早期閉合復位固定結合后期切開復位內固定治療Lisfranc損傷的療效分析

王力強，丁雪勇，文 濤

(重慶市第五人民醫院骨科 400062)

早期閉合復位固定結合后期切開復位內固定治療Lisfranc損傷的療效分析

王力強，丁雪勇，文 濤

(重慶市第五人民醫院骨科 400062)

目的探討Lisfranc關節損傷的診斷、治療策略及療效分析。方法回顧性分析47例典型Lisfranc關節損傷患者，其中23例(近年來的新病例)采用早期閉合初步復位及臨時固定，結合后期切開復位內固定(ORIF)為新方案組； 24例未進行早期復位固定，只予以常規脫水消腫治療后進行ORIF的前期病例作為對照組，所有病例平均隨訪16個月，按照美國矯形足踝協會(AOFAS)中足評分標準進行評定。結果根據AOFAS的中足評分標準，對照組：優6例，良7例，中7例，差4例，總優良率54.2%；新方案組：優19例，良3例，中1例，差0例，總優良率95.6%。新方案組均達到解剖復位，獲得穩定關節，術后無切口感染、內固定裝置障礙、再發骨折脫位等并發癥，未出現確切創傷性關節炎，并且有效縮短治療時間。結論早期復位可創造有利ORIF手術條件，結合最終ORIF恢復Lisfranc關節的解剖結構及穩定固定即可獲得良好預后。

Lisfranc關節；骨折脫位；閉合復位固定；切開復位內固定

Lisfranc關節是指解剖學上的跖跗關節；Lisfranc關節復合體則包含了跖跗關節、近側跖骨骨間關節以及跗骨間關節等中足主要結構，現代創傷醫學將該部位的損傷稱為Lisfranc損傷。隨著現代社會的發展，各種車禍傷、墜落傷以及運動損傷的不斷增加，Lisfranc損傷的發生率有所增加。但由于跖跗關節解剖結構的復雜性，以及易與普通的足部損傷相混淆，Lisfranc關節的損傷在臨床上極易漏診，進而未早期干預及系統性治療。漏診或治療不當即會造成足部畸形、慢性疼痛、創傷性關節炎的不良后果。本文總結分析了近幾年來23例較為典型的Lisfranc損傷的診斷治療策略，旨在充分說明在這一損傷治療中，早期診斷并干預及切開復位內固定(ORIF)的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006-2015年本科收治的47例典型Lisfranc關節損傷患者，其中男44例，女3例；年齡22～53歲，平均34歲。運動損傷27例，交通事故傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，均無嚴重合并損傷。46例為閉合損傷，1例為重物砸傷后開放性損傷(Ⅰ°開放損傷)，均為不穩定型損傷。按Myerson分型[1]：A型5例，B1型20例，B2型11例，C1型9例，C2型2例。

1.2治療方法 對照組常規脫水消腫治療，等待手術時機，患足腫脹減輕后進行ORIF。新方案組病例確診后立即予以手法初步閉合復位關節，石膏夾板臨時固定，部分病例(5例)單一石膏固定無效即結合經皮克氏針臨時固定。新方案組通過以上處理以降低周圍軟組織壓力和保護傷區周圍的皮膚活性，后續脫水消腫治療，待局部皮膚軟組織腫脹基本消退后行切開復位內固定手術，一般可在傷后5～12 d進行最終內固定手術。手術方法均一致。手術切口選擇以跖跗關節為中心的足背側縱行切口，需1～3個切口。手術由內及外。首先顯露第1跖跗關節，撬撥第1跖骨，以內側楔骨為參照復位近端關節面，確保在直視下可見內側楔骨內側緣和第1跖骨間的任何間隙或移位均消除，以達到完全復位效果。同理復位其余內側跖跗關節，復位完成后行克氏針臨時固定，內側及中間跖跗關節(1～3跖跗關節)復位時均置入兩枚克氏針，一枚固定關節，另一枚可作為空心釘導針(盡量置于關節的中心)。第2跖骨基底部構成足橫弓的頂點，是復位的關鍵，復位后在第2跖骨的內側緣和中心各置入一枚克氏針進行臨時固定。內側及中間跖跗關節全部復位后，進行空心釘最終固定。第1跖跗關節使用兩枚空心釘分別從跖骨及楔骨交叉固定。第2、3跖跗關節空心釘固定以位于關節中心的克氏針為導針擰入一枚。為最大穩定內側柱，還予空心釘一枚進行舟骨和內側楔骨跨關節固定。合并有舟骨骨折者，同時需固定舟骨。空心釘直徑均為3.5 mm。拔出克氏針后C臂透視復位固定效果。內側跖跗關節復位后第4、5跖跗關節大多會自動復位，予以克氏針經皮貫穿固定第4、5跖骨基底于骰骨，以保持外側跖跗關節的微動功能。

1.3術后處理 所有病例均患足中立位石膏夾板固定，術后預防性抗生素使用24～48 h(一、二代頭孢菌素)。術后切口疼痛減輕后即進行伸膝關節和拉伸腓腸肌的功能訓練。術后2周拆線，拆線后開始髖、膝關節的主動屈伸訓練。術后3周拆除石膏，進行踝關節的部分屈伸活動。術后6周拔出4、5跖骨的克氏針，進行主動的踝關節和距下關節活動訓練。術后3個月進行前足翻轉功能訓練，并嘗試扶拐患足部分負重行走，直至完全正常行走。期間每個月進行X線片檢查，了解愈合情況。術后1年左右取除內固定。

1.4評價標準 依據美國矯形足踝協會(AOFAS)[2]的中足評分標準，AOFAS評分(0～100分)：90～100分為優，75～89分為良，50～74分為一般，小于50分為差。

2 結 果

所有病例均進行標準的影像學檢查，包括足正位、側位及斜位X線片；CT掃描及三維重建。部分病例加做足應力位X線片及MRI。對照組傷后到ORIF手術時間7～22 d，平均13 d；新方案組5～12 d，平均8 d，較之對照組縮短。固定方式：空心釘、克氏針內固定41例，單獨克氏針內固定1例，微型鋼板內固定5例。全部病例得到隨訪，隨訪時間11個月至26個月，平均隨訪16個月。根據AOFAS的中足評分標準，末次隨訪對照組：優8例，良8例，中5例，差3例，總優良率66.7%；新方案組：優19例，良3例，中1例，差0例，總優良率95.6%。對照組1例發生傷后局部皮膚壞死，后進行切開復位克氏針內固定并創面負壓封閉引流(VSD)，最后植皮愈合，雖多次進行系統功能訓練，但足部功能仍差。

圖1 正位X線片顯示關節間隙增大

5例因韌帶、關節囊攣縮，術中骨折及脫位關節難以復位，均為傷后到ORIF手術時間超過2周病例，后期功能隨訪均不理想，其中2例還因手術暴露時間過長發生術后切口感染。新方案組均達到解剖復位，獲得穩定關節，未觀察到術后切口感染、內固定裝置障礙、再發骨折脫位等并發癥，未出現確切創傷性關節炎，臨床效果良好。典型病例見圖1～8。

圖2 X線片顯示跖骨基底部撕脫骨碎片

圖3 CT三維重建(側面觀)

圖4 CT三維重建(上面觀)

圖5 CT平掃(矢狀位)

圖6 MRI顯示韌帶損傷

圖7 術后X線斜位片

圖8 術后X線正位片

3 討 論

3.1解剖 Lisfranc關節復合體包括內、中、外楔骨、骰骨及與5根跖骨的基底形成的關節，在橫斷面上排列成“拱門”結構，維持關節的橫向穩定性，而第二跗骨基底則是維系關節縱向穩定性的關鍵所在。上述關節主要通過韌帶維系穩定性，其中最主要的韌帶是骨間韌帶，包括Lisfranc韌帶。Lisfranc關節復合體構成了足縱弓和足橫弓的基礎。運用ORIF治療Lisfranc關節損傷可較容易獲得穩定的解剖復位，避免發生創傷性關節炎，這一點得到多數學者的認同[3-5]。

3.2診斷 Lisfranc關節的損傷年發生率僅為1/55 000[6]，且常與其他足損傷同時出現，從而增大了診斷難度。Lisfranc關節的骨折在臨床上極易漏診，超過1/3的Lisfranc損傷沒有明顯的X線表現[7]。凡足部創傷出現疼痛、腫脹伴跖側淤斑(足底淤斑征)的患者應高度懷疑Lisfranc損傷，即進行特定的物理學檢查[8]，以及標準的影像學檢查，包括足正位、側位及斜位X線片。如果X線片顯示內側楔骨與第2跖骨基底分離間距大于2 mm，則提示關節不穩定(圖1)；位于第1、2跖骨基底部的小游離骨碎片，即Lisfranc韌帶損傷所致的撕脫骨折(圖2)，也能提示不穩定。CT掃描及三維重建可更細微直觀地了解損傷情況，便于進行分型，即使撕脫骨碎片微小也提示關節不穩(圖3～5)。通過對Lisfranc關節損傷認識的不斷深入，作者在后期的病例診斷中增加了足應力位X線片以及MRI檢查。足應力位X線片因減小跖跗關節重疊所致的影響，可發現輕微的脫位，對于隱匿性Lisfranc關節損傷的診斷有幫助[9]。MRI能顯示韌帶損傷及骨挫傷所致的異常水腫信號，能直接提示韌帶損傷(圖6)，因此對于Lisfranc關節損傷的早期診斷，特別是隱匿性Lisfranc關節損傷的診斷更具價值[10]。

3.3治療 既往作者對于Lisfranc關節損傷先是采取單一閉合復位外固定的治療方案，多數病例預后不理想，經長時間康復訓練后仍存在慢性行走疼痛，且石膏固定制動時間過長(6～12周)導致踝關節僵硬及足部骨質疏松。觀察發現因早期軟組織的腫脹、撕脫骨碎片的存在、關節囊或斷裂韌帶的卷入，并不能解剖復位跖跗關節；即使閉合復位后因關節囊的破損及Lisfranc韌帶的斷裂，在外固定下關節仍處于失穩狀態。后改為發現不穩定型損傷全部進行ORIF手術治療，在對照組病例中，因作者對Lisfranc關節的損傷認識不足，未進行早期復位固定，只予以常規脫水消腫治療，進行ORIF手術前因等待腫脹的消退而消耗了大量的時間，甚至有病例出現局部皮膚張力過大而缺血壞死并發癥；同時，傷后時間過長導致韌帶、關節囊攣縮，術中骨折及脫位關節難以解剖復位，直接影響后期足部功能恢復；其次，手術復位難度增高后導致手術切口暴露時間大幅延長，必然增加術后切口感染率。故現在一旦確診Lisfranc關節損立即早期予以手法初步閉合復位，并進行臨時固定。否則脫位突出的骨骼持續壓迫皮膚軟組織會逐漸加重周圍軟組織的損傷，不利于局部軟組織腫脹的消退。作者認為早期復位及臨時固定非常重要，早期閉合復位外固定雖然無法完全恢復關節解剖以及保持關節有效穩定，但可為進行開放手術創造良好條件，并縮短傷后距ORIF手術的時間。ORIF有條件做到解剖復位和有效固定，降低了創傷性關節炎的發生風險，同時因固定可靠，ORIF術后患足制動時間大為縮短(僅3周)，便于早期功能訓練，利于足部盡早康復。作者認為優良率的顯著提高正是基于以上兩點。

ORIF手術主要根據Sands等[6]的中足三柱理論：內側柱為第1跖骨及內側楔骨構成的第1跖跗關節；中間柱為中間楔骨、外側楔骨和2、3跖骨構成的2、3跖跗關節；外側柱為骰骨和其對應的第4、5跖骨構成的4、5跖跗關節，ORIF遵循由內及外、由近及遠原則；重建保留必要關節(包括距舟關節和跟骰關節以及4、5跖跗關節)，其余關節通過內固定進行復位和固定。為保持內側柱的穩定，有時要進行1、2、3跖骨基底的橫向固定(空心釘貫穿固定)；存在跖骨基底骨折或楔骨壓縮骨折，螺釘加壓固定會丟失骨長度或造成力線偏離，應采用微型鋼板跨關節支持固定。其次，保留外側柱(4、5跖跗關節)和距舟關節的微動[11]，均采取克氏針固定(圖7～8)。多數認為中間柱修復后Lisfranc韌帶可自行瘢痕愈合，無需特別進行Lisfranc韌帶手術修復[12-13]。

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王力強(1977-),主治醫師,本科,主要從事骨科與創傷研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.033

R687.4

B

1671-8348(2017)28-3983-04

2017-04-28

2017-06-16)