254例異常子宮出血中宮腔鏡運用臨床分析

馬 麗，谷 玲，葉曉林，謝靜靜，唐玲華

(廣東醫學院附屬安慶醫院/安慶市第一人民醫院婦產科,安徽安慶 246003)

254例異常子宮出血中宮腔鏡運用臨床分析

馬 麗，谷 玲，葉曉林，謝靜靜，唐玲華

(廣東醫學院附屬安慶醫院/安慶市第一人民醫院婦產科,安徽安慶 246003)

目的探討異常子宮出血中宮腔鏡的應用價值。方法收集該院診治的254例異常子宮出血患者的臨床資料進行回顧性分析，所有病例均行陰道B超檢查。結果(1)以組織病理結果為金標準，宮腔鏡診斷異常子宮出血的總符合率(64.9%)較陰道B超高，差異有統計學意義(P<0.05)；其中診斷子宮內膜息肉的符合率為72.2%，高于陰道B超(P<0.05)；(2)在診斷子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤方面，宮腔鏡的診斷與組織病理診斷是相吻合的(χ2=0.46、0.56，P>0.05)；但在診斷子宮內膜增生過長及子宮內膜炎方面，組織病理具有明顯的優勢(P<0.05)；(3)與傳統刮宮相比，宮腔鏡下電切治療子宮內膜息肉具有術后出血時間短、有效率高、復發率低的優點，差異有統計學意義(P<0.05)。結論宮腔鏡是異常子宮出血患者的首選檢查方法且兼顧治療。

宮腔鏡；異常子宮出血；宮腔鏡電切術；刮宮術；組織病理學

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是婦科常見病、多發病之一，也是促使患者就診的最常見原因之一，其病因多種多樣，多見于子宮內的病變。主要癥狀表現為月經淋漓不凈，月經過多，不規則出血[1]；臨床上常用的診斷方法包括經陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVU)、宮腔鹽水灌注超聲檢查(saline infusion sonography,SIS)及宮腔鏡等。宮腔鏡能夠在直視下對宮腔異常進行診斷，并允許對各種宮內異常進行治療，具有診斷和治療的雙重作用[2]。為了探討宮腔鏡在異常子宮出血診治中的優勢，作者收集本院診治的254例異常子宮出血患者的臨床資料進行回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年6月至2016年6月在本院診治的254例異常子宮出血患者的臨床資料；其中臨床疑似診斷(門診醫生婦檢后的診斷)子宮黏膜下肌瘤患者57例，子宮內膜息肉患者54例，子宮內膜增生過長患者39例，子宮內膜炎患者41例，以及同期63例因子宮內膜息肉行傳統刮宮治療的患者。全部病例均除外陰道及宮頸因素導致的異常出血，均行陰道B超檢查。患者年齡23～60歲，平均(40.5±7.8)歲。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡檢查及息肉電切術 術前準備：術前常規各項輔助檢查，排除手術禁忌證，評估重要臟器功能等。手術時機：對月經規則患者，手術時間選擇在經后3～10 d內；對月經不規則患者，選擇出血少或止血后的任何時間。器械：采用蛇牌持續灌流硬質宮腔鏡及治療鏡，手術鏡，冷光源，膨宮介質，膨宮壓力11～13 Kpa，設定電切功率80～100 W，電凝功率50～60 W，液體流速200～220 mL/min。檢查步驟：麻醉平穩后，患者取膀胱截石位，婦檢后常規消毒鋪巾，放置窺陰器，再次消毒陰道及宮頸。予探針探查宮腔深度。依患者宮頸松緊程度決定是否擴張宮頸管。置入宮腔鏡，依次檢查宮頸管，宮腔四壁，雙側子宮角及雙側輸卵管開口，后撤鏡體時，再次檢查宮頸管。對宮腔鏡檢查未發現宮內占位者，內膜薄厚均勻，色澤正常，雙側輸卵管開口清晰可見，撤鏡后予刮宮內膜組織送病理檢查。手術步驟：單發息肉根據息肉大小一次或多次電刀切除，尤其注意緊貼息肉基底部，以防再發。較大息肉可選擇卵圓鉗鉗夾大部分息肉后殘余部分或息肉基底毛根部，再使用電切環切割，整復，防止復發。

1.2.2傳統刮宮術 術前準備：常規檢查包括血常規，白帶常規，凝血功能。手術步驟：患者取膀胱截石位，婦檢后常規消毒鋪巾，放置窺陰器，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸，予探針探查宮腔深度。宮頸擴張棒擴張宮頸。予特制刮匙置入宮腔，搔刮宮腔時由內向外沿宮腔四壁，宮底及雙側子宮角有次序的將內膜刮出，送病理檢查。

1.2.3檢查結果判定 宮腔鏡檢查以《婦科內鏡學》[3]為標準。陰道B超檢查以《實用婦產科超聲診斷》[4]為標準。

1.2.4療效判定及隨訪 子宮內膜息肉患者在接受宮腔鏡電切或刮宮手術治療1～3 d后，癥狀好轉，治療1周后由子宮內膜息肉導致的異常子宮出血得到控制，患者感覺到身體舒適，稱為有效[5]。對于行宮腔鏡電切術和傳統刮宮術的子宮內膜息肉患者，術后1個月門診復查，6個月隨訪了解子宮出血恢復及息肉復發情況。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，191例異常子宮出血患者的陰道B超與宮腔鏡檢查結果的陽性率比較使用獨立樣本χ2檢驗；宮腔鏡檢查結果與組織病理結果的比較采用配對資料的McNemar和Kappa檢驗； 系數表示兩種檢查方法的吻合度，κ≥0.4表示吻合度較好，κ<0.4表示吻合度較弱。比較宮腔鏡電切組與刮宮組患者的手術時間、術中出血量及術后出血時間使用兩獨立樣本t檢驗；比較術后有效率及復發率時采用獨立樣本χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1宮腔鏡檢查與經陰道超聲檢查的情況 以組織病理結果為金標準，對191例異常子宮出血患者的宮腔鏡和陰道B超檢查結果進行比較。結果顯示：(1)宮腔鏡診斷異常子宮出血的總符合率為64.9%，高于陰道B超的52.9%(P=0.03)；(2)在病因診斷中，宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的符合率為72.2%，陰道B超為50.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2宮腔鏡檢查結果與組織病理診斷結果的吻合情況 在發現異常子宮出血方面，宮腔鏡檢查的敏感性和特異性分別為91.8%和81.4%，見表2。病因診斷方面，宮腔鏡診斷子宮黏膜下肌瘤和子宮內膜息肉與組織病理診斷結果具有較高的吻合度(χ2=0.56、0.46)，兩種檢查方法比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 宮腔鏡與B超在診斷異常子宮出血中的符合率比較[n(%)]

表2 宮腔鏡檢查結果與組織病理結果(n)

2.3宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉的臨床療效觀察 宮腔鏡不僅可用于檢查，同時也可進行治療，對采用不同手段治療的105例子宮內膜息肉患者的情況進行分析。與傳統刮宮組相比，42例宮腔鏡電切治療的子宮內膜息肉患者的術后出血時間短，治療有效率高，術后復發率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 宮腔鏡診斷子宮異常出血與組織病理診斷的比較(n)

a：配對資料的McNemar檢驗的P值

表4 宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉療效觀察

3 討 論

異常子宮出血是婦科門診最常見的就診主訴之一，也是行宮腔鏡診治的主要適應證[6]。異常子宮出血的病因多種多樣，根據2011年FIGO的分類主要有：子宮內膜息肉、慢性子宮內膜炎、子宮內膜增生過長、子宮黏膜下肌瘤、惡性腫瘤、凝血病、醫源性損傷等等[7]。異常子宮出血患者僅依靠病史、婦科檢查及陰道B超常常不能明確其病因，更不能進行定位診斷及治療。作者的研究顯示，宮腔鏡診斷異常子宮出血的總陽性率為64.9%，高于陰道B超的52.9%(P=0.03)；同時，在異常子宮出血的病因診斷中，宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的陽性率為72.2%，較陰道B超高，差異有統計學意義；但在診斷子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜炎及子宮內膜增生過長方面兩者沒有明顯的差別。與之前的研究結果相符，說明宮腔鏡在診斷異常子宮出血中具有明顯的優勢；但是作者的研究并沒有發現宮腔鏡在診斷子宮黏膜下肌瘤方面與陰道B超有差異，分析原因可能有：一方面作者的病例數不夠多，另一方面可能是直徑小于1.0 cm的肌瘤患者較少；需要進一步的研究，以便更好地指導臨床。

目前隨著宮腔鏡技術的不斷成熟，宮腔鏡已經成為診斷和治療宮腔及宮頸管內疾病的重要手段，被譽為診斷宮腔內病變的“金標準”。利用宮腔鏡直視下觀察宮腔及宮頸管，比B超檢查或盲目刮宮更易于明確宮腔內病變的性質和部位，尤其在觀察微小的子宮內膜息肉及直徑小于1.0 cm的黏膜下肌瘤時。作者這項研究也證實了宮腔鏡在診斷子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤方面，與組織病理學診斷具有高度的一致性(χ2=0.56、0.46)，2種檢查方法比較差異無統計學意義(P>0.05)。但對于子宮內膜增生過長及子宮內膜炎的診斷，宮腔鏡與組織病理診斷的吻合度較弱(χ2=0.25、0.31)，雖如此，但宮腔鏡可定位取活檢，仍能夠提高最后診斷的準確性[8]。

宮腔鏡不僅在診斷子宮異常出血上存在明顯的優勢；而且在治療宮腔結構異常引起的子宮異常出血方面也有明顯的優勢。子宮內膜息肉是一種比較常見的慢性疾病，早期一般不易被察覺，是導致子宮異常出血的常見原因。子宮內膜息肉患者的治療，有效的切除息肉是保證不再復發的關鍵，目前主要采用電切術和刮宮術。刮宮術操作簡單，是一種經驗性的盲刮，創面較大，有一定的漏診率，術后的出血時間長及復發率高等缺點。宮腔鏡電切術具有能夠在直視下進行操作，定位準確，創傷小，術后出血時間短、復發率低等優勢，越來越多地被采用[9-10]。作者這項研究也證實，宮腔鏡電切術組的術后平均出血時間為(3.1±1.1)d，短于刮宮組；有效率為88.1%，高于刮宮組；復發率為4.8%，明顯低于刮宮組。因此，宮腔鏡應當是治療子宮內膜息肉引起異常子宮出血患者的首選治療手段[11]。作者認為宮腔鏡檢查可作為異常子宮出血患者的首選檢查方法，并可在病理學明確宮腔內病變基礎上進行有的放矢地治療。

[1]Davidson BR,Dipiero CM,Govoni KD,et al.Abnormal uterine bleeding during the reproductive years[J].Midwifery Womens Health,2012,57(3):248-254.

[2]李靜文,左慧萍.宮腔鏡電切術治療宮頸息肉的療效觀察[J].中國婦產科臨床雜志,2014,1(15):72-73.

[3]夏恩蘭,李自新.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:81.

[4]吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷[M].2版.天津:天津科技翻譯出版公司,2000:330.

[5]朱正文.宮腔鏡治療38例子宮內膜息肉的臨床觀察[J].現代預防醫學,2011,20(38):4140-4141.

[6]葛蓓蕾,吳悅茜,孫靜.異常子宮出血的宮腔鏡診斷及治療[J].現代婦產科進展,2014,11(23):913-916.

[7]Munro MG,Critchley HO,Broder MS,et al.FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,113(1):3-13.

[8]俞晶,楊紅英,張紅平.陰道超聲與宮腔鏡檢查在診斷老年女性子宮內膜病變中的應用對比[J].重慶醫學,2014,43(32):4367-4369.

[9]劉麗君.宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉所致異常子宮出血的臨床價值[J].中國婦幼保健,2012,36(27):6030-6032.

[10]張書軍,戈征,夏恩蘭.一期宮腔鏡手術 220 例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2012,12(18):1311-1313.

[11]施曉波,張江霖.宮腔鏡治療子宮內膜息肉的臨床療效觀察[J].中國內鏡雜志,2011,5(17):471-473.

馬麗(1969-),副主任醫師，本科，主要從事婦科微創研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.036

R713.4

B

1671-8348(2017)28-3990-03

2017-04-10

2017-06-16)