集束化護理干預對老年癡呆癥照顧者認知改善的效果研究

范 皛，沈 軍

(1.貴州省人民醫院急診科，貴陽 550002；2.重慶醫科大學護理學院 400016)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.013

集束化護理干預對老年癡呆癥照顧者認知改善的效果研究

范 皛1，沈 軍2△

(1.貴州省人民醫院急診科，貴陽 550002；2.重慶醫科大學護理學院 400016)

目的探討集束化護理干預對老年癡呆癥照顧者認知改善的效果。方法抽取重慶市某三甲醫院老年科95名老年癡呆癥照顧者并對其實施集束化護理干預，干預前后用阿爾茨海默病知識測評量表(ADKS)進行評估。結果干預前老年癡呆癥照顧者ADKS總體得分為(19.970±2.216)分，干預后為(23.400±1.270)分,差異有統計學意義(P=0.000)。干預后高分段、中分段和低分段的ADKS得分均明顯高于干預前(P<0.05),其中低分段和中分段的得分差異較高分段的得分差異更為明顯。結論集束化護理干預對老年癡呆癥照顧者認知情況有明顯的改善作用，尤其對ADKS評分較低的人群作用更為明顯。

集束化護理干預；老年癡呆癥照顧者；認知情況

隨著我國人口老齡化的加速， 老年癡呆癥的發病率呈逐漸上升趨勢，照顧者對老年癡呆癥患者的照顧質量也日漸成為關注的焦點。有研究對老年癡呆癥照顧者認知情況的調查顯示，照顧者對疾病的認知情況不容樂觀[1]。王錦玲等[2]發現作為照顧者的患者家屬疾病知識缺乏，不具備為患者提供疾病護理的能力。目前針對老年癡呆癥照顧者認知情況的干預較為單一，局限，缺乏科學、系統性的干預方案。集束化護理干預理念來源于美國，它是指一組干預措施的集合，每一項措施均經過了臨床證實，干預措施之間具有相關性，能共同改善被干預者的狀況。本研究對95名老年癡呆癥照顧者實施集束化護理干預，取得了較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取方便抽樣的方法選擇2016年3-5月重慶市某三級甲等醫院老年科的老年癡呆癥照顧者。納入標準:(1)老年癡呆癥患者經過三甲醫院老年科或神經內科診斷且符合世界衛生組織的國際疾病分類第十版(ICD-10)診斷標準。(2)照顧過老年癡呆癥患者的照顧者；選取的照顧者包括患者家屬、職業照顧者(直接照顧時間均超過3個月)，以及老年科、神經內科的醫護人員；照顧者意識清楚，言語正常，具備正常的閱讀、理解和表達中文的能力，年齡大于或等于18歲。(3)自愿參加本研究，并已填寫知情同意書。(4)了解微信，沒有微信但愿意學習使用微信，日常生活有使用微信的習慣。最終符合納入標準的照顧者95名，男性占43%，女性占57%，平均(40.42)歲。剔除標準：3個月的干預期以內老年癡呆癥患者出院或死亡，其照顧者將被剔除。

1.2方法

1.2．1研究工具 (1)一般情況調查表：自行設計，內容包括照顧者的年齡、性別、文化程度、是否是醫護人員等基本信息。(2)阿爾茨海默病知識測評量表(alzheimer′s disease knowledge scale，ADKS)：此量表為國外目前最常用、最新的阿爾茨海默病知識測評工具；量表共計30個條目，照顧者采用“對”或“錯”的表述來回答，各項得分相加，得分越高表明知曉程度越好；該量表于2013年被賀潤蓮等[3]漢化，其中文版有良好的信效度。

1.2.2干預小組的成立 本干預小組由某三甲醫院老年科工作人員和研究生成員組成，包括老年醫學專家2人，老年科老年專科護士5人，護理學院老年護理方向的在讀研究生8人，老年癡呆癥護理專家4人。其職責包括收集文獻資料、構建及評估干預方案、醫療、護理、咨詢、培訓、發放及回收問卷、策劃活動等。

1.2.3護理干預方案 干預期為2016年3-5月，對某三甲醫院老年科的95名老年癡呆癥照顧者實施集束化的護理干預。通過查閱文獻，收集影響照顧者對該病認知的相關信息，確定有循證依據，且能有效改善照顧者認知的干預措施，經團隊的評估和討論得出最終的集束化護理干預。干預方案由準備期、干預期及評價期3個階段組成。

1.2.3.1準備期 研究者首先根據納入標準對照顧者進行評估，與符合條件的照顧者進行溝通，建立相互信任關系，取得照顧者配合。

1.2.3.2干預期 (1)循環講座干預:團隊成員以講座的形式集中授課，為照顧者提供老年癡呆癥疾病及照護的相關知識。每次講座時間90 min，1周1次，共12次，授課、答疑、小組討論各30 min。以ADKS涉及的內容為導向，涵蓋老年癡呆癥患者異常行為及相關知識、應對老年癡呆癥患者病理行為方法等方面，講座共分為上、中、下3部分，每3次講座為1輪，在12周的時間里循環4輪。每部分由團隊成員分工完成，講座的內容采用案例分析的模式，融入圖片、影視作品片段等，講座過程中，采用啟發式提問，每次講座結束后將照顧者提出較多的問題進行整理歸檔。講座的時間表發放給每一位照顧者，根據自己時間安排聽課時間，團隊成員作記錄，及時與缺席講座的照顧者聯系，保證每一位照顧者都能聽完3部分講座。所有講座地點都統一安排在同一演示教室。(2)短信、微信平臺干預:短信和微信平臺具有便捷、高效的特點，目前也逐漸被接受并應用于醫療、護理領域。本干預方案借鑒奧瑞姆(Orem)的自理理論，釆取動態的護理服務模式，以強化照顧者對老年癡呆癥疾病和照顧知識的認知。初期：主動-被動型模式(第1～2周)團隊成員通過短信，主動向照顧者推送老年癡呆癥的疾病、照護方面的信息，如疾病癥狀表現、照顧時注意事項、飲食護理等。建立與照顧者之間的相互信任關系，為微信平臺的推廣和應用作鋪墊。中期：指導-合作型模式(第3～4周)每次講座結束后，向照顧者推廣微信平臺，介紹其用法，幫助不會使用微信的照顧者下載微信客戶端，申請微信號，介紹微信的發送和接收等入門知識。此期間疾病及照顧知識的內容推送可通過短信和微信的形式同時進行。后期：共同參與型模式(第5～12周)經過初期和中期引導，確保每位照顧者都掌握微信的使用方法。團隊成員建立“掌上天使”微信群及微信公眾號，并指導照顧者加入微信群并統一關注微信公眾號，微信群和微信公眾號由團隊成員進行統一管理。每日9:00團隊成員在網絡平臺上推送內容，并且結合每一次講座照顧者疑問較多的問題作專題推送，字數控制在500字以內。照顧者在查閱微信公眾平臺推送內容后，根據自身情況回復“理解”“模糊”“不理解”，團隊成員每周對反饋信息進行1次整理，對超過30%的照顧者反饋“不理解”或“模糊”的推送內容，在微信交流群中進行詳細講解。每天安排1名團隊成員在微信群“值班”接收群友的相關咨詢。團隊成員就老年癡呆癥患者的照護進行定題，針對定題組織照顧者們進行討論，共設8 期，每次2 h，鼓勵照顧者之間交流、互動及使用經驗分享，提高照顧者的依從性。(3)發放照護手冊:發放《老年癡呆癥綜合照護手冊》作為集束化護理干預輔助環節，照顧者可以通過該手冊了解講座和短信、微信平臺中未涉及的知識，還可以將該手冊傳遞給更多需要了解該疾病和照顧知識的人翻閱，有利于知識的普及。該手冊每一頁都留有空白處方便照顧者做筆記并咨詢團隊成員。(4)建立電子信息檔案:作為集束化護理干預的保障環節，為照顧者建立電子信息檔案是保障干預效果的一個重要步驟，通過干預前對照顧者基本情況進行評估，為照顧者建立基本信息檔案，干預全程對照顧者的表現及反饋作好系統、規范的記錄，如聽講座次數、回答問題次數及準確度，反饋的“理解”“模糊”和“不理解”的內容等，確保在整個干預過程中能對照顧者的情況定時記錄，特殊情況及時記錄。講座內容和短信、微信平臺推送內容參考照顧者電子信息檔案中的記錄進行動態調整。

1.2.3.3評價期 奧馬哈系統是美國護士協會認可的一種標準化語言體系，該系統由問題分類系統、干預系統和問題結局評價系統3部分組成，本研究應用其問題結局評價系統。采用Likert 5級評分法就照顧者對此干預的效果從認知層面進行評估，在對干預內容的記憶和解釋相關問題的能力上，評分大于或等于3分即認為此次干預方案合理。1分=缺乏認知，2分=少許認知，3分=基本認知，4分=足夠認知，5分=充分認知。1例老年癡呆癥患者死亡，4例老年癡呆癥患者出院，未符合干預方案的要求，最后計入的照顧者為90名。失效率小于20%。

1.3測評方法 干預前、干預后向由團隊成員向研究對象發放問卷，由調查對象匿名填寫，閱讀有障礙者，由調查者協助填寫。每次調查經核實無誤后進行收集整理。本研究干預前共發放調查問卷95 份，回收有效問卷95份，干預后發放問卷90份，回收90份。干預前、后的有效回收率均為100%。統計時剔除失效的5份干預前問卷，最終納入90套(干預前+干預后)有效問卷。

2 結 果

90名老年癡呆癥照顧者ADKS得分按升序排列，得分前27%為低分段(24名)，后27%為高分段(24名)，中間46%為中分段(42名)。干預前老年癡呆癥照顧者ADKS總體得分較干預后低,差異有統計學意義(P=0.000)。干預后高分段、中分段和低分段的ADKS得分均明顯高于干預前(P<0.05),其中低分段和中分段的得分差異較高分段的得分差異更為明顯，見表1。奧馬哈系統評價出的照顧者對干預方案的認知得分為(3.660±0.639)分，與檢驗值3比較的結果P<0.05,認知得分大于或等于3，干預方案合理。

表1 干預前后老年癡呆癥照顧者ADKS得分情況比較

3 討 論

3.1照顧者對老年癡呆癥的認知現狀 老年癡呆癥是一種原發性、退行性腦疾病，隨病程加重，患者自理能力逐漸下降，主要特征是記憶進行性減退，人格改變和認知障礙，需長期照顧。賀潤蓮等[3]研究發現，三甲醫院及社區醫院等專業機構的醫務人員對疾病的綜合知識及照顧技能方面的認知較低。譚曉雪等[4]指出，目前許多家庭照顧者缺乏老年癡呆證疾病及照顧常識，易影響患者的康復效果。本研究中照顧者干預前ADKS得分為(19.970±2.216)，正確率為63.1%，高于賀潤蓮等[3]對醫護人員調查得分的正確率(60.20%)，這可能與本次調查涉及的對象均為有過接觸、照顧經驗的照顧者有關。本次干預中，總體、低分段、中分段、高分段的照顧者干預效果均較為明顯(P<0.01)，表明該護理干預有助于改善照顧者的認知功能。以往有研究證實認知訓練能有效改善認知功能[4-5]。低分段及中分段的認知得分改善較高分段明顯，說明護理干預對于疾病認知情況較差的人群效果更好，而高分段人群雖然干預前在疾病及照護知識的積累上要強，但干預效果不如低分段和中分段，說明這一人群需要更有針對性、更專業化的干預方法來改善其認知功能。

3.2集束化護理干預對老年癡呆癥照顧者認知改善的影響 集束化護理干預是按照循證醫學的證據組合而成，即將一組單一應用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行捆綁集中應用，往往效果大于某項措施的單個應用[6]。雖然我國對集束化護理干預的應用起步較晚但發展得較快，臨床實踐主要集中于對呼吸、循環、神經系統疾病的干預中。有文獻報道，護理組長實施質量監控的集束化護理干預能減少ICU綜合征的發生率。有研究表明集束化護理干預能降低呼吸機相關性肺炎的發病率[7]。本文通過集束化護理干預的實施，最終也達到改善老年癡呆癥照顧者認知程度的效果，對提高照顧質量起到了積極的作用。集束化護理干預每個環節的有證可依為保證集束化護理干預效果起到了重要的作用。

3.2.1循環講座干預 講座法又稱為授課法，是最常用也最直接地給予不同受眾認知干預的方法。貢浩凌等[8]將糖尿病飲食健康教育授課作為認知干預的必要步驟對干預組和對照組都同時進行說明。本研究采用的干預法也是一種鼓勵雙方互動的干預模式，除了授課環節還有討論、反饋環節，吳擁軍等[9]通過研究證明護理人員采用互動式認知干預的過程后，患者對干預內容的理解加深。有研究發現，照顧者對患者態度越積極，其認知情況越好[1]。因此，培訓的內容加入了對照顧者心理干預的部分，減輕照顧者的情緒負擔，提高其主動認知的積極性。

3.2.2短信、微信平臺干預 移動、網絡平臺的最大優勢在于可以讓使用者在24 h內得到及時的幫助，屬于心理干預的一種形式[10]，構建短信、微信平臺有利于照顧者及干預者隨時交流，以提高其對疾病的自我認知，提高自我效能。姚祚星[11]構建網絡全息護理干預對改善糖尿病患者對疾病的認知有顯著效果。唐丹妮等[12]應用微信平臺來提高高脂血癥患者治療的依從性也取得了明顯的成效。

3.2.3發放照護手冊 有研究對社區老年癡呆癥干預組照顧者給予知識宣教，向照顧者介紹癡呆的相關知識及照顧技巧等，干預組照顧者的負擔明顯輕于對照組。照護手冊作為知識宣教的一種形式，是以講授為主的知識宣教的補充，更為直觀且方便隨時查閱和長期指導。有學者在連續護理模式對COPD患者生活質量干預效果研究中采用了COPD手冊作為延續護理干預手段之一，效果明顯。

3.2.4建立電子信息檔案 電子信息檔案可將照顧者的信息及時備案、存檔，提供一種標準化、結構化的方法來記錄服務對象的信息，方便信息的使用和獲取。宋應諾[13]嘗試在醫療行業和養老服務產業中引入電子信息平臺模式，對服務對象的健康數據進行實時監測。有研究通過為社區居民建立電子健康檔案從而實現了診療數據的共享，為居民醫療護理提供便利。電子信息檔案的應用可以幫助團隊成員及時地查看和整合信息，調整和優化干預方案，確保集束化護理干預效果。

3.3集束化護理干預實施需要注意的問題 集束化護理干預并不是單純地把所需要的干預措施打包集中作用于被干預者，其數量的選擇和順序的安排也是需要按照嚴密的邏輯相關性來處理的，一般為3～5項[14]，過多會影響被干預者的依從性，影響干預效果。講座，短信、微信平臺，發放照護手冊，建立電子信息檔案這4項干預措施經干預團隊共同討論得出，干預方案的執行過程描述清晰，各干預措施之間具有嚴密的邏輯關聯，干預的過程中單獨實施某一項無法保證干預效果，采用集束化的干預策略可以幫助照顧者對疾病的認知和照顧能力逐步加強，也能根據照顧者實際情況做出調整和優化，4個干預措施的配合應用最大限度地保障干預效果，同時，整個干預小組成員在每項干預措施從制定到實施都全程參與，及時評估，整個團隊的配合度和協作性通過這次干預方案的執行也得到了極大地提高。這也體現了集束化護理干預對團隊協作力的正面折射作用。

集束化護理干預對老年癡呆癥照顧者認知情況有明顯的改善作用，尤其對ADKS評分較低的人群作用更為明顯。但是，集束化護理干預的內容不是一成不變的,隨著新的證據及指南的出現,組成集束的項目也應不斷發展。所以，干預小組應結合干預中存在較多的問題、有待改進的地方，定期查閱文獻、函詢專家，不斷更新知識庫。信息網絡化是今后的發展方向，網絡平臺有待于開發建設成為一個專業性更強的醫-護-患-照顧者四位一體的平臺(例如APP軟件)，通過注冊后登陸的方式進入平臺，平臺針對不同身份的人群提供不同的版塊內容，可以學習和查閱，平臺內有不斷更新的相關推送內容可供參考。

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Studyoneffectofclusternursinginterventiononcognitiveimprovementofseniledementiacaregivers

FanXiao1,ShenJun2△

(1.DepartmentofEmergency,GuizhouProvincialPeople′sHospital,Guiyang,Guizhou550002,China; 2.NursingSchoolofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo explore the effects of cluster nursing intervention on cognitive improvement in the caregivers of senile dementia.MethodsTotally 95 caregivers of senile dementia selected from a grade 3 A hospital in Chongqing City were employed the cluster nursing intervention.The Alzheimer′s disease knowledge assessment (ADKS) scale was used to conduct the assessment before and after intervention.ResultsThe ADKS total score before intervention in the caregivers of senile dementia was (19.970±2.216) points,which after intervention was (23.400±1.270) points,the difference was statistically significant (P=0.000).The ADKS scores at high,middle and low score segmentations after intervention were significantly higher than those before intervention(P<0.05),in which the difference between the low score segmentation and middle score segmentation was more significant.ConclusionThe cluster nursing intervention has obvious improvement effect on the cognitive situation in the caregivers of senile dementia,especially for the group of lower ADKS scores.

cluster nursing intervention；senile dementia caregivers； cognitive situation

范皛(1988-)，護師,碩士，主要從事臨床護理研究。△

，E-mail:793096729@qq.com。

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1671-8348(2017)28-3925-03

2017-05-02

2017-06-18)