我國5所“5+3”全科醫師規范化培訓基地現狀調查研究*

張冬青,劉 彥,何 坪△,張 秩

(1.重慶醫藥高等專科學校 401331；2.西南醫科大學，四川瀘州 646000)

·調查報告· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.022

我國5所“5+3”全科醫師規范化培訓基地現狀調查研究*

張冬青1,劉 彥1,何 坪1△,張 秩2

(1.重慶醫藥高等專科學校 401331；2.西南醫科大學，四川瀘州 646000)

目的了解我國東中西部“5+3”全科醫師規范化培訓基地現狀，為制定“3+2”助理全科醫師培訓提供參考意見。方法采用自制問卷和專題訪談調查北京、浙江、廣州、四川、重慶5個地區“5+3”全科醫師規范化培訓基地培訓現狀，內容包括：規培基地基本情況、管理與經費投入、培訓建議等。結果2所基地認為培訓課程與醫學本科教學不銜接；3所基地對培訓效果基本滿意，1所基地不滿意；88.4%的調查對象認為需要進行“3+2”助理全科醫師培訓。結論目前的“5+3”全科醫師培訓制度不太完善，培訓整體偏向專科化。全科醫師培養在培訓基地與培訓師資方面應制定遴選相應標準。舉辦“3+2”助理全科醫師規范化培訓應建立系統化課程體系和配套政策。

全科醫師；規范化培訓；培訓基地；培訓師資

我國全科醫學規范化培訓主要有“5+3”全科醫師規范化培訓和“3+2”助理醫師規范化培訓兩種模式。為提高助理全科醫師的全科醫學理論水平、職業素養、全科醫療服務能力和基本公共衛生服務能力，我國啟動了“3+2”助理全科醫師規范化培訓，但目前“3+2”助理全科醫師規范化培訓在課程體系設置、培訓基地與師資標準、配套政策等方面尚未形成統一的標準。本課題旨在通過對我國“5+3”全科醫師規范化培訓基地進行調查研究，借鑒其先進經驗，為 “3+2”助理全科醫師規范化培訓提供參考意見。

1 資料與方法

1.1研究對象 首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心、浙江大學附屬邵逸夫醫院、廣東省全科醫學教育培訓中心、四川大學華西醫院、重慶醫科大學附屬永川醫院全科醫學科負責人5 人、行政管理人員9人、帶教師資12人、在培學生65人為研究對象。

1.2方法 采用自制問卷調查5所全科醫師培訓基地負責人，了解全科醫師規范化培訓現狀，問卷包括：開展全科醫師規范化培訓基本情況(招生、就業)、培訓現狀(課程設置、培養方式、管理及經費投入)、培訓效果評價(影響因素)3方面；自制問卷調查行政管理人員、帶教師資、在培學生，了解“3+2”助理全科醫師培訓需求，問卷包括：被調查者基本情況、舉辦“3+2”助理全科醫師培訓的重要性、培訓建議3部分。采用專題訪談調查負責人、行政管理人員、帶教師資和在培學生，了解對“3+2”助理全科醫師培訓的建議與意見。

1.3數據處理 調查問卷資料經審核無誤后，采用Epidata3.02雙人雙錄入計算機，建立數據庫，采用SAS8.2版本進行數據的統計描述和統計推斷。

2 結 果

2.1基本情況 全科醫師規范化培訓基地北京舉辦時間最早(1997年)，廣東培訓規模最大，培訓人員的主體是本科應屆畢業生，四川和重慶培訓人員的主要畢業去向為二級及以上醫院。見表1。

表1 5所基地基本情況

表2 5所基地管理及財政投入情況

2.2管理及經費投入 除廣東外，其余4個地區均為當地衛計委管理。廣東學生補助最高達4 200元/月/人。除浙江、四川外，其他3所基地均有財政投入，重慶最高。在單位培訓經費方面，重慶最高，但教師沒有帶教補助。見表2。

2.3培訓現狀及培訓效果評價 調查結果顯示：(1)內容方面，北京和浙江2所基地認為培訓課程與醫學本科教學不銜接，主要是因為培訓內容脫節。(2)培養時間和培養方式，5所基地基本一致。(3)效果方面，1所基地表示滿意(浙江)，3所基地表示基本滿意(廣州、四川、重慶)，而1所基地認為不滿意(北京)，主要原因為培訓課程與醫學本科教育不能很好地銜接。(4)影響培養工作推進的主要因素分別為規培學生入口、全科醫師執業政策(社會地位、經濟條件)、培訓資金保障、培訓師資。

2.4管理人員對規培現狀的調查結果

2.4.1管理人員基本情況 5所基地管理人員基本情況調查結果顯示：其中男6人(66.7%)、女3人(33.3%)；碩士5人(55.6%)、本科2人(22.2%)、博士與大專及以下各1人(11.1%)；全科醫學、臨床醫學專業各3人(33.3%)，預防醫學、衛生管理及其他專業各1人(11.1%)；臨床系負責人和專業帶頭人各3人(33.3%)、教務處負責人2人(22.2%)、其他1人(11.1%)；正高、副高各3人(33.3%)。見表3。

2.4.2管理人員對舉辦“3+2”助理全科醫師培訓的重要性調查結果 5所基地管理人員對舉辦“3+2”助理全科醫師培訓的重要性的調查結果顯示：6名(66.7%)管理人員認為需要舉辦“3+2”助理全科醫師培訓， 3名(33.3%)認為不需要，主要原因是生源不好和職業前途不明朗。

2.4.3管理人員對培訓建議的調查結果 5所基地管理人員認為助理全科醫師最需要的知識和技能先后順序分別是基本醫療、基本公共衛生服務、人際溝通、基層衛生管理和衛生法律法規；助理全科醫師培訓采取的培訓方式依次為醫院各科輪轉、社區實習、學校培養、師帶徒、醫學講座；采取的教育方式分別是操作、講授、社會實踐、案例討論、見習和自學。見表4。

表3 5所基地管理人員基本情況

續表3 5所基地管理人員基本情況

表4 5所全科醫師規范化培訓基地管理人員對培訓建議的調查結果

2.5帶教師資對規培現狀的調查結果

2.5.1帶教師資基本情況 見表5。

表5 5所基地帶教師資基本情況

2.5.2帶教師資對舉辦“3+2”助理全科醫師培訓的重要性調查結果 被調查的12人均認為需要舉辦“3+2”助理全科醫師培訓。見表6。

2.5.3帶教師資對培養建議的調查結果 12名帶教師資平均工作年限為(15.67±9.14)年，認為助理全科醫師需要的知識和技能依次為基本醫療、人際溝通、公共衛生服務、衛生法律法規和基層衛生管理；認為助理全科醫師培養方式應采用醫院各科輪轉、社區實習、學校培養、醫學講座和師帶徒；教育方式最好依次采用講授、操作、案例討論、社會實踐、見習和自學的方式。見表7。

2.6培訓學生對規培現狀的調查結果

2.6.1培訓學生基本情況 見表8。

2.6.2培訓學生對舉辦“3+2”助理全科醫師培養的重要性調查結果 89.2%的在培學生認為需要舉辦“3+2”助理全科醫師培養，10.8%認為不需要舉辦的原因有職業前途不明確、就業困難、生源不好、待遇不好及其他。被調查者認為舉辦“3+2”助理全科醫師培訓最突出的困難是醫學專科不能納入住院醫師培養(政策限制)，其次為難以打破傳統臨床醫學專業的培養模式。見表9。

表6 5所基地帶教師資對舉辦“3+2”助理全科醫師培訓的重要性調查結果

表7 5所基地帶教師資對培養建議的調查結果

續表7 5所基地帶教師資對培養建議的調查結果

表8 5所基地培訓學生基本情況

2.6.3培訓學生對培訓建議的調查結果 65名在培學生認為助理全科醫師最需要的知識和技能分別為基本醫療、基本公共衛生服務、人際溝通、基層衛生管理和衛生法律法規；培訓方式分別是醫院各科輪轉、學校培養、社區實習、師帶徒、醫學講座；教育方式分別是社會實踐、操作、講授、見習、案例討論。見表10。

2.7專題訪談調查 在對基地負責人、行政管理人員、帶教師資和在培學生的專題訪談中發現，他們認為目前的全科醫師培訓制度還不太完善，培訓整體偏向專科化，沒有成熟的經驗可借鑒，人力有限，不能照搬英國的模式。學生對全科醫學的認識不夠，自信心不足。對帶教師資的培訓不夠，僅是單項技能的培訓。目前，“5+3”的培訓學員要獲得研究生學歷必須通過國家的研究生入學考試，并完成學位論文和答辯，符合研究生培養要求才可拿到研究生學歷。而參加“5+3”的規培沒有入學考試，在規培過程中每3個月考核1次，最后參加國家的考試，合格后可獲得規培證書。在培訓過程的管理中，發現以單位人身份進入規培的學員較好管理，而沒有單位的學員管理較難，學生的臨床思維和獨立處理臨床問題的能力欠缺。在規培的課時設置中大多是理論培訓穿插在臨床培訓中進行，每周抽出一定的時間進行理論講授，很少有集中培訓2個月理論的。在臨床培訓中每個科室學習結束都會有考核。培訓學員因為沒有處方權，所以以實習生和住院醫師之間的一個身份參加培訓。建議：(1)將全科醫生和公共衛生工作分開由不同的人承擔，增強全科醫學診療能力，在培訓中應加大全科門診的時間，培訓癥狀識別和鑒別能力，技能培訓更要加強。(2)“3+2”應與本科學歷掛鉤，由于在西部地區實施“3+2”很有必要且可行，應在入口處把好關，提高入學門檻，加強管理，為后續學歷提升保留空間。(3)在國家頂層設計方面要制定留住基層醫生的政策，這樣也才能保障助理全科醫師培訓生源問題和培訓后的去向問題。(4)對帶教師資的選擇標準應按照要求，中級職稱、本科以上學歷，有相關專業背景、工作5年以上，獲得省師資培訓資格證書方可帶教，社區帶教師資帶教能力需要加強。(5)在基地選擇上，要選擇病例多、病種多、帶教好、水平高的醫院，并且要建立全科醫學科，加大學科建設，加強對全科醫學的認識。

表9 5所基地培訓學生對舉辦“3+2”助理全科醫師培訓的重要性調查結果

續表9 5所基地培訓學生對舉辦“3+2”助理全科醫師培訓的重要性調查結果

表10 5所基地培訓學生對培訓建議的調查結果

3 討 論

根據本課題組的調查結果及目前“5+3”全科醫師規范化培訓的現狀，特別是存在不足的地方[1-2]，如：管理經費投入不足，對帶教師資補助較低，不利于調動師資的積極性，缺乏配套的管理和激勵機制；教學管理模式存在一定的局限性，培訓課程與醫學本科教學不銜接，存在培訓內容脫節等現象[3]。在現有“5+3”課程體系和配套政策的基礎中，應制訂合適的“3+2”助理全科醫師規范化培訓的課程體系和配套政策。

3.1建立一體化的“3+2”課程體系 遵循“3+2”助理全科醫師培養“六位一體”的服務要求和高等醫學教育規律，借鑒北京的助理全科醫師培養模式[4]，將3年專科學歷教育和2年畢業后繼續教育進行一體化設計。3年的專科教育主要構建基礎，培養基本的學習能力；2年的畢業后教育將重點定位在系統訓練臨床思維和臨床操作技能，強化全科醫療服務能力和公共衛生服務能力。

3年專科學歷教育主要培養3種能力(基本診療能力、預防保健能力、健康教育能力)和3種意識(專業思想意識、服務基層意識、全科醫學服務意識)，奠定基礎和基本的學習能力，根據“以社區為基礎的教育結合社區為問題的學習”[5]教育理念構建3年制大專層次臨床醫學(全科醫學方向)專業人才培養方案，采取“學校-醫院-社區”三環節緊密結合的培養模式，即強化臨床診療技術和基本操作技能培養(包括常用診療設備的使用)，增加必要的預防保健和人際溝通方向知識與技能，加強基層醫師崗位頂崗實習。

2年全科醫生培訓強化技能訓練和臨床思維的形成，培養獨立處理常見疾病診療與溝通能力和獨立處理基本醫療與公共衛生服務能力，建立全科臨床思維。新的課程體系與培養模式不會影響學生對臨床醫學專業核心知識點的掌握，但對全科醫師職業了解、全科醫師工作環境認識、愿意從事全科醫師職業方面有著積極作用。從教育層面上解決專科層次臨床醫學專業畢業生的困境。為嚴把出口關，應建立考核體系[6-7]，加大結業考核力度，做到科學、客觀、全面地考核學員的整體學習過程和知識、技能掌握情況[8-9]。

3.2培訓基地與培訓師資的遴選應有相應的標準 培訓基地應包括臨床培訓基地和社區培訓基地。臨床培訓基地要求科室設置基本齊全，臨床各輪轉專科的總床位數、年收治病人數、收治的病種、師資和設備應能滿足要求。社區培訓基地必須是公辦、規范的社區衛生服務中心，科室設置、服務模式、服務內容、師資和設備應能滿足要求[10]。全科師資根據授課類型不同，在職業背景、教育背景、教學背景、臨床履歷、社區履歷、專業技術職稱等方面設置相應的標準，嚴格教學管理[11]，其中對師資教學能力應有較高的要求[12]，特別是社區師資教學能力在很大程度上關系到全科醫師的培養質量[13]。

3.3建立“3+2”全科醫師培養配套政策 統籌考慮學員的后2年培訓和本科學歷教育問題，幫助學員在培訓期間取得四證(規培合格證、本科畢業證、學士學位證、執業助理醫師資格證)，增強學員參加該項目的主動性和積極性。制訂人事政策，明確服務后職稱晉升、向上級醫院調動的政策，明確專銜本的學歷教育問題，設立基層醫療機構全科醫療特殊崗位津貼，加快推行縣、鄉(鎮)、村衛生人才一體化管理制度，實行縣、鄉(鎮)、村衛生人才的上下常態流動制度。通過財政政策，從“學員、學校和醫院”3方面最大限度調動全科醫師培訓參與積極性，依據助理全科醫師職業能力，改革現有課程體系與培養模式。允許基層的全科醫師同一類別至多三個專業作為執業范圍(含全科醫學)進行注冊，允許區縣級醫院配備全科醫生，三級醫院從事全科醫學教學工作的人員加注全科醫學科，凡在基層醫療衛生機構從事臨床醫生工作的人員必須參加全科醫生轉崗培訓或住院醫師規范化培訓，必須注冊全科醫師，否則不予執業。

綜上所述，“3+2”全科醫學人才培養應將3年專科學歷教育和2年畢業后繼續教育進行一體化設計。3年學專科歷教育應秉承“以社區為基礎的教育結合社區為問題的學習”教育理念，奠定基礎，培養基本的學習能力。2年的畢業后教育應將重點定位在系統訓練臨床思維和臨床操作技能，強化全科醫療服務能力和公共衛生服務能力。為了確保2年畢業后繼續教育的質量，在規培基地和規培師資的遴選上，應有相應的標準。政府相關部門應在學歷教育、人事、財政、職業環境等方面制定相應的配套政策，打通“3+2”全科醫學人才培養的各個環節，培養基層全科醫學人才。

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Surveyonstatusquoof5standardizedtrainingbasesofourcountry"5+3"generalpractitioners*

ZhangDongqing1,LiuYan1,HePing1△,ZhangZhi2

(1.ChongqingMedicalandPharmaceuticalCollege,Chongqing401331,China;2.SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo understand the status quo of "5+3" general practitioners standardized training base in the eastern and western regions of China to provide reference opinions for formulating "3+2" assistant general practitioner training.MethodsThe self made questionnaire and special interview were used to investigate the status quo of the standardized training base(general practitioner department) of "5+3" general practitioners in the five places of Beijing,Zhejiang,Guangzhou,Sichuan and Chongqing and the contents included the basic situation of the training base,management and fund investment,training proposals,etc.ResultsThe two bases thought that the training courses were not connected with the teaching of medical undergraduate.The three bases basically satisfied with the training effect,and 1 base did not satisfy;88.4% of respondents believed that "3+2" assistant general practitioner training was needed.ConclusionAt present,the training system of "5+3" general practitioners is not perfect,and the whole training is biased to specialization.The general practitioner taining should formulate and select the corresponding standard in the aspects of the training base and training teachers.A systematic curriculum system and matching policies should be established for the standardized training of "3+2" assistant general practitioners.

general practitioner；standardized training；training base；training teachers

重慶市教育教學改革研究重大項目(131016)；重慶市教委高等教育教學改革研究一般項目(153240)；重慶市衛計委醫學科技面上項目(20142119)；重慶市沙坪壩區科委指令性計劃項目(jc201524)；重慶醫藥高等專科學校教研教改重點項目(CQYGZJG1508)。

張冬青(1983-)，講師，碩士，主要從事全科醫學教育工作。△

，E-mail:heping1229@163.com。

R192

A

1671-8348(2017)28-3953-06

2017-05-18

2017-07-06)