巨大無功能腎上腺皮質癌1例報道并文獻復習

李 鵬，楊 慶

（1.解放軍第一五三中心醫院泌尿外科，鄭州 450014；2.第二軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科，上海 200003）

·短篇及病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.051

巨大無功能腎上腺皮質癌1例報道并文獻復習

李 鵬1，2，楊 慶2

（1.解放軍第一五三中心醫院泌尿外科，鄭州 450014；2.第二軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科，上海 200003）

腎上腺皮質癌臨床鮮見，其中無功能者更為罕見，該類腎上腺皮質癌缺乏特異性的臨床癥狀，其早期確診困難、手術治療難度大、預后較差。解放軍第一五三中心醫院于2015年10月收治右側巨大腎上腺皮質癌1例，腫瘤最長徑約23 cm，成功實施右腎上腺腫瘤切除術。本文通過該病例資料結合文獻復習對腎上腺皮質癌的診斷和治療做簡要討論。

1 臨床資料

患者，男，19歲，以“右側腰腹部疼痛6周”為主訴于2015年10月10日入院。患者入院前6周無明顯誘因出現右側腰腹部持續性脹痛，無放射痛，無血壓異常波動，無消化道癥狀及排尿異常。入院查體：右上腹隆起，可觸及一體積約13 cm×10 cm大小的包塊，形態欠規則，內界達腹正中線，外界達右側腋前線，下界達肋緣下6 cm，上界不可觸及，質地偏硬，活動度差，輕度壓痛，余腹部無壓痛、反跳痛。實驗室檢查：血常規提示輕度貧血（Hb 105 g/L），肝腎功能、電解質均正常，甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原19-9、癌胚抗原水平均正常；血皮質醇、促腎上腺皮質激素、醛固酮及兒茶酚胺均正常。腹部彩超：于右側肝腎間隙見17.0 cm×14.3 cm×11.6 cm實性非均質性腫塊，邊界于肝臟分界欠清，內呈分葉狀，彩色多普勒超聲（CDFI）可見少量血流信號，肝腎均被腫塊擠壓。腎動靜脈CT增強造影：右側腎上腺區見巨大軟組織腫塊影，邊界欠清晰，大小約16 cm×12 cm，該腫塊部分由腹腔干旁起源于腹主動脈供血，周圍肝臟、右側腎臟、下腔靜脈及右腎靜脈受壓，增強后病灶中度不均勻強化。胸部CT平掃、骨骼ECT均正常。入院診斷：“右側腎上腺腫瘤；腎上腺皮質癌？”。患者于2015年10月16日在全身麻醉下行右側腎上腺腫瘤切除術，采用左側半臥位，經第7肋間胸腹聯合切口，術中于肝腎間隙內見一約17 cm×16 cm形態不規整腫物；肝右葉、右腎、右腎動靜脈及下腔靜脈受壓，并分別向上、向下、向前側內下以及向內側方移位，其中肝右葉受壓變薄，腫瘤包膜與右膈肌腳、肝臟、下腔靜脈及右腎靜脈重度粘連，沿腫瘤包膜外切除腫瘤，與周圍粘連嚴重處采取銳性分離，與受累血管無法分離處切除相應血管壁并行血管修補（圖1）。術中出血4 600 mL，輸注去白懸浮紅細胞18 U、血漿1 200 mL、冷沉淀20 U，術中血壓波動在（80～160）/（40～100） mm Hg。術后病理，大體：切除腫瘤體積約23 cm×15 cm×10 cm，剖面為魚肉樣暗灰紅色組織，質軟，內呈分葉狀，內可見大量液化出血壞死灶；鏡檢：右腎上腺腫瘤組織成不規則巢團狀及實質片狀排列，大部分瘤細胞圓形、卵圓形，胞漿豐富，嗜伊紅染色或雙嗜性，細胞核圓形、卵圓形，核仁可見，部分瘤細胞及胞核部分核大、怪異，體積偏大，多形性明顯，腫瘤組織內血竇豐富，可見灶性壞死，并侵犯肝實質。免疫病理：Syn、PEG-10、SF-1陽性，HPC部分陽性，TopoⅡ 50%、Ki-67 30%。病理診斷：右側腎上腺皮質癌。患者術后恢復順利，于2015年10月27日病愈出院，院外行密妥坦單藥治療，術后連續隨訪6個月，無復發及轉移征象。

A:術前CT（冠狀面）；B：術前CT（水平面）；C：手術中所見；D：手術切除標本
圖1患者影像學及手術資料

2 討 論

腎上腺皮質癌是臨床罕見的惡性腫瘤，年發病率為僅為（0.5～2.0）/百萬，男女患病比例約為1∶1.5[1]。根據其是否具備內分泌功能，分為功能性和無功能性兩類，后者約占全部腎上腺皮質癌患者的40%[1]。因缺乏腎上腺皮質激素水平異常升高所致的特征性臨床表現，除體檢發現的腎上腺偶發瘤外，無功能性腎上腺皮質癌患者的就診原因多與腫瘤局部進展有關；就診時腫瘤直徑多超過10 cm，較為典型的癥狀是患側腰腹部的持續性鈍痛和（或）可觸及的實性包塊，非特異性的癥狀還包括發熱、貧血、體質量下降以及食欲減退[2]。CT平掃+增強是腎上腺皮質癌首選的影像學檢查，雖然其缺乏特異性，但對于判斷腫瘤良惡性、明確腫瘤與周圍結構的關系、制定合理的手術方案具有重要的價值。提示腎上腺惡性腫瘤的CT特征包括：（1）腫瘤直徑大于6 cm；（2）腫瘤不均質；（3）腫塊邊界不規則；（4）腫瘤內部有出血、壞死、鈣化或不規整增強；（5）腫瘤侵犯淋巴結、下腔靜脈、腎靜脈等局部結構；（6）平掃時腫瘤CT值小于10 Hu，增強掃描延遲相造影劑洗脫小于50%，CT值衰減單元35 Hu[3]。腎上腺皮質癌的MRI檢查與CT等效，其在T1加權像接近肝臟的信號強度，T2加權像則呈中等或高信號強度，可伴有內部的出血、壞死及周邊的強化結節[4-5]。腎上腺皮質癌的病理改變缺乏確切的形態學特征，需借助Weiss組織學標準與腎上腺良性病變鑒別[6]。該標準從3個方面描述了腎上腺惡性腫瘤的9種組織學特征：（1）細胞學特征，包括核異型性的大小、核分裂指數大于或等于5/50 HP、不典型的核分裂[7]；（2）腫瘤結構特征，包括透明細胞占全部細胞比例小于或等于25%、腫瘤細胞呈彌漫性分布、腫瘤壞死[8-9]；（3）侵襲性的特征，包括靜脈受侵犯、竇狀樣結構浸潤、包膜浸潤。具備3種以上組織學特征者被認為是腎上腺惡性腫瘤[4]。IGF-2、Ki-67等免疫組織化學標志增高有助于腎上腺皮質癌的病理診斷[10-11]。

外科手術切除是腎上腺皮質癌主要的治療手段。有學者認為，對于腫瘤直徑小于10 cm且無局部侵犯的患者，經驗豐富的手術醫師可選擇經腹腔鏡實施手術，預后與開放手術相比差異無統計學意義（P>0.05），但多數學者認為無論腫瘤體積大小均應首選開放手術治療[5，12]。無功能腎上腺皮質癌患者就診時腫瘤體積通常較大，技術上多已失去實施腹腔鏡手術的條件[13]。手術切除的范圍包括完整的腫瘤原發灶及周圍脂肪組織；存在局部侵犯者，切除范圍還應當包括受侵的鄰近臟器，如腎臟、部分肝臟、脾臟、胰腺、胃臟、結腸以及腔靜脈壁等；存在腎靜脈或下腔靜脈癌栓者可同時行癌栓取出術；區域淋巴結清掃可不常規實施，因其目前對預后的價值仍不明確[14]。腎上腺皮質癌特殊的圍術期處理措施包括糖皮質激素的外源性補充，但對于內分泌指標正常者并不是必須的，本例患者手術前后均未給予內分泌治療，手術后沒有觀察到腎上腺功能低下的臨床表現。依據2004年WHO腎上腺皮質癌分期系統，該患者影像學、病理學分期均證實為T4N0M0期腫瘤，屬臨床Ⅳ期腫瘤，《中國2014年版泌尿外科疾病診斷與治療指南（簡稱指南）》中建議本期腫瘤盡可能選擇手術，但具體手術指征較為模糊，尤其是對于無功能的腎上腺皮質癌[6]。歐洲的一項回顧性研究表明，在接受手術治療的腎上腺皮質癌患者中，即使病程已進展至臨床Ⅳ期，未發生遠處臟器轉移者的預后仍明顯優于已發生轉移者。故歐洲腎上腺腫瘤研究網絡（European Network for the Study of Adrenal Tumours，ENSAT）建議將原屬于Ⅳ期的T4N0M0、T3～4N1M0劃屬Ⅲ期（表1）。鑒于此，筆者認為對于腎上腺皮質癌患者，如無手術禁忌證，屬于ENSAT2008分期Ⅰ～Ⅲ期者，均應選擇手術治療。密妥坦是腎上腺皮質癌輔助和晚期藥物治療最核心的一線用藥，具體用藥方法可參照《指南》推薦[15]。本患者病理證實腫瘤已侵犯肝臟，故推薦后續治療為密妥坦口服治療。

表1 腎上腺皮質癌WHO2004、ENSAT2008分期對照表[16]

綜上所述，無功能性腎上腺皮質癌缺乏相應的內分泌檢查結果支持，明確診斷需綜合患者的臨床表現、腫瘤影像學資料及病理學特征進行判定。術前一旦懷疑為腎上腺皮質癌，除確已證實遠處轉移且無條件手術切除原發腫瘤者，對其他各期腎上腺皮質癌患者均應積極實施手術切除治療。

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李鵬（1980-），主治醫師，博士，主要從事臨床泌尿外科研究。

R699.3

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1671-8348（2017）30-4316-02

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2017-05-08）