術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)普通外科手術(shù)患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響

劉 艷， 呂學(xué)英， 李 克， 黃恩民

1. 南華大學(xué), 衡陽(yáng) 421001 2. 衡陽(yáng)市第二人民醫(yī)院公共衛(wèi)生辦公室, 衡陽(yáng) 421001 3. 汕頭大學(xué), 汕頭 515063 4. 汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科, 汕頭 515063

·短篇論著·

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)普通外科手術(shù)患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響

劉 艷1△， 呂學(xué)英2△， 李 克3， 黃恩民4

1. 南華大學(xué), 衡陽(yáng) 421001 2. 衡陽(yáng)市第二人民醫(yī)院公共衛(wèi)生辦公室, 衡陽(yáng) 421001 3. 汕頭大學(xué), 汕頭 515063 4. 汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科, 汕頭 515063

△共同第一作者(Co-first authors).

目的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS 2002對(duì)住院患者開展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，了解其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，并探討術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持情況與相關(guān)臨床結(jié)局的關(guān)系。方法選擇在汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科三病區(qū)住院并于入院48 h內(nèi)完成NRS 2002評(píng)分患者(378例)作為研究對(duì)象。評(píng)分≥3分者判定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。將最終納入隊(duì)列研究的174例營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者按是否接受營(yíng)養(yǎng)支持分為營(yíng)養(yǎng)支持組(114例)和非營(yíng)養(yǎng)支持組(60例)。根據(jù)醫(yī)囑信息獲得營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)數(shù)據(jù)，每周2次記錄住院患者相關(guān)臨床結(jié)局，分析兩者的關(guān)系。分析影響住院費(fèi)用、感染性并發(fā)癥發(fā)生率的因素。結(jié)果378例住院患者中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率50.53%(191/378)。174例納入隊(duì)列研究住院患者中，營(yíng)養(yǎng)支持率65.52%(114/174)。營(yíng)養(yǎng)支持組與非營(yíng)養(yǎng)支持組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，兩組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營(yíng)養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.034)、總并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.012) 均低于非營(yíng)養(yǎng)支持組。疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)支持是感染性并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素(P<0.10)。住院天數(shù)、疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分是住院費(fèi)用的影響因素(P<0.10)。結(jié)論普通外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率較高；NRS 2002對(duì)普通外科存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者的臨床結(jié)局有一定預(yù)測(cè)功能；營(yíng)養(yǎng)支持可減少感染性并發(fā)癥、總并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；營(yíng)養(yǎng)支持；普通外科；臨床結(jié)局

營(yíng)養(yǎng)支持是外科治療的重要措施之一。合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持可降低手術(shù)并發(fā)癥等的發(fā)生率，縮短治療時(shí)間和總住院時(shí)間，明顯改善患者預(yù)后和臨床結(jié)局[1]。2006年，中華腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)(CSPEN)將NRS 2002結(jié)合中國(guó)體質(zhì)指數(shù)(BMI)正常值進(jìn)行修改，并列為腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的篩查工具(A級(jí)證據(jù))[2-3]。

以歐洲人群為主的研究[4]證實(shí)，通過NRS 2002評(píng)定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究大部分只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的橫斷面描述，并未把患者納入動(dòng)態(tài)隊(duì)列進(jìn)行前瞻性研究。因此，本研究連續(xù)選擇汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科的住院患者，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，分析普通外科營(yíng)養(yǎng)支持與患者臨床結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣法，選擇汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科的378例住院患者作為研究對(duì)象。378例患者中，男性197例，女性181例；年齡18～95歲，平均(51.96±17.27)歲。其中，進(jìn)行NRS 2002評(píng)分者378例，將NRS≥3分的患者視為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。378例中，NRS≥3分者191例，排除住院時(shí)間<5 d者17例，最終納入隊(duì)列研究者174例。174例患者均意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙。其中男性88例，女性86例；年齡3～95歲，平均年齡(54.25±15.21)歲。采用內(nèi)對(duì)照的原則，嚴(yán)格控制手術(shù)類型、年齡、性別等混雜因素。將患者住院視為研究起點(diǎn)，患者出院視為研究終點(diǎn)。

1.2 分 組 按是否予以營(yíng)養(yǎng)支持(暴露因素)把174例患者分為營(yíng)養(yǎng)支持組(114例)和非營(yíng)養(yǎng)支持組(60例)。營(yíng)養(yǎng)支持組：進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或兩者同時(shí)進(jìn)行。

營(yíng)養(yǎng)支持組114例患者中，男性54例，女性60例，平均年齡(55.43±17.07)歲；胃腸道疾病93例，甲狀腺疾病6例，乳腺疾病3例，疝氣1例，其他疾病11例。非營(yíng)養(yǎng)支持組60例患者中，男性34例，女性26例，平均年齡(52.62±19.07)歲；胃腸道疾病48例，甲狀腺疾病2例，乳腺疾病2例，疝氣3例，其他疾病5例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)住院患者病歷本中醫(yī)囑信息，詳細(xì)記錄營(yíng)養(yǎng)支持使用時(shí)間、方法、制劑、每日使用量，并在每天早上查房時(shí)詢問其飲食情況。臨床結(jié)局包括并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，其中并發(fā)癥包括感染性并發(fā)癥和非感染性并發(fā)癥[4]。每周2次隨訪至患者出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.1錄入后導(dǎo)入SPSS 21.0進(jìn)行分析。 非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。進(jìn)一步分析存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(174例)感染性并發(fā)癥及住院費(fèi)用的影響因素：感染性并發(fā)癥影響因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析，住院費(fèi)用影響因素采用多元線性回歸進(jìn)行分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.10。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 378例患者中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為50.53%(191/378)。NRS評(píng)分≥3分的191例患者中，1例因臥床無(wú)法參與篩查但出現(xiàn)低蛋白血癥需要營(yíng)養(yǎng)支持。胃腸道疾病患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者149例(71.29%)；甲狀腺疾病患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者9例(24.32%)；乳腺疾病患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者5例(26.32%)；疝氣患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者4例(23.53%)；癌癥化療者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者5例(25%)；其他疾病患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者18例(23.68%，圖1)。各疾病組間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中胃腸道疾病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率高于其他各疾病組(P<0.05)。

圖1 按疾病分組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持情況 最終納入隊(duì)列研究的174例患者的營(yíng)養(yǎng)支持率為65.52%(114/174)。營(yíng)養(yǎng)支持組中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)23例，腸外營(yíng)養(yǎng)80例，腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)11例。其中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持率為13.21%(23/174，表1)。

表1 按疾病分組患者的營(yíng)養(yǎng)支持情況

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持組與非營(yíng)養(yǎng)支持組住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較 兩組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持組與非營(yíng)養(yǎng)支持組并發(fā)癥率比較 營(yíng)養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥率低于非營(yíng)養(yǎng)支持組(P=0.034)；兩組非感染性并發(fā)癥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 營(yíng)養(yǎng)支持組與非營(yíng)養(yǎng)支持組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

*P<0.05與非營(yíng)養(yǎng)支持組相比

表3 營(yíng)養(yǎng)支持組與非支持組患者并發(fā)癥率的比較

*P<0.05與非營(yíng)養(yǎng)支持組相比

2.5 感染性并發(fā)癥的影響因素分析 將可能影響感染性并發(fā)癥發(fā)生率的因素(年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)支持、疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、年齡評(píng)分)引入多因素Logistic回歸分析模型中(表4)。結(jié)果顯示：疾病評(píng)分為感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，即評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，患者感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)越大(P<0.10)；營(yíng)養(yǎng)支持為感染性并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素，即給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)越小(P<0.01，表5)。

表4 感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與賦值表

表5 感染性并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析

2.6 住院費(fèi)用的影響因素分析 住院費(fèi)用近似正態(tài)分布，采用多元線性回歸的方法，經(jīng)協(xié)方差分析后將可能影響總住院費(fèi)用的因素(年齡、疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、抗生素使用天數(shù)、完全營(yíng)養(yǎng)天數(shù)、住院天數(shù))引入多因素分析模型中。結(jié)果顯示：疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、住院天數(shù)為住院費(fèi)用的影響因素，其中住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用影響最大，其次為疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(表6)。

表6 住院費(fèi)用影響因素的多元線性回歸結(jié)果

3 討 論

本研究為前瞻性研究，在一定程度上避免了病例對(duì)照研究的回憶偏倚。信息來(lái)源可靠，每例患者的信息通過病歷本以及每天隨同臨床醫(yī)師查房所獲得。感染和并發(fā)癥也由臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及體溫監(jiān)測(cè)等信息進(jìn)行判斷。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了采用NRS 2002對(duì)普通外科患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的可行性，以及其對(duì)于臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)能力；同時(shí)證明：對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以改善相關(guān)臨床結(jié)局。

本研究中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為50.53%，說(shuō)明普通外科患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高。主要原因?yàn)槠胀ㄍ饪谱≡夯颊叨鄬?shí)施腹部大手術(shù)。普通外科存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群總營(yíng)養(yǎng)支持率為65.52%，與相關(guān)研究[5]結(jié)果接近，說(shuō)明該院普通外科營(yíng)養(yǎng)支持情況較好，但還有待加強(qiáng)。

營(yíng)養(yǎng)支持方式主要以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較少。但是，國(guó)內(nèi)有研究[6]表明：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃大部切除術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。國(guó)外有研究[7]認(rèn)為，急性胰腺炎應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。老年胃癌患者術(shù)后恢復(fù)則宜采用低熱卡腸外營(yíng)養(yǎng)[8]。因此，普通外科應(yīng)注意合理改善營(yíng)養(yǎng)支持的方式，多提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，老年胃癌患者采用低熱卡腸外營(yíng)養(yǎng)。

本研究中，營(yíng)養(yǎng)支持組和非營(yíng)養(yǎng)支持組患者的住院時(shí)間、總并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院費(fèi)用、非感染性并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生。此外，營(yíng)養(yǎng)支持、疾病評(píng)分是感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響因素；住院天數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、疾病評(píng)分是住院費(fèi)用的影響因素。而營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、疾病評(píng)分是NRS 2002量表中的重要內(nèi)容，說(shuō)明NRS 2002對(duì)普通外科住院患者臨床結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)潛能，與研究[9-10]相似。

綜上所述，本研究經(jīng)NRS 2002早期篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予適時(shí)、適度的營(yíng)養(yǎng)支持后，患者的臨床結(jié)局得到改善。因此，采用NRS 2002篩查普通外科存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者并及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持值得推廣。

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Influence of preoperative nutritional risk screening and postoperative nutritional support on clinical outcomes in patients received general surgery

LIU Yan1△, Lü Xue-ying2△, LI Ke3, HUANG En-min4

1. University of South China, Hengyang 421001, Hunan, China 2. Public Health Office, the Second People’s Hospital of Hengyang, Hengyang 421001, Hunan, China 3. Shantou University, Shantou 515063, Guangdong, China 4. Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515063, Guangdong, China

Objective： To carry out preoperative nutritional risk screening for inpatient to understand their nutritional risk status, and to explore the relationship between postoperative nutritional support and related clinical outcomes.MethodsA total of 378 patients in the Third Ward of Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University, completed NRS 2002 scoring within 48 h after admission. The patients with NRS scores more than 3 points were judged to have nutritional risk, and they were divided into nutrition support group (114 cases) and non-nutrition support group (60 cases) according to whether or not to accept the nutrition support. According to the doctor’s advice, the data of nutrition support were obtained, the related clinical outcomes were recorded twice a week, and the relationship between them was analyzed. The influencing factors of hospitalization costs and infectious complications were analyzed.ResultsAmong the 378 inpatients, the nutritional risk rate was 50.53%. Of the 174 patients enrolled in the cohort study, the nutritional support rate was 65.52% (114/174). The difference of hospitalization time between the nutrition support group and the non-nutrition support group was statistically significant (P=0.028). There was no significant difference between the two groups in the hospitalization costs. The incidence of infectious complications (P=0.034) and the total complication rate (P=0.012) in the nutrition support group were lower than those in the non-nutrition support group. Disease score and nutrition support were the influencing factors of the incidence of infectious complications (P<0.10). Hospitalization days, disease score and nutrition score were the influencing factors of hospitalization costs (P<0.10).ConclusionsGeneral surgery patients have higher nutrition risks, and nutrition support can reduce infectious complications, total complications and shorten hospital stay. NRS 2002 has a superior ability of predicting clinical outcomes.

nutritional risk screening; nutrition support; general surgery; clinical outcome

2017-03-24接受日期2017-06-08

劉 艷, 碩士, 助教. E-mail: huajianrui6666@126.com

呂學(xué)英, 碩士, 住院醫(yī)師. E-mail:550520198@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170246

R 619

A

[本文編輯] 姬靜芳