限制性輸液措施在小兒感染中毒性休克麻醉中的作用分析

張錫鳳，王建設

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科，南京 210008）

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.028

限制性輸液措施在小兒感染中毒性休克麻醉中的作用分析

張錫鳳，王建設

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科，南京 210008）

目的比較限制性輸液與充分液體復蘇在小兒感染中毒性休克麻醉中的效果，探究補充液體的最佳方案。方法選取該院2013年1月至2016年1月收治的感染中毒性休克患兒40例，均急診行手術治療，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組和B組各20例，A組給予限制性輸液，B組給予常規(guī)充分液體復蘇。回顧性分析患兒的臨床資料，比較兩組手術相關指標、檢驗指標、術后機械通氣時間、術后重癥監(jiān)護室時間及轉歸情況。結果所有患兒順利完成手術，A組術中平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、總輸液量及出血量均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組術中動脈血氧分壓高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后2 d時A組靜脈血白細胞計數(shù)、高敏C-反應蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組術后機械通氣時間和入住重癥監(jiān)護室時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組術后多器官功能障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率分別為5.0%（1/20）和10.0%（2/20），B組為25.0%（5/20）和35.0%（7/20），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論對于感染中毒性休克需手術治療的患兒，術中限制性輸液利于改善血流灌注，降低出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率，效果優(yōu)于充分液體復蘇。

感染性休克；手術；限制性輸液；充分液體復蘇

感染性休克是由致病微生物及其毒素引起的膿毒病綜合征伴休克，故又稱為膿毒性休克。小兒感染性休克常見于急性闌尾炎、腸套疊等外科病癥，原發(fā)灶明確，及時手術聯(lián)合有效液體復蘇是治療的關鍵[1]。以往臨床上受“第三間隙理論”的影響，一直將充分液體復蘇作為感染性休克補液的“金標準”[2]。而近年來研究發(fā)現(xiàn)，在休克患兒體液重分布的情況下，快速無節(jié)制地大量補液將導致輸入量大于排出量，組織器官水腫缺氧，增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此限制性輸液這一理念逐漸受到重視[3]。但目前仍有部分學者認為限制性輸液無法維持嚴重感染性休克患兒的有效循環(huán)血容量[4]。本研究旨在分析限制性輸液與充分液體復蘇于小兒感染中毒性休克麻醉中的效果及安全性,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)南京市醫(yī)學倫理委員會同意，選取本院2013年1月至2016年1月收治的感染中毒性休克患兒40例，其中男23例，女17例，年齡2～8歲，平均（5.1±1.4）歲。納入標準：（1）年齡小于或等于8歲，男女不限；（2）符合感染性休克診斷標準者[5]；（3）具備急診手術適應證；（4）膿毒性休克評分小于5分；（5）臨床資料完整，患兒家屬對手術知情并簽署同意書；（6）術中液體選擇林格氏液和羥乙基淀粉；（7）手術均由經(jīng)驗豐富的副主任及以上醫(yī)師完成。排除標準：（1）手術前或手術期間死亡者；（2）中途退出治療者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并神經(jīng)精神類疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患兒分為限制性輸液組（A組）和充分液體復蘇組（B組）各20例，兩組在性別比、年齡、原發(fā)疾病、休克指數(shù)及手術時間方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

表2 兩組手術相關指標比較

1.2方法 患兒入院后完善血常規(guī)、凝血、X射線、CT等必要檢查，給予胃腸減壓、抑酸等對癥處理，行急診手術。入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、動脈血氧分壓（PaO2）等指標，深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。迅速開放靜脈通道進行液體復蘇，晶體液選用林格液，膠體液選用羥乙基淀粉，先輸注晶體液后輸注膠體液，晶體液與膠體液比例為2∶1。A組實施限制性輸液，具體要求：第1小時內(nèi)輸入液體15～20 mL/kg，1 h后輸入液體30～50 mL/kg，直到皮膚花紋消失，肢端溫度上升至36 ℃,維持尿量1.0～1.5 mL·kg-1·h-1,平均動脈壓（MAP）70 mm Hg以上。B組實施充分液體復蘇，具體要求：20 min內(nèi)迅速補液20 mL/kg，維持尿量1.5～2.0 mL·kg-1·h-1,MAP 55～70 mm Hg，根據(jù)患兒皮膚、肢端溫度改變情況重復上述操作，直至皮膚花紋消失、肢端溫度上升至36 ℃。所有患兒根據(jù)CVP、血壓等指標適當調(diào)節(jié)液體的滴速和用量，若改善不明顯可使用血管活性藥物。補液同時給予適量碳酸氫鈉糾正酸中毒，密切監(jiān)測血糖情況，出現(xiàn)波動時可適當給予葡萄糖酸鈣和胰島素。

1.3觀察指標 （1）手術相關指標：MAP、CVP、PaO2、尿量、總輸液量及出血量；（2）術后機械通氣時間和入住重癥監(jiān)護室（ICU）時間；（3）于術前和術后2 d檢測患兒靜脈血白細胞計數(shù)（WBC）、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）和降鈣素原（PCT），hs-CRP、IL-6和PCT采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測；（4）術后MODS、ARDS發(fā)生率及病死率。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 所有患兒順利完成手術，A組術中CVP、MAP、尿量、總輸液量及出血量均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組術中PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表2。

2.2兩組術后機械通氣時間和入住ICU時間比較 A組術后機械通氣時間和入住ICU時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組術后機械通氣時間和入住ICU時間比較

2.3兩組患兒手術前后各項檢驗指標水平比較 術前兩組患兒WBC、hs-CRP、IL-6和PCT差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后2 d兩組患兒上述指標均有所下降，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組改善更加明顯，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表4。

2.4兩組轉歸情況比較 術后A組2例發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；2例發(fā)生ARDS，其中1例控制不佳進展為MODS。B組3例發(fā)生DIC；7例發(fā)生ARDS，其中5例控制不佳進展為MODS。兩組均未發(fā)生死亡病例，A組ARDS和MODS發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組DIC發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表4 兩組患兒手術前后各項檢驗指標水平比較

a：P<0.05，與術前比較

表5 兩組轉歸情況比較[n（%）]

3 討 論

感染性休克是在致病微生物及其毒素的作用下形成以全身感染為主要特征的復雜臨床綜合征,是ICU的常見病癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界每年約有800萬的感染中毒性休克患兒，病死率高達25%～65%[6]。與成年人不同，大部分感染性休克患兒的血流動力學特征為“高排低阻型”，高心輸出量及低外周血管阻力加速體液滲透到組織間隙，造成細胞缺氧、代謝紊亂，腦、肺、腎等重要器官出現(xiàn)功能障礙。同時重癥患兒進食減少、大量吐瀉，存在絕對和相對性循環(huán)血容量不足，因此早期積極液體復蘇是治療的基礎。以往的觀點認為，快速充分的液體復蘇是維持有效循環(huán)血量的主要手段，但兒童心肺尚未發(fā)育完善，且麻醉過程中呼吸受到抑制，快速大量補液加重心臟負荷，不利于疾病的轉歸[7]。此外，休克患兒體液出現(xiàn)重分布，在疾病的轉歸過程中，組織間隙中的體液逐漸回到正常循環(huán)中，使輸入量遠大于排出量，進一步加重了腎臟和心臟的負擔。So-Osman等[8]提出“限制性輸液”理論，認為應在保證血壓水平的前提下，根據(jù)患兒具體情況控制補液的總量和速度，既保證重要臟器的灌注，又能充分激活機體的代償功能。但部分學者認為限制性輸液無法維持嚴重感染性休克患兒的有效循環(huán)血容量，增加了DIC的發(fā)生率[9]。Song等[10]的研究總結了大量感染性休克手術患兒的資料，認為合理的液體復蘇應做到休克早期充分液體復蘇，前6 h內(nèi)控制CVP在10～12 mmHg，機械通氣時控制在13～15 mm Hg，尿量大于或等于1.0 mL·kg-1·h-1，MAP≥65 mm Hg，在保證上述指標的前提下可將補液量及補液速度適當下調(diào)；6 h后，休克逐漸糾正，此時應嚴格限制性輸液，若出現(xiàn)血壓下降等情況使用血管活性藥物進行糾正。

從本次研究的結果來看，A組術中CVP、MAP、尿量、總輸液量及出血量均低于B組（P<0.05），PaO2高于B組（P<0.05），說明在有效維持血流動力學穩(wěn)定的前提下，限制性輸液更利于患兒肺臟的換氣和通氣功能。麻醉過程中患兒呼吸受到抑制，心肺功能較差，快速糾正機體缺氧狀態(tài)十分重要。此外，限制性輸液可減少術中出血量，可能與其組織水腫程度輕，繼而降低手術難度有關。A組術后機械通氣時間和入住ICU時間均短于B組（P<0.05），也證明限制性輸液對患兒肺臟的保護作用優(yōu)于充分液體復蘇，同時減少患兒家庭的經(jīng)濟負擔。術后2 d時A組靜脈血WBC、hs-CRP、IL-6和PCT均低于B組（P<0.05）。本研究僅從液體的輸注速度方面進行比較，而對于液體的選擇未深入探究，因為目前尚無，提示限制性輸液患兒體內(nèi)炎性反應得到改善的程度更好，推測原因可能為限制性輸液對機體代償功能影響相對較小，從而減輕了短期內(nèi)大量輸液引起的應激反應。A組ARDS和MODS發(fā)生率均低于B組（P<0.05），筆者認為主要原因為以下兩點：（1）限制性輸液通過改善肺功能進而快速糾正機體缺血、缺氧、酸中毒的狀態(tài)，對多器官產(chǎn)生保護作用；（2）出血量增加，加重機體應激反應，加之腸缺血-再灌注損傷，導致腸黏膜屏障破壞，腸道菌群易位，全身內(nèi)皮細胞活化，細胞因子及炎癥介質(zhì)大量釋放，形成全身炎性反應綜合征，從而促進MODS的發(fā)生發(fā)展。盡管限制性輸液具有上述優(yōu)點，但仍需保證對重要臟器的灌注。對于出血量較大、體液丟失較多的患兒，應適當增加輸液速度與用量，必要時輔助血管活性藥物。循證醫(yī)學證據(jù)證明，晶體液與膠體液的使用順序及用量在感染性休克的存活率方面存在差異，只要液體量達到相同的充盈壓，均可恢復同水平的組織灌注，達到改善預后的效果。

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張錫鳳（1984- ），主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床小兒麻醉研究。

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1671-8348（2017）30-4260-04

2017-01-26

2017-04-14）