不同體位對腹腔鏡膽囊切除術患者術后惡心嘔吐的影響

陶飛雪，夏書江，宋遠月，譚 香

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院：1.肝膽外科；2.麻醉科，安徽巢湖 238000）

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.027

不同體位對腹腔鏡膽囊切除術患者術后惡心嘔吐的影響

陶飛雪1，夏書江2△，宋遠月1，譚 香1

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院：1.肝膽外科；2.麻醉科，安徽巢湖 238000）

目的探討不同體位對腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者術后惡心嘔吐（PONV）的影響。方法選擇2016年6-9月行LC的患者60例，分為觀察組和對照組，所有患者皆在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術，回病房后即刻對患者進行評估，Steward評分均達6分。觀察組患者返回病房后立即給予半臥位，對照組患者返回病房后給予帶枕平臥位。觀察并記錄：兩組患者的年齡、性別、體質量、手術時間、術中鎮痛藥物的使用情況，兩組患者PONV的發生情況。結果兩組患者的年齡、性別、體質量、手術時間、術中鎮痛藥及用量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者回病房后PONV的發生情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論LC術后早期采取半臥位的體位干預護理可降低PONV發生率。

膽囊切除術,腹腔鏡 ；不同體位；術后；惡心；嘔吐

腹腔鏡膽囊切除術（LC），因其創傷小，患者術后恢復快，而深受患者的歡迎。但其術后惡心嘔吐（PONV）的發生率較普通開腹手術高很多。PONV是外科手術常見并發癥，有報道為20%～30%[1]。而LC因全身麻醉的作用及CO2氣腹的影響，PONV的發生率較高，國內報道為30%～70%[2-4]。目前預防和治療PONV的方法很多，主要是術前心理護理，術中和術后靜脈使用止吐藥物等。本文主要觀察術后不同體位對PONV的影響，現將結果報道如下。

表1 兩組患者一般資料的比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6-9月行LC的患者60例，男20例，女40例，年齡27～76歲，體質量46～76 kg。診斷為單純性膽囊結石27例，膽囊結石伴慢性膽囊炎26例，膽囊結石伴急性膽囊炎7例，無系統性疾病，在全身麻醉（后稱全麻）下行腹腔鏡膽囊切除術，分為觀察組和對照組，每組30例。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者皆在全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術，手術順利，無中轉開腹。術中常規使用昂丹司瓊（5-HT3受體拮抗劑）8 mg靜脈注射預防術后出現PONV，術后在麻醉蘇醒室蘇醒完全，回病房后即刻對患者進行評估，Steward評分皆達6分。觀察組患者返回病房后立即取半臥位（上半身抬高與床的水平位成30°～50°角），對照組患者返回病房后帶枕平臥，兩組患者皆常規吸氧，心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）監測。術后出現PONV時，給予甲氧氯普胺10 mg靜脈注射，30 min后癥狀仍不能緩解者，改為半臥位。12 h后下床活動，次日進食流汁。

1.2.2Steward蘇醒評分表 （1）清醒程度：完全清醒2分，對刺激有反應1分，對刺激無反應0分；（2）呼吸通暢程度：可按醫師吩咐咳嗽2分，可自主維持呼吸道通暢1分，呼吸道需予以支持0分；（3）肢體活動程度：肢體能做有意識的活動2分，肢體無意識的活動1分，肢體無活動0分。

1.2.3PONV的評定標準 Ⅰ級：無惡心，無嘔吐；Ⅱ級：有輕微的惡心及腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級：PONV癥狀明顯，有明顯的腹部不適，無胃內容物吐出；Ⅳ級：嚴重PONV，吐出胃內容物。Ⅱ～Ⅲ級判定為惡心，Ⅳ級為PONV。

1.2.4觀察指標 （1）兩組患者的年齡、性別、體質量、手術時間、術中鎮痛藥物的使用情況；（2）兩組患者PONV的發生情況:是否發生PONV、PONV的分級，惡心或PONV發生的次數。

2 結 果

2.1一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體質量、手術時間、術中鎮痛藥及用量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者回病房后PONV的發生情況 無PONV：觀察組有28例，對照組有12例；惡心：觀察組有2例，對照組有13例;PONV:觀察組0例，對照組有5例。惡心次數：觀察組發生2次，對照組發生20次； PONV次數：觀察組0次，對照組9次，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3治療情況 觀察組有2例患者出現惡心，經靜脈注射甲氧氯普胺后癥狀消失，對照組有5例出現惡心或PONV的患者，經靜脈注射甲氧氯普胺后癥狀緩解或消失，給藥后癥狀不能緩解的患者經改半臥后癥狀緩解或消失。

3 討 論

LC患者PONV發生的相關因素很多，有術前因素：患者術前心理緊張，可使胃排空延遲，從而增加PONV的發生率；年齡因素：患者年齡越小，PONV的發生率越高，年齡越大，發生率越低；性別因素：女性PONV的發生率較男性高；個體因素：肥胖患者及有暈車史等患者PONV的發生率皆較高[5]。術中因素：手術時間越長，CO2氣腹壓力越大，術后PONV的發生率越高[3]；術中手術時牽拉膽囊、腸管、胃壁、胃腸系膜等，皆能興奮迷走神經，增加PONV的發生率[6]；術中麻醉性鎮痛藥物、全身麻醉藥物及其拮抗藥物以及抗膽堿藥物的使用；麻醉誘導供氧時，操作不規范，將部分氣體供入胃里，使胃內壓力增加，均增加PONV的發生率。術后因素：術后患者疼痛、血壓過高、進食過早、進水過多等皆增加PONV的發生率[7]。LC患者發生PONV主要原因是術中使用人工CO2氣腹，由于氣腹時腹內壓增高，對胃、腸等臟器及腹腔神經叢產生壓力，以及CO2對腹膜的牽拉和刺激，興奮迷走神經；術中CO2氣腹及術后體內殘留的CO2被吸收進入血液循環的作用，使患者的腦血管擴張，腦血流量增加，顱內壓增高，也是術后PONV發生的原因之一。CO2對膈肌的刺激，也能誘發PONV。另外，由于術中術后腹腔內CO2對胃腸的直接壓力作用，導致胃內容物容易反流，可能也是術后PONV發生的原因之一。

PONV不僅增加患者術后的切口疼痛，同時使患者的血壓增高，心率加快，心肌氧耗量增加，對于一些老年患者和有心血管疾病的患者，甚至可能導致其心肌缺血、心肌梗死等嚴重并發癥；PONV還會增加誤吸和吸入性肺炎及呼吸道梗阻的風險。PONV時，劇烈的腹肌和膈肌運動，可能導致膽囊切除區域出血、鈦夾脫落等并發癥[8]，給患者帶來很多痛苦和不適。因此預防和治療PONV對患者術后快速康復非常重要。

針對LC患者PONV所采取的預防和治療措施很多，目前主要是術前的心理護理，宣教工作，預防使用止吐藥及出現PONV后給予止吐藥治療，這些方法雖有一定的作用，但治療效果存在不確定性。有報道,腹腔鏡膽囊切除術按臨床路徑制訂的方案進行護理,也能明顯降低術后PONV的發生[9]。本文研究顯示，對照組患者術后PONV的發生率高達60%，PONV的發生等級明顯比觀察組高，發生次數比觀察組多；而觀察組PONV的發生率不到7%，只有2例PONV Ⅱ級，無患者發生嘔吐，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。因此，術后早期進行體位干預，在評估患者Steward評分達6分時，即采用半臥位，能明顯降低PONV的發生率和PONV的發生等級。全身麻醉下的腹部手術，早期采取半臥位還能明顯改善呼吸功能，使呼吸更加平穩[10]。半臥位狀態下，由于重力的作用，膈肌及腹腔內臟器位置下降，減輕腹腔內臟器對心臟和肺的壓力，胸腔容量擴大，有利于肺的擴張和氣道通暢；同時心排血量增加，CO2的排出增加，也提高了身體內的氧含量，從而降低PONV的發生率。另外，由于麻醉藥物的殘余作用，使患者的通氣功能減弱，潮氣量降低，CO2的排出減慢，尤其是肥胖患者更為明顯，導致CO2潴留，增加了PONV的發生率。因此，對于腹腔鏡手術的全身麻醉患者，術后早期采取半臥位比平臥位更有利于CO2的排出，降低PONV的發生率。半臥位可能降低了胃的賁門和食管的壓力，同時降低了腹部肌肉及皮膚等組織的張力，減輕了術后疼痛，從而也能降低PONV的發生率。

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陶飛雪（1972-），副主任護師，本科，主要從事肝膽外科臨床護理工作。△

，E-mail:xsj2366909@163.com。

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