集束化護理在晚期癌痛規范化治療中的應用研究*

袁 敏,余曉云,溫雅婷,王紆雯,鄭升婭

(重慶市中醫院:1.腫瘤科;2.護理部 400011)

·臨床護理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.049

集束化護理在晚期癌痛規范化治療中的應用研究*

袁 敏1,余曉云2△,溫雅婷2,王紆雯1,鄭升婭1

(重慶市中醫院:1.腫瘤科;2.護理部 400011)

惡性腫瘤已成為威脅我國城市居民健康的重要疾病之一，也是導致我國城市居民疾病死亡的首位原因[1]。研究表明，全世界每天至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，每年約有1 000萬新發癌癥患者，約有30%～50%的癌癥患者出現中、重度疼痛，晚期癌癥患者中70%以上伴有疼痛[2]。疼痛是癌癥患者最飽受折磨和難以忍受的癥狀之一,嚴重的疼痛不僅給患者帶來身體和心理上的痛苦,而且嚴重影響了患者照料者的身心健康[3]。在癌痛規范化治療中，醫務人員不夠重視，癌痛知識不足，宣教不夠，都是癌痛規范化治療落實不到位的原因。如何提高癌痛患者的服藥依從性，從而規范化疼痛治療，改善患者生活質量至關重要。集束化處理是美國健康促進研究所(IHI)首先提出的,指一組有循證基礎的治療及護理措施，每組中含3～6個元素，被捆綁成一個集束，其在同一時間、同一環境中實施能比單獨實施更能提高患者的治療效果，常用于某種難治的臨床疾患的處理[4]。護理品質管理是運用系統的概念和方法，以改善護理措施，提高護理服務水平，改善護理品質管理為目標。本研究通過對晚期癌痛患者集束化護理干預實施規范化治療，有效體現出護理品質管理的優勢，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年7月至2016年10月入院的晚期癌痛患者119例，所有患者均經癥狀、體征及病理學檢查確診為惡性腫瘤晚期伴有不同程度的癌性疼痛，明顯的影響其生活質量，并進行三階梯藥物鎮痛治療。按入院先后分為對照組和觀察組。對照組58例，男42例，女16例，年齡40～81歲，平均(59.45 ±9.12)歲。觀察組61例，男43例，女18例，年齡39～83歲，平均(60.90 ±11.61)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病種、疼痛評分等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本臨床研究方案獲得了醫院倫理委員會的批準，研究過程中均取得了患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1納入及排除標準 納入標準：(1)經臨床、影像學和病理學檢查確診為惡性腫瘤，并對其診斷及病情知曉；(2)排除其他原因引起的疼痛，確診為癌痛者；(3)接受三階梯止痛藥物鎮痛治療；(4)意識清楚，能夠理解和回答問題。排除標準：(1)患有精神疾病或有嚴重認知功能障礙；(2)腦轉移，有失明、耳聾等殘疾；(3)合并除癌痛外其他類型疼痛；(4)排除早中期癌癥患者。

1.2.2對照組 采用癌痛規范化的三階梯藥物鎮痛治療，按照常規的入院疼痛評估，根據醫囑鎮痛用藥，用藥后的觀察記錄，健康宣教及隨訪，實施傳統的護理模式，對疼痛的控制效果及用藥依從性無質控標準。

1.2.3觀察組 在常規癌痛護理基礎上實施集束化護理干預，體現護理品質管理。集束化就是在同一時段對某一疑難事件進行多元素的集中處理，首先成立癌痛集束化管理項目小組：小組成員12人，包括疼痛醫生2人對疼痛患者滴定用藥；藥師1人指導合理用藥及對用藥情況動態分析；護理人員9人，其中護士長擔任組長進行統籌安排，疼痛專科護士1人進行疼痛標準設計及質量監控，腫瘤專科護士2人負責疼痛知識培訓，三級心理咨詢師1人進行心理篩查及干預，另外4名護士嚴格按照疼痛護理流程進行疼痛護理、隨訪及數據收集，以形成護理品質管理團隊，發揮護理品質管理優勢，力爭取得集束化護理團隊干預癌痛的最好效果，具體實施如下。

1.2.3.1制訂標準、計劃 設計癌痛護理流程、疼痛評估護理記錄單、疼痛治療知情同意書、麻醉藥品使用登記本、疼痛隨訪記錄本、護理人員培訓計劃、健康教育宣講計劃、健康教育手冊、疼痛質量控制標準、問卷等。

1.2.3.2對護理人員進行組織培訓 (1)利用“周學、月學”組織全科護理人員學習疼痛護理流程、各種標準，使護理人員熟練掌握標準并嚴格執行；(2)強化學習癌痛評估、鎮痛治療規范、藥物不良反應、常見治療誤區、麻醉藥品管理條例、心理評價和干預方法、疼痛宣教知識等講座，以提高護理人員理論知識水平和疼痛管理中評估、干預的能力。

1.2.3.3癌痛護理流程 患者入院、建立基本信息-疼痛篩查-癌痛全面評估-建立癌痛檔案-癌痛鎮痛處理-健康教育-治療效果評價-隨時記錄-隨訪。(1)癌痛評估：責任護士在入院后8 h內根據患者的主訴情況完成常規疼痛評估、疼痛篩查,使用數字疼痛量表(NRS)進行疼痛評分,4分以上建立疼痛評估護理單。入院后24 h內首次進行生活質量、生活自理能力等全面評估，入院后第10天再次對患者疼痛控制情況、服藥依從性、生活質量、生活自理能力等進行全面評估。(2)癌痛鎮痛處理：①責任護士將疼痛評分結果報告主管醫生,由醫生完成疼痛滴定；②按三階梯鎮痛原則使用藥物止痛，以口服為主，按時給藥、個體化給藥方式進行；③患者服藥后根據疼痛程度再次行疼痛評估：重度疼痛者服藥后每隔1 h進行再次評估，中度疼痛者每隔6 h進行再次評估；④觀察疼痛緩解情況，并做好記錄。(3)健康教育：根據健康宣講計劃，采用個性化的分別教育結合集中授課教育方式。①責任護士從患者入院第1天開始,釆用講授、示范等方法對患者及家屬使用數字評分法進行自我疼痛評分培訓。每次講解時間15 min,連續3 d，根據患者個人掌握情況適時增加培訓次數；②止痛治療前主管醫生告知患者止痛治療方案、癌痛控制的重要性；護士遵醫囑執行止痛治療后,評估患者及家屬對止痛藥物的認知情況、對止痛治療的依從性等，針對個案情況制定個性化健康宣教并實施；③每周組織1次集中授課，授課內容為如何正確認識癌癥疼痛，包括疼痛的性質、等級、處理、藥物不良反應等，糾正患者及家屬在癌痛治療方面的誤區；教會患者及家屬正確使用疼痛評估方法，使其能準確、及時的向醫護人員報告疼痛的程度和處理后的效果等，同時給每位患者發放癌痛患者健康教育手冊。授課過程中設立有獎問答，疼痛患者現身說法等環節增加現場氣氛及大家的積極性。(4)治療效果的評估：根據疼痛控制最新理念，癌痛鎮痛治療用藥開始后1 d內達到疼痛評分小于等于3分，爆發痛次數小于等于2次，就表明疼痛控制較好。疼痛用藥治療后責任護士要及時評估效果，同時告知主管醫生，并及時記錄，為醫生重新滴定用藥提供依據。(5)隨訪：科室建立“無痛人生”微信群、“癌去春來” 微信公眾號，患者入院篩查為癌痛患者后，及時添加、掃描。醫務人員定期宣傳相關的癌痛健康知識、并隨時為癌痛患者答疑解惑。同時設立電話隨訪，建立隨訪登記本，出院后第1周和第2周隨訪，了解患者的疼痛評分、治療效果及服藥情況，同時指導患者規范服藥、出現并發癥的處理以及及時復診等，并做好記錄。

1.2.3.4心理干預 癌痛如果不能及時有效緩解,患者會出現焦慮、抑郁、絕望、失眠等負面情緒,造成患者對癌痛治療和護理的依從性下降[5]。心理咨詢師在患者入院8 h內進行心理評估和篩查，根據疼痛影響睡眠和情緒情況，有針對性地與患者及家屬建立良好的關系，幫助患者建立癌痛治療的信心，告知大部分癌痛患者規范化治療后都能逐漸緩解、控制、最后停藥，只是完全止痛有一個過程，需要患者主動參與、積極配合規范的用藥。不斷達到患者治療依從性增加，消除焦慮和絕望心理，保持情緒的穩定。

1.2.3.5護理質量監控 護士長及疼痛專科護士根據質控標準每天抽查癌痛護理質量，每周組織護理人員進行癌痛診療護理知識考核，每周調查患者對癌痛治療相關知識掌握程度、疼痛控制情況及癌痛患者治療滿意度等。并及時分析檢查結果，查找工作中的薄弱環節，小組討論，提出針對性的有效解決辦法，及時整改，達到目的為止。

1.2.4評價方法 (1) 爆發痛的診斷標準：①患者是否存在基礎疼痛(在上周中疼痛持續的時間每日大于或等于12 h)；②上周基礎疼痛是否被完全充分控制(疼痛強度分級為0～3分，而不是4～10分)；③患者是否存在短暫疼痛加重達到重度疼痛的現象。若以上3個問題回答的答案都是“是”，則可確診患者存在爆發痛[6]。(2)生活質量評估：選擇我國學者孫燕等提出的癌癥患者生命質量測定量表(QOL)評價癌痛患者生活質量。該量表包括食欲、睡眠、疼痛、日常生活狀況、面部表情、治療不良反應、疲勞、精神、自身對癌癥的認識、對治療的態度、家庭及同事的理解與配合12項指標。每項計1～5分,生活質量總分為60分。得分小于20分為生活質量極差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好。該量表具有一定的可靠性、有效性及靈敏性。(3)自理能力評估：采用住院患者自理能力評估表(Barthel指數評定量表)評價癌痛患者的生活自理能力。該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、入廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項指標。每項計5～15分，總分為100分。總分小于或等于40分為重度依賴,全部需他人照護；總分41～60分為中度依賴,大部分需他人照護；總分61～99分為輕度依賴,少部分需他人照護；總分100分為無需依賴,無需他人照護。(4) 患者服藥依從性評價：自行設計，項目包括①觀察患者是否按時服藥；②是否按量服藥；③是否按計劃復診；④是否按時進行疼痛評分；⑤是否積極觀察及處理不良反應。完全符合5項要求為依從性好,評分為3分；3項及以下不符合要求為依從性一般，評分為2分；3項以上不符合要求為依從性差；評分為1分。

2 結 果

2.1兩組患者生活質量和生活自理能力比較 觀察組和對照組在入院時生活質量評分和自理能力評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。兩組患者組內比較，癌痛規范化治療前后生活質量評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1；觀察組治療前后自理能力比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者生活質量評分比較分)

表2 兩組患者自理能力評分比較分)

表3 兩組患者入院10 d后各項指標比較

2.2兩組患者服藥依從性比較 觀察組患者的服藥依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3兩組患者爆發痛次數比較 觀察組患者在提高服藥依從性的基礎上入院10 d內共發生的爆發痛次數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

3.1晚期癌癥疼痛控制不佳的原因及對策 隨著癌痛規范化診療在臨床上的推廣使用，癌痛已得到有效控制。但由于部分患者及家屬對鎮痛相關治療存在錯誤認知，仍有不少患者的癌痛沒有得到有效控制，影響癌痛控制效果[7]。唐小麗等[8]研究結果顯示：癌痛規范化治療的薄弱點主要是癌痛隨訪、癌痛動態評估及記錄、癌痛個體化、專業化措施等方面不足。有研究顯示,醫護人員對于癌性爆發痛知曉狀況較好，但在癌性爆發痛評估狀況、處理狀況、參與管理狀況及健康教育方面也存在諸多不足[9]。在癌痛治療過程中，癌痛控制的效果可以直接或間接地反映出醫護質量的高低[10]。因此，護理人員應具有豐富的疼痛相關知識和積極的疼痛管理態度。本研究通過集束化護理建立癌痛管理團隊，把建立標準、知識培訓、規范化癌痛管理流程、心理干預、質量控制等多元素進行集束性綜合管理，達到提高護理人員的癌痛知識水平及管理癌痛的能力，體現護理品質管理，最終控制疼痛的目的。

3.2集束化護理能提高癌痛患者服藥依從性 服藥依從性是指癌痛患者根據醫囑按時按量口服鎮痛藥，使鎮痛藥物在體內保持有效的血藥濃度，保證疼痛得到持續的緩解。但是由于文化程度不同、對醫療知識的理解及掌握程度不同，部分患者會擔心鎮痛藥物成癮、對醫生大劑量用藥持懷疑態度從而不按時服藥、不按量服藥甚至停藥，導致服藥依從性下降。表3結果顯示，通過集束化護理，從癌痛患者入院第1天開始，就會有團隊成員嚴格按照健康教育宣講計劃對其進行癌痛知識宣教，微信關注，發放健康教育手冊，心理咨詢師及時實施心理輔導，增強患者信心，提高自我管理的能力，同時疼痛專科護士及時進行評價、考核等，有針對性地提出改進措施，從而有效提高了患者服藥的依從性。

3.3集束化護理能減少患者爆發痛的發生次數 癌癥爆發痛是指患者的基礎疼痛控制穩定后，仍遭受短暫的劇烈發作的重度疼痛。盡管基礎癌痛治療滴定成功，疼痛控制穩定，仍需要持續的藥物治療及護理才能有效地減少爆發痛的次數。表3結果顯示，通過集束化護理，小組成員會及時、全面、有效進行疼痛評分、協助醫生滴定用藥、動態觀察效果并處理藥物不良反應，同時結合健康宣教，及時解決患者社會、心理、生理等方面的問題，提高患者服藥依從性，從而控制疼痛，減少爆發痛次數。

3.4集束化護理能有效提高患者生活自理能力、改善生存質量 癌痛一般是指腫瘤直接引起的疼痛，如果不能及時緩解，會嚴重影響患者生存質量及日常交往能力。表1、2結果顯示，通過集束化的癌痛規范化護理，團隊成員經過多層次、多方面的癌痛專業知識技能的系統培訓，提高了護理人員管理癌痛的能力，通過一致性的技術流程，針對性的疼痛教育，動態性的效果觀察，專業化、人性化的護理品質管理，提高了患者的服藥依從性，有效地控制了疼痛，提高了患者的生活自理能力，改善了生存質量。

在晚期癌痛規范化治療中應用集束化護理，較好地體現了團隊的協作性、高效性，專業化、人性化的護理品質管理優勢，及時解決患者“身、心、社、靈”等方面的問題，提高了患者服藥依從性，有效控制了疼痛，從而改善了患者的生存質量。因此，實施集束化護理的品質管理值得在臨床癌痛規范化治療管理中推廣應用。使之常態化，取得癌痛患者滿意，臨床護士滿意，醫院滿意，社會滿意的目的。

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重慶市科委基本科研業務費基金資助項目(cstc2015jbky330025008)。

袁敏(1973-)，副主任護師，本科，主要從事腫瘤姑息護理研究。△

，E-mail:357428704@qq.com 。

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2017-06-13)