跟骨骨折術后聯合高壓氧治療對60歲以上糖尿病患者切口愈合的影響

趙子星，李宏宇，郁少林，劉搏宇，席立成

（廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧 530021）

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.030

跟骨骨折術后聯合高壓氧治療對60歲以上糖尿病患者切口愈合的影響

趙子星，李宏宇△，郁少林，劉搏宇，席立成

（廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧 530021）

目的探討跟骨骨折術后聯合高壓氧治療對60歲以上糖尿病患者切口愈合質量的影響。方法收集該院2010年2月至2016年2月手術治療的老年性跟骨骨折伴2型糖尿病患者，共65例，72足，分為常規組（31例，34足）和高壓氧組（34例，38足），觀察兩組術后切口愈合情況。結果兩組基線情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；在表皮水泡發生率、切口干燥時間方面差異亦無統計學意義（P>0.05）。而在切口血運情況（明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低）、切口愈合時間及切口療效評定方面比較差異有統計學意義（P<0.05），高壓氧組效果優于常規組。結論跟骨骨折術后聯合高壓氧治療可提高切口愈合質量、減少切口相關并發癥。

高壓氧；跟骨；骨折；糖尿病

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%[1]。一般認為Sander分類中Ⅱ型以上的關節內移位骨折就具有手術指征，但內固定手術存在明顯的術后并發癥，手術切口延遲愈合、感染、皮瓣壞死的發生率高[2]。這種術后切口并發癥在伴有糖尿病的老年患者中更加明顯。糖尿病作為一種獨立的危險因素，嚴重影響著跟骨骨折術后切口的愈合和預后，而這可能與微血管異常有關。本院近年來對跟骨骨折合并糖尿病患者采用高壓氧序貫治療，在預防術后切口并發癥方面取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年2月至2016年2月本院收治手術治療的65例（72足）跟骨骨折并2型糖尿病的患者。入選標準：（1）單/雙側閉合性關節內骨折，Sanders分型為Ⅱ型及以上，且無神經損傷及其他部位骨折等并發癥；（2）本院首診病例，院前未經任何特殊處理；（3）確診為2型糖尿病且接受系統治療、病程在1年以上的老年患者（60歲以上）；（4）受傷后7～14 d內腫脹消退接受手術治療的患者。排除標準：（1）年齡小于60歲；（2）陳舊性、開放性跟骨骨折；（3）合并嚴重心、肝、腎、血液系統疾病及貧血患者，一般情況不能耐受手術；（4）合并嚴重心律失?；蛐厍环e氣、嚴重慢性阻塞性肺病等不能耐受高壓氧治療的患者。所有納入病例中，男53例（58足），女12例（14足），年齡60～86歲；Sanders分型Ⅱ型30足，Ⅲ型29足，Ⅳ型13足；墜落傷42例，車禍23例。分為常規組（31例，34足）和高壓氧組（34例，38足）。兩組基線情況對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有對象均簽署知情同意書，研究經本院倫理委員會審核并通過。

1.2方法

1.2.1手術方法 抬高患肢，創傷3 d內冷敷治療，20%甘露醇消腫，胰島素皮下注射控制血糖，待皺褶試驗陽性且空腹血糖控制在5.60～11.20 mmol/L后行鋼板內固定手術治療。采用腰麻，健側臥位，氣壓止血帶止血，采用外側L形切口，緊貼跟骨外側壁作全層剝離，將包含腓腸神經、小隱靜脈、腓骨長短肌腱、跟腓韌帶在內的全厚皮瓣一并掀起，于外踝、距骨頸、骰骨上分別鉆入2.0 mm克氏針，以無張力方式牽開皮瓣，顯露距下關節。直視下恢復跟骨外形和復位后關節面，用克氏針臨時固定，X線透視驗證復位情況。最后將外側壁復位，選取合適鋼板，塑形后貼附于外側壁進行固定。術后放置引流，減張縫合關閉切口。

表1 兩組基線情況比較

1.2.2治療方法 常規給予抗菌藥物24～48 h預防感染、消腫止痛、擴張血管、局部換藥、紅外線照射、足趾伸屈鍛煉、控制血糖對癥治療。高壓氧組在常規治療基礎上給予高壓氧序貫治療（升壓時間15 min，穩壓70 min，穩壓時吸氧每30分鐘1次，反復3次，兩次吸氧間隔休息5 min；之后降壓出艙，吸入醫用純氧60 min，治療壓力為0.2 mPa），術后每天1次，連續10 d。

1.2.3觀察指標 （1）術后切口血運情況：觀察兩組治療后是否存在明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低、表皮水泡等情況；（2）切口干燥時間及切口愈合時間：切口干燥時間指切口干燥無滲出，輔料干凈；切口愈合時間指切口達到甲級愈合標準；（3）切口療效評定：治愈為切口局部血運正常，無腫脹、無皮緣壞死；有效為切口局部血運一定程度改善，腫脹不明顯、無皮緣壞死；無效指切口局部血運改善不明顯，腫脹明顯、部分皮緣壞死，切口愈合不佳或延期愈合。

2 結 果

2.1切口血運情況 兩組患者在明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低方面比較差異有統計學意義（P<0.05）；在表皮水泡發生率方面差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組切口血運情況比較（足）

2.2切口干燥及愈合時間 常規組1例發生皮瓣壞死。兩組在切口干燥時間方面比較差異無統計學意義（P>0.05）；在切口愈合時間方面比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組切口干燥及愈合時間比較

2.3切口療效評定 切口療效評定方面的比較,高壓氧組優于常規組，差異有統計學意義（Z=-2.201，P=0.028），見表4。

表4 兩組切口切口療效評定（足）

3 討 論

影響跟骨骨折術后切口愈合的原因是多方面的，大致可以歸納為局部及全身因素。局部因素主要有以下幾方面：（1）足跟部局部解剖條件。手術切口部位皮膚軟組織較薄且移動性差，皮膚修復能力差，加之跟骨松質骨滲血較多，易造成血腫壓迫。（2）手術時機的選擇。對于跟骨骨折應行急診手術，還是7～10 d后腫脹消退再行手術，目前尚有爭議[3]。有研究表明，不論是48 h內還是7～10 d后行內固定手術均能降低切口并發癥的發生率[4-5]。（3）手術操作技巧。外側“L”形手術入路切口應遵循“寧低勿高”原則，這樣可以防止足跟外側動脈的損傷。手術操作過程中應注意手法輕柔，禁止過度牽拉，保護皮膚及軟組織。術中盡量不使用電切、電凝止血。（4）減張縫合及引流。最大限度減輕組織張力和切口引流對切口愈合也尤為重要。封閉式負壓引流可減少血腫，從而減少長期滲血造成的傷口延遲愈合或感染的可能[6]。而影響切口愈合的全身因素主要有吸煙、糖尿病等[7-8]。研究發現，合并糖尿病基礎疾病的患者，手術切口延遲愈合、感染，甚至皮瓣壞死的發生率要遠高于非糖尿病患者[9]。

本研究發現，在表皮水泡發生率（P=0.887）及切口干燥時間（P=0.714）方面，常規組與高壓氧組比較并無差異。這可能與術中減壓縫合及放置引流管有關。減壓縫合可以降低皮膚張力，引流通暢則可以避免皮膚下血腫壓迫皮膚。一旦這種張力及壓迫形成，可造成血循環障礙，靜脈回流受阻，血管通透性增加而產生表皮水泡，進而延遲切口干燥時間，不利于術后切口的愈合，甚至發生感染、壞死。本研究還發現，在明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低、切口愈合時間及切口療效評定方面，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），其中高壓氧組優于常規組。糖尿病容易造成微血管病變，其機制是毛細血管基底膜增厚，循環障礙，血供減少，造成局部組織缺血缺氧。這可能是造成常規組手術切口明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低，不利于切口愈合，影響手術切口的主要原因之一。當然，不同骨折類型與手術時間也影響著術后切口愈合質量，但本研究中兩組在骨折類型（P=0.927）與手術時間（P=0.438）上并無差異，因此，認為對兩組患者切口質量的影響是同等的。本研究兩組空腹血糖均控制在7.00～8.00 mmol/L，這與相關學者研究的小于8.00 mmol/L即可明顯降低切口并發癥的大致符合[10]。高壓氧序貫治療可以通過提高血氧分壓，改善手術部位軟組織血氧供應，減輕腫脹，促進受損組織修復，有效改善糖尿病患者周圍血管病變造成的局部軟組織不良反應。在促進切口愈合、降低切口并發癥方面，其機制可能為[11]：能夠增加機體組織的氧分壓、增強氧合作用；通過激發機體免疫系統活力，增強抗菌藥物的作用效應，促進微血管形成，成纖維細胞的活性以及膠原合成而促進傷口愈合。

因此，對于降低老年性跟骨骨折合并糖尿病患者手術切口并發癥的發生，筆者認為因遵循以下三點：（1）圍術期血糖控制是前提，一般認為圍術期空腹血糖控制在小于8.00 mmol/L即為合理；（2）合理的手術方案及手術操作技巧是根本；（3）術后序貫高壓氧治療是保證，術后序貫高壓氧治療可有效改善局部血氧供應，減輕水腫，促進軟組織修復，可有效促進老年性糖尿病患者術口的愈合。但本研究仍存在一定的局限性，比如某些患者對高壓氧治療具有一定的不適反應，這需要臨床醫務工作者做認真的篩查；其次研究樣本量較少，仍需要大樣本的隨機、前瞻臨床試驗來驗證術后序貫高壓氧治療的有效性。

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趙子星（1990-），在讀碩士,主要從事關節外科、創傷骨科研究。△

E-mail:lihongyu36@sohu.com。

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1671-8348（2017）30-4265-03

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2017-04-18）