附屬中山醫院神經內科，上海 200032

隱球菌性腦膜炎；認知障礙；腦積水

隱球菌具有嗜神經性，最常侵犯中樞神經系統。隱球菌性腦膜炎是新型隱球菌感染腦膜和腦實質所致中樞神經系統亞急性或慢性炎癥的疾病，是中樞神經系統最常見的真菌感染。近年來，隱球菌感染有明顯上升的趨勢，患者病死率高，全球疾病負擔大[1-2]。世界范圍內，長期應用免疫抑制劑、免疫缺陷、嚴重創傷、全身慢性消耗性疾病的患者更易受到隱球菌感染[3]，而中國免疫功能正常人群隱球菌感染率更高[4]，可能與個體易感性有關。有研究[5-6]提示，葡萄糖醛酸木糖甘露聚糖(GXM)及補體系統在其中發揮了作用。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，女性，50歲，因“記憶力下降伴行走不穩1周”于2015年11月18日入院。患者2015年11月12日起無明顯誘因下出現記憶力下降，時間定向障礙，伴行走不穩。癥狀進行性加重。既往偏頭痛史30余年。30年前患肺結核史，藥物治療后痊愈。否認高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及特殊疾病史；否認手術、外傷、輸血史；既往有青霉素及磺胺類過敏，否認其他藥物、食物過敏史；否認煙酒等不良嗜好；否認貓、狗及鳥類接觸史。入院神經系統檢查提示神志清楚、語言流利、略欣快，對答切題，查體配合；高級皮質功能減退；顱神經檢查未見明顯異常；四肢肌力、肌張力、腱反射對稱正常；雙側病理征未引出；雙側深淺感覺對稱正常；右側指鼻試驗可完成，左側指鼻試驗完成差；雙側跟膝脛試驗欠穩準，閉目難立征(+)，直線行走不能；頸軟，腦膜刺激征(-)。心理測試提示思維表達條理欠清，即刻記憶減退，定向有一定困難，情感反應較幼稚，畫鐘試驗1分，簡易智力狀態檢查量表(MMSE)12分(高中文化)，存在片段幻覺妄想。

1.2 實驗室檢查 入院后未見明顯發熱。血液檢查提示血清隱球菌莢膜抗原陽性；T細胞斑點檢測(T-SPOT)A 15, B 20；抗核抗體顆粒1∶100，余自身抗體未見異常；巨細胞病毒IgG>500 U/mL，風疹病毒IgG 98.3 U/mL，巨細胞病毒IgM、風疹病毒IgM、單純皰疹病毒、EB病毒、弓形蟲抗體均陰性；血常規、肝腎功能、電解質、離子濃度、出凝血、糖代謝、血脂、同型半胱氨酸、心肌肌鈣蛋白T (cTnT)、腦鈉肽(BNP)、乙肝兩對半(乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體)、艾滋病病毒(HIV，Ag/Ab)、梅毒初篩試驗(RPR)、腫瘤標志物、甲狀腺功能、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率、維生素B12、葉酸均未見明顯異常。行腰椎穿刺術測量腦脊液初壓140 mmH2O(1 mmH2O=0.01 kPa)，末壓90 mmH2O；腦脊液無色透明，紅細胞計數6/mm3，白細胞計數128/mm3(單核細胞0.77、多核細胞0.23)，蛋白3.14 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)，葡萄糖2.2 mmol/L(同期血糖8.5 mmol/L)，氯化物115.0 mmol/L，乳酸脫氫酶44.0 U/L，血清腺苷脫氨酶(ADA)16.0 U/L，IgG指數0.84。腦脊液細菌涂片檢測抗酸桿菌、墨汁染色(-)，細菌培養、結核桿菌培養、真菌培養(-)，腦脊液乳膠凝集試驗1∶40。

1.3 影像學檢查 頭顱增強磁共振成像(MRI)提示輕度交通性腦積水、顱內未見強化病灶(圖1)；頭顱MRI+3D-FIESTA未見中腦導水管異常。頭顱MRA+MRV未見顱內動、靜脈竇異常，胸部CT提示兩肺多發結節、慢性炎性結節可能性大，心電圖、心臟超聲、腹部B超檢查均未見明顯異常。

圖1 患者起病前6個月及入院時頭顱MRI對比

1.4 診治及隨訪 定位診斷為廣泛大腦皮質、額顳葉及小腦受累，定性診斷為隱球菌性腦膜炎伴腦積水。給予兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、地塞米松治療，患者癥狀無繼續加重，出院時一般情況可。出院后患者于外院繼續抗真菌治療，1個月后患者認知功能障礙、行走不穩等臨床癥狀完全緩解，認知功能評分正常(MMSE 29分)。4個月后隨訪腦脊液，白細胞計數20個/mL，蛋白0.63 g/L，葡萄糖2.2 mmol/L，氯化物121.0 mmol/L，腦脊液乳膠凝集試驗下降至1∶1。

2 討 論

隱球菌性腦膜炎臨床表現多種多樣，常伴有不規則低熱，最常見的癥狀為顱高壓，表現為頭痛、嘔吐、視物模糊等，腦膜刺激癥狀及腦神經、腦實質損傷癥狀，如精神癥狀、性格改變、嗜睡、偏癱、癲癇等表現。少數患者可無發熱癥狀，首發癥狀僅為腦積水的病例并不多見，極易被誤診。同時，腦積水可能與真菌多糖抗原影響蛛網膜顆粒對腦脊液的重吸收有關，是該病高死亡率的重要因素之一[3]。

病原學檢查是確診的重要方法，腦脊液墨汁染色是診斷的金標準，但陽性率為30%～50%，需反復送檢。真菌培養的特異度較高，但敏感度不高。乳膠凝集試驗簡便、陽性率高(>90%)，當滴度高于1∶8時有診斷價值，因此被廣泛應用。腦脊液常有“三高一低”表現：腰穿壓力通常>200 mmH2O，淋巴細胞輕、中度增多[一般為(10～500)×106/L]，蛋白含量增高，糖和氯化物含量降低。頭顱影像常表現為膠質假囊、腦膜強化、腦積水及腦萎縮等非特異性表現[7]。在人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性的隱球菌性腦膜炎患者中，腦膜強化等腦膜炎表現最常見，其次為血管間隙擴大，約30%的患者表現為腦積水，有時腦積水可為隱球菌腦膜炎的唯一影像表現[8]。隱球菌性腦膜炎尚需與其他病原菌引起的中樞神經系統感染，特別是結核性腦膜炎相鑒別。兩者臨床表現相似，結合患者腦脊液乳膠凝集實驗、血清隱球菌莢膜抗原陽性，抗真菌治療后患者癥狀完全緩解，腦脊液指標明顯改善，且該過程中未采取抗結核等治療，隱球菌感染可確診。

腦積水的治療有腰穿腦脊液引流、腦室引流、腦室腹膜分流等方法。腰穿引流最為常用[9]，并可同時兼顧鞘注藥物。此外，乙酰唑胺也有一定臨床療效。雖然通常情況下，類固醇聯合甘露醇可改善顱內壓增高，但在隱球菌的治療中尚存在爭議，特別是對于艾滋病相關的隱球菌性腦膜炎患者。有研究[10]提示，高劑量皮質類固醇治療腦脊液壓升高與該類患者死亡率相關。此外，對于腦室腹膜分流術，一些學者認為早期分流可以防止與顱內壓升高相關的神經系統并發癥，但分流可導致病原體播散，因此該方法備受爭議[3]。

隱球菌性腦膜炎致死率高，在無有效藥物治療的情況下，死亡率達70%；在兩性霉素B藥物等抗真菌藥物有效治療的情況下，死亡率為24%～42%。值得注意的是，HIV陰性患者的90 d死亡率為27%，高于HIV陽性患者，可能與診斷延遲及免疫功能障礙有關[3,11]。

綜上所述，隱球菌性腦膜炎的首發癥狀除常見的發熱、顱高壓等癥狀外，可伴有腦積水，表現為步態障礙、認知功能障礙及排尿功能障礙等，起病隱匿，易被漏診、誤診，導致治療延誤。因此，當臨床工作中發現原因不明的腦積水患者，即使沒有發熱等明顯感染癥狀時，也需考慮是否有顱內感染，尤其是隱球菌感染可能，并及時進行腰穿檢查，送墨汁染色、乳膠凝集實驗、真菌培養等微生物檢查，以早期診斷和早期治療，從而改善預后。

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Cryptococcal meningitis with cognitive impairment as the initial manifestation: a case report

MAO Ling-yan, TANG Yan-min, DING Jing, WANG Xin*

Department of Neurology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

cryptococcal meningitis; cognitive impairment; hydrocephalus

2017-05-14接受日期2017-07-07

毛玲艷，博士生，主治醫師. E-mail: mao.lingyan@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: wang.xin@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170388

R 512.3

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[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍