不同麻醉方式取出上消化道異物的臨床研究

沈小春，楊瑩瑩，李春霞，蘭 麗，李 平，敖 興，肖前松，司 穎，蘭春慧

（第三軍醫大學大坪醫院消化內科，重慶 400042）

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.026

不同麻醉方式取出上消化道異物的臨床研究

沈小春，楊瑩瑩，李春霞，蘭 麗，李 平，敖 興，肖前松，司 穎，蘭春慧△

（第三軍醫大學大坪醫院消化內科，重慶 400042）

目的探討表面麻醉、靜脈麻醉及經氣管導管全身麻醉對上消化道異物取出的臨床價值。方法回顧性分析該院內鏡中心2009年1月至2014年12月吞入異物的268例患者在表面麻醉、靜脈麻醉及經氣管導管全身麻醉下經胃鏡取出異物的臨床資料。其中表面麻醉組106例，靜脈麻醉127例，經氣管導管全身麻醉組35例。比較3組手術成功率、血壓、脈搏、血氧飽和度、視野清晰度、治療完成時間及不良反應的差異。結果表面麻醉、靜脈麻醉與經氣管導管全身麻醉手術成功率差異無統計學意義（P>0.05）；表面麻醉組檢查前與檢查中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）不同程度增加，手術操作前與手術操作中比較差異有統計學意義（P<0.05）；靜脈麻醉組手術操作中SBP、DBP、HR不同程度的下降，與手術操作前比較差異有統計學意義（P<0.05），經氣管導管全身麻醉組血壓、HR、血氧飽和度無明顯改變。靜脈麻醉與經氣管導管全身麻醉組的視野清晰度高于表面麻醉組（P<0.05）；靜脈麻醉與經氣管導管全身麻醉組的治療完成時間、嘔吐、嗆咳反應、黏膜損傷率均低于表面麻醉組（P<0.05）。結論靜脈麻醉患者痛苦少,手術時間短,具有安全、快捷、舒適的優勢。

麻醉；胃鏡；異物；治療；回顧性分析

上消化道異物是臨床上常見的急癥，隨著內鏡技術的普及和發展，內鏡下取出異物的創傷與不良反應小，異物取出成功率高，經內鏡取出異物已成為治療上消化道異物的首選方法。現將本院內鏡中心2009年1月至2014年12月上消化道異物病例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院內鏡中心2009年1月至2014年12月，共診治吞服異物的患者268例，其中男105例，女163例。年齡10～82歲，平均（40±13）歲，其中小于18歲7例，占2.61%；18～60歲的中青年183例，占68.28%；>60歲的老年人78例，占29.10%；食管異物232例,胃異物36例；異物類別：動物類異物（魚刺、雞骨、豬骨、鴨骨等）共196例（73.13%）,以魚骨、雞骨等多見；金屬類異物（硬幣、鐵釘、銅片、圖釘、刀片、打火機等）共46例（17.16%）；化學合成類異物（玻璃珠、塑料片、塑料瓶蓋、義齒等）共15例（5.59%）；植物類異物（棗核、荔枝核、桂圓核等）共11例（4.10%）。病程2 h至1周不等。所有患者按麻醉方式不同分為表面麻醉組、靜脈麻醉組、經氣管導管全身麻醉組。所有患者均因吞食異物后吞咽疼痛、吞咽困難而在本科急診，均簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審核并通過。

表1 3組患者手術前后各指標比較

a：P<0.05，與同組手術操作中比較

1.2儀器設備 Olympus CV-260SL主機、Olympus GIF-Q260胃鏡，活檢鉗、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、三爪鉗、網藍、圈套器及透明帽等。

1.3方法 （1）術前準備:詳細詢問吞服異物的時間、性質、形態及數量,通過上消化道鋇餐檢查或X線片檢查確定異物的大小、形態、位置及與鄰近器官的關系。（2）術前用藥:表面麻醉組采用咽喉局部鹽酸達克羅寧膠漿表面麻醉。靜脈麻醉組用以瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg靜脈推注后再靜脈推注丙泊酚（阿斯利康公司）2.0～2.5 mL/kg，待患者睫毛反射消失行胃鏡檢查及治療，檢查中經鼻導管吸氧，嚴密監測呼吸、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。經氣管導管全身麻醉組常規靜脈注射咪達唑侖0.06 mg/kg，芬太尼0.5 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，誘導麻醉后再行氣管插管麻醉。（3）檢查及治療方式:由熟練內鏡醫師操作。胃鏡前端安置透明帽，緩慢進鏡，發現異物后胃鏡前端盡量靠近異物，觀察異物形狀、大小、長軸方向，評估刺入管壁情況，選擇合適的輔助器械，確保異物在直視下安全取出。（4）手術視野評價標準：手術操作中無或基本無惡心嘔吐、嗆咳、胃及食管收縮、膈肌痙攣等干擾手術操作評價為視野清晰度，反之為視野不清晰度。

1.4觀察項目 記錄患者檢查前、檢查中的血壓、脈搏、SpO2；檢查治療中視野清晰度；手術時間、療效及不良反應。

2 結 果

2.1手術成功率 內鏡下成功取出260例，成功率97.01%，8例未能取出的異物均為雞骨，深嵌食管壁內，轉外科治療。表面麻醉組106例，手術成功102例（96.23%）；靜脈麻醉127例，手術成功124例（97.64%）；經氣管導管全身麻醉組35例，手術成功34例（97.14%），3組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2手術視野清晰度及手術時間 表面麻醉組視野清晰度（95.28%，101/106），靜脈麻醉組視野清晰度（97.64%，124/127），經氣管導管全身麻醉組視野清晰度（97.14%，34/35），3組比較差異有統計學意義（P<0.05）。表面麻醉組手術時間為（12.83±4.27）min,靜脈麻醉組手術時間為（8.76±5.32）min,經氣管導管全身麻醉組手術時間為（8.77±5.23）min，3組比較差異有統計學意義（P<0.05），靜脈麻醉組與全身麻醉組無統計學意義（P>0.05）。

2.3不良反應 表面麻醉組106例,術中惡心嘔吐100例（94.34%）,嗆咳34例（32.08%）,膈肌痙攣12 例（11.32%）；術后患者感覺不適100例（94.34%）。靜脈麻醉組127例,術中無1例惡心嘔吐,嗆咳8例（6.30%）,膈肌痙攣3例（2.36%）。靜脈麻醉組在術中不良反應的發生率明顯低于表面麻醉組（P<0.05），而經氣管導管全身麻醉組無以上不良反應發生。

2.43組血壓、HR、SpO2比較 表面麻醉組手術操作前與手術操作中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR不同程度增加，手術操作前及手術操作中比較差異有統計學意義（P<0.05），靜脈麻醉組檢查中SBP、DBP、HR不同程度的下降，與檢查前比較差異有統計學意義（P<0.05）；經氣管導管全身麻醉組血壓、HR、SpO2無明顯改變，見表1。

3 討 論

上消化道異物是臨床上常見的急癥，食管異物不僅會引起不同程度的吞咽疼痛、異物感，還會因異物存留引起食管壁糜爛壞死，形成食管周圍膿腫或縱隔膿腫，甚至因異物刺破食管壁及鄰近臟器，主動脈破裂大出血導致等嚴重并發癥。有研究表明，食管異物嵌頓時間長、骨型和大型異物會增加并發癥的風險，因此明確有異物，需急診處理[1]。隨著內鏡技術的普及和發展，內鏡下治療上消化道異物具有費用低、操作簡便、并發癥少、成功率高等優點，目前已成為治療上消化道異物首選的治療措施[2-3]。為減少手術風險需要良好的麻醉方式，目前上消化道異物取出術的麻醉方式主要為表面麻醉、靜脈麻醉與經氣管導管全身麻醉。

內鏡診治過程中表面麻醉的患者具有一定程度的痛苦與不適感，又因患者的惡心嘔吐、軀體的躁動等因素影響操作，延長治療時間，也增加了手術的難度和出現并發癥風險。

而經氣管插管全身麻醉效果好，并且使用肌松劑如安定、氯琥珀膽堿,可使食管上端的環咽肌與咽下肌松弛,有利于內鏡的插入和操作治療,提高了體積大、尖銳、帶鉤刺等異物取出成功率。同時因食管肌肉松弛，減少黏膜的損傷，避免食管穿孔或食管周圍炎等并發癥。此外，對于在表面麻醉、靜脈麻醉下行內鏡異物取出術失敗的病例,只要患者全身狀況允許,仍可在經氣管導管全身麻醉下行手術取出。因經氣管導管全身麻醉能保證呼吸道通暢并方便給氧,增加了術中安全性，對合并高血壓病、冠心病、糖尿病的患者經氣管導管全身麻醉可明顯降低因表面麻醉引起心腦血管意外風險[4]，但其局限性是費用偏高。

靜脈麻醉是使用短效鎮靜麻醉劑對患者實施麻醉，使患者在舒適、無痛苦的狀態下完成檢查治療，丙泊酚是目前靜脈麻醉的最佳選擇藥物[5-6]。丙泊酚是烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，起效快（約30 s），作用時間短（分布半衰期2～4 s，消除半衰期30～60 s），有一定的鎮痛效果，蘇醒完全而迅速。但丙泊酚對呼吸、循環功能有一定的抑制作用，用藥后可出現一過性血壓下降及呼吸變淺慢，一般給氧后可自行改善，必要時可使用阿托品、麻黃堿處理[7]。靜脈麻醉下取異物能有效減低患者緊張、恐懼、躁動等應激反應，避免了患者痛苦的記憶，麻醉后內臟平滑肌松弛、蠕動減弱，使視野更清晰，有利于醫生精細操作及減少治療時間和并發癥的發生，提高了異物取出的成功率[8-10]。

本組資料中表面麻醉組的不良反應如：惡心嘔吐、嗆咳明顯多于靜脈麻醉、經氣管導管全身麻醉組；表面麻醉組的手術視野清晰度較差，與靜脈麻醉、經氣管導管全身麻醉組比較差異有統計學意義（P<0.05）；表面麻醉組手術時間（12.83±4.27）min比靜脈麻醉組手術時間（8.76±5.32）min、經氣管導管全身麻醉組手術時間（8.77±5.23）min明顯延長，是因患者緊張、躁動、惡心、嘔吐，食管肌肉未能松弛導致視野清晰度差等因素，影響手術操作導致時間延長。表面麻醉組檢查前與檢查中SBP、DBP、HR不同程度增加，檢查前及檢查中比較差異有統計學意義（P<0.05），說明患者檢查前與檢查中有一定緊張、恐懼；靜脈麻醉組檢查中SBP、DBP、HR不同程度的下降，與檢查前比較差異有統計學意義（P<0.05），可能與丙泊酚對呼吸、循環系統有一定的抑制作用有關，用藥后可出現一過性血壓下降及呼吸變淺慢，一般給氧后可自行改善，且均未影響手術時間及并發癥。

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沈小春（1971-），副主任醫師,本科,主要從事消化內鏡診治研究。△

，E-mail:tiandaochouqin99@hotmail.com。

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